时间：2022-05-28 04:57:59
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇社区家庭医生团队，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 家庭医生服务团队；社区流动人口；健康服务
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03
Application value of the family doctor service team in health service of community floating population
ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei
Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China
[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P
[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service
我国流动人口日益增加，该类人群的健康保障已成为卫生和人口计生部门面对的难题[1]，特别是包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的健康服务。社区健康服务是我国城市卫生工作的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节，探索适应民众医疗服务需求的医疗保健体系和医疗服务模式成为医疗卫生事业发展的必然，“家庭医生团队”是一种新理念[2-3]，本研究探讨其在社区流动人口健康服务中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2014年2月～2015年1月我镇8个社区接受调查的4000名流动人员作为研究对象，数字随机化法将其分成两组。对照组4个社区，流动人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46岁女性642名）；年龄20～78岁，平均（36.2±7.2）岁；主要慢性病：高血压96例，糖尿病82例；学历：初中以下365名，初中以上1635名。观察组4个社区，流动人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46岁女性648名）；年龄18～80岁，平均（36.8±7.4）岁；主要慢性病：高血压98例，糖尿病84例；学历：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受调查的人员均无认知障碍，组间基本资料如年龄、性别、慢性病和学历等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组均给予常规的疾病对症治疗，其中对照组未进行家庭医生服务团队模式的开展，观察组开展家庭医生服务团队模式，具体模式如下。
1.2.1 成立家庭责任医生工作领导小组 督导组负责家庭医生责任制工作的总体设计、安排和方案执行；专业组负责家庭医生工作室的日常工作，家庭健康档案的发放、登记、回收等资料的整理；后勤组负责建档物质的供应，宣传照相等。
1.2.2 确定服务对象 取得公安机关的配合，了解社区流动人口的年龄、性别比例、文化程度、工作等基本情况，确定对象后安排全科医生和护理人员上门实施医疗服务。
1.2.3 建立家庭医生服务团队 建立以全科医生为主体，社区医疗机构护理人员为辅的团队，结合各种医疗服务，为家庭成员提供基本的卫生服务。完善团队服务的条件包括硬件设备，以方便出诊，优质的团队人员素质和综合能力，以更好地服务于家庭。
1.2.4 完善家庭医生服务团队制度和职责 在中心主任的领导下，认真完成责任区保健、健康教育、健康档案建立等基本工作；制订团队年度工作目标、计划，如居民健康档案的完善，居民基本医疗服务的管理等，每季度对团队工作进行考核，存在问题及时改正，协调工作程序。健康管理流程：家庭医生服务团队通过健康监测建立居民健康档案，并对其健康风险进行评估预测，对于慢性病患者给予治疗个保健指导，同时记录跟踪随访，对亚健康人群如肥胖、血脂异常、营养不良等，给予合理膳食、运动等方面的指导，对健康人群给予合理生活指导。
1.2.5 加强宣传 通过健康教育、义诊等活动形式使居民了解家庭医生服务团队，让其认识到家庭医生服务团队的意义，促进家庭医生服务的展开。
1.3 评价指标
比较两组流动人员的健康意识、慢性病控制、传染病防治、孕前筛查率和年人均医药费，自行设计问卷调查两组的满意度。其中健康意识主要是调查研究对象的健康知识知晓率，包括慢性病的控制、传染病的预防、合理工作生活等多个方面，问卷共100分，80分以上为知晓。慢性病控制是指高血压和糖尿病患者的控制效果，是否能够维持在正常范围内。传染病主要包括性病、HIV/AIDS发生率。孕前筛查率指可育妇女孕前接受检查的比例。满意度是由调查对象对社区医疗机构的医疗服务进行的评分，满意、较满意、一般和不满，满意度（%）=（满意+较满意）/调查人数×100%。
1.4 统计学分析
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2 结果
观察组健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率和年人均医药费为91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明显好于对照组[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P
表2 两组流动人员对社区医疗健康服务满意度的比较（例）
3 讨论
“家庭医生团队”将社区健康服务的理念提高到一个新的高度――“跳出医疗看社卫，透过社卫重民生，通过民生创和谐，创建和谐保稳定，保住稳定促发展”，使社区健康服务不仅仅是一种单纯的医疗卫生行为，而是将社区健康服务与民生、和谐、稳定、发展紧紧联系在一起，此内容将具有深远的社会和经济意义[4-8]。患者对“以疾病为中心的”专科医疗服务和高昂的医疗费用极度不满意，百姓“看病难、看病贵”的问题日益突出。为流动人口提供全方位的社区健康服务，营造完善的社区预防为主、健康保障服务体系，具有重大而迫切的现实意义[9-12]。通过比较发现观察组4个社区的流动人员健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率均明显好于对照组，家庭医生服务团队模式应改变“健康就是无病、无病即健康”的狭窄、静止思维，其旨在将疾病控制在发病前期，提前进行干预，防病于未发。构建合理的卫生服务体系，利用“家庭医生服务团队”的特有服务功能，根据流动人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、计划生育/生殖健康服务与孕前筛查为切入点，为流动人口提供必要的、及时的、适宜的、优质的健康服务，提高社区基本医疗健康保障服务均等化水平。观察组年人均医药费明显低于对照组，提示该模式社会经济效益突出。从保障公民健康权益上看，流动人口与本地人口相比，其享有的公共服务差距在显著加大，如何使流动人口公平享有本地化公共服务是政府的一项重要民生工程[13-15]。从促进地区经济发展上看，流动人口对本地经济发展影响巨大，“民工荒”不利于本地经济的可持续发展。如何使流动人口的数量和质量保持在合理水平直接影响本地经济发展[16]。从促进社会和谐与稳定上看，流动人口公共管理一直是各级政府工作的重点和难点。我国正处于社会经济变革时期，各种社会矛盾和社会问题频发，“家庭医生服务团队”在社区公共管理和服务中发挥重要作用[17-18]。笔者认为家庭医生服务团队不只要面对本地居民，更应当向流动人员推广，保证其享受到与本地居民“同城同质”的均等化的基本公共健康服务，才能更好地促进社会和谐。
综上所述，家庭医生服务团队是一种新的服务理念，该模式对社区流动人员的健康保护意识有着显著的促进作用，对构建和谐社会有着深远的意义。
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把健康托付给家庭医生
自愿签约，自由选择，随时咨询，预约转诊
刘锡福老人是北京市海运仓社区卫生服务站所服务的居民。一天，老人感到头晕不适、肢麻，老人的儿子给社区卫生站主管医生马佳打电话。马大夫进行检查后，考虑病人病情可能有新的变化，和对口支援的北京东直门中医院取得联系，病人通过双向转诊绿色通道，转到东直门医院，通过cT等检查，确诊为“腔隙性脑梗塞”。病人住进了医院，由于诊治及时，未发生后遗症。刘锡福老人风趣地说，他现在成了马医生的重点保护对象，后半生的健康就托付给马医生了。
据了解，签订家庭服务协议后，居民有健康问题可以随时拨打社区医生的电话，反映、咨询并得到及时指导。根据居民个人健康信息，签约的服务团队每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，为其制订健康规划。当社区医生认为居民的疾病需要转诊到大医院进行治疗时，会帮助其进行预约转诊。
北京市卫生局副局长郭积勇表示，家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理。按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，将按照1：600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议。目前签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。
家庭医生缺口1万名
北京需要的是老百姓认可的医生，将有大医院为家庭医生提供技术支撑
对于推行社区家庭医生制度，北京市卫生局局长方来英深感压力，最大的压力就是人才的问题。按现有编制标准，还差着一万人。北京需要的是老百姓认可的医生。
为满足开展家庭医生式服务工作的需求，北京市通过“四个一批”，来加快补充社区卫生服务人员。即进来一批，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生；出来一批，面向所有农村地区开展订单定向医学生免费培养工作、培养10名社区卫生首席专家、100名社区卫生学科带头人、1000名社区卫生业务骨干；回来一批，探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策；下来一批，二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天。
东城区从2006年开始实施“掺金子工程”，和东直门中医院、军区总医院、市中医医院、安贞医院签订协议，引进了30名三级医院的医务人员到社区卫生服务机构工作。他们通过参加团队工作例会、疑难问题答疑、带教培训、远程会诊等途径，为家庭医生服务团队提供技术支撑。
家庭医生是一个服务团队
亦医亦友，上门服务，实现契约式健康管理
在家庭医生服务团队中，医生负责患者的药物治疗、一对一健康教育以及药物指导。护士进行非药物干预和指导正确的生活方式。家庭保健员是团队和患者之间的桥梁，协助患者管理慢病，督促提醒患者服药、控制盐的摄入、督促运动。
据郭积勇介绍，在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，通过签订健康管理协议实现契约式健康管理，家庭医生团队和社区居民建立了“亦医亦友”的和谐医患关系。
在西城区大栅栏中心牛丽华医生的诊室里，患者娄启猛经过诊断，办理了转诊友谊医院内分泌科的手续，整个过程不过10多分钟。据介绍，像这种不用挂专家号的患者第二天就可以拿到预约号。即便是要看专家的患者，最多在家等3天。
家庭医生也叫全科大夫，以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使人们足不出户就能解决日常健康问题和保健需求，并得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。可以说，作为社会管理的创新之举，家庭医生是缓解看病难最直接的手段。
那么，这样的家庭医生，何时能真正走入全国的每个家庭呢？
从医改至今，政府每年都投入大量资金发展公立医院，着力缓解老百姓“看病难、看病贵”，效果并不明显。“大病进医院、小病进社区”也已经提了很多年，但现实与理想之间的距离仍然较大。部分原因是患者的选择带有倾向性，都希望到大医院诊治，另一方面也与医疗资源配置与管理不够科学有关。
2011年7月1日，为解决基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，国务院颁发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，采取多种措施加强全科医生培养，力争到2012年每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。然而，时至今日，类似西方发达国家家庭医生模式的全科医生仍停留在部分大城市的试行当中，大多数城市，遑论广大农村，都是“只闻楼梯响，不见人上来”。2013年11月，党的十八届三中全会再次强调要深化医药卫生体制改革，其中明确提出“建立社区医生和居民契约服务关系”。其目的，就是推行契约式的家庭医生制度，缓解老百姓看病难的问题。
家庭医生，提供的其实是一种基层医疗保健服务。按照发展规划，每个社区都常驻几个家庭医生，像“片儿警”一样，每个家庭医生日常负责一定区域内居民的医疗保健。有个头疼脑热的，首先就找家庭医生，只有无法应付的疾病，他们才帮病人转到专科医院。据了解，家庭医生受到很多国家的重视，在国际上通行的家庭医生制度下，家庭医生在整个医疗卫生服务体系中处于核心地位，建立与居民稳定的服务关系，实行严格的首诊制度。在一些发达国家，八九成的病人可以由家庭医生直接治愈。
现状：部分省市着力试点
那么，家庭医生制度在我国部分城市的实践情况如何？何时才能在全国范围内推广呢？
北京：“片儿医”走入寻常百姓家
从2012年开始，北京大力推行“家庭医生式”服务，北京市居民只要愿意，都可以通过签约的形式，拥有自己的“家庭医生式”服务团队，并免费享受慢病管理、上门诊治等一系列健康服务。
北京市推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议。为保证服务质量，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。所有居住在北京市的居民都可以与社区卫生服务中心签约。
家住北京市西城区的赵凤芸已60多岁，患有高血压、冠心病、心功能不全等多种慢性疾病。当得知自家附近的社区卫生服务中心开展“家庭医生式”服务签约时，她立即与中心签订了服务协议。
赵凤芸的女儿说，以前老人有病我们要请假陪着去医院，老人住院还要请护工。自从签订“家庭医生式”服务协议后，社区医生根据老人的病情定期到家里进行访视，为老人检查身体，极大减轻了老人的病痛。“医生还主动告诉我们老人健康饮食起居的相关知识，指导我们学习家庭护理方法。”
据悉，北京每个“家庭医生式”服务团队由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成。与“家庭医生式”服务团队签约的家庭能享受以下个性化服务：每年进行一次健康评估，并制订个性化健康规划，使服务对象知道自己的健康状况以及如何自预；重点对老年人、妇女、儿童和慢性病患者，提供24小时电话健康咨询和分类指导服务等。
上海：2020年基本实现每个家庭都有家庭医生
2011年4月起，作为上海医改五大基础性工程之一，上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，覆盖2277名家庭医生，签约居民达374万。上海市卫生局披露，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。
目前，居民与家庭医生一经签约，即可获得数项相关“实惠”，包括，家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并提供针对性的建议和服务；可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；并可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊效果。
在家庭医生指导下，签约慢性病居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策；对65岁以上签约老人，可免费获得健康筛查自选项目，并由家庭医生根据筛查结果制定并实施后续干预指导方案。卫生局方面表示，与家庭医生签约，相当于多了一个“医生朋友”和“健康顾问”。
山西太原：从有偿到无偿的探索
2010年山西省太原市滨河社区卫生服务站率先在太原市推出“家庭医生”。随后，从有偿服务到完全免费，该服务模式日臻完善并在该市逐渐推广。
2010年4月，该服务站在太原市率先试行家庭医生这一服务模式，主要是给社区中确有需要的老弱残等患者提供健康方案，每户每年收取600元费用。这一模式推出后有30余户家庭签约。
2011年3月北京也推出了社区家庭医生服务，实行全免费。听闻这一消息，滨河社区卫生服务站暂停家庭医生服务项目，并将之前所收取的费用全部退还，静等政策出台。直到2012年8月，太原市推出社区卫生服务机构家庭医生服务模式后，已有所准备的服务站成为太原市首批“吃螃蟹者”。
在走访了数千户居民后，当年11月底，滨河社区卫生服务站就与辖区居民2175户中的840户签订了家庭医生服务协议。
根据协议书的规定，社区服务站将为65岁以上的老人建立健康档案，提供生活方式指导、健康状况评估、每年一次健康体检及每年至少4次的随访；对于空巢、行动不便并有需求的老人，家庭医生需上门服务，并为其代购药品等。
安徽：2015年初步建起家庭医生制度
安徽省于2011年底在全省社区卫生服务机构大力推广全科团队服务模式，目前全省所有市均推行了社区卫生服务机构全科团队服务模式，约60%的社区卫生服务机构成立了全科团队，以主动服务、上门服务和签约服务等方式为社区居民提供医疗服务。
根据计划表，到2015年，安徽省全科医生（含中医）数量力争达到1.2万人以上，基本实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生，初步建立起家庭医生制度，探索按契约人数付费和“全科医生首诊制”；到2020年全科医生数量达到2万人左右，基本实现城乡每万名居民有3名合格的全科医生，基本形成规范的“首诊在基层”的服务模式，方便群众看病就医。
问题：医生少 缺认同
从部分省市试点情况来看，推广家庭医生制度目前存在的最大问题主要还是医生、尤其是全科医生太少。我国目前家庭医生仅占医生总数的8%，这与家庭医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低等因素有密切关系。
家庭医生要具有中级以上职称且经过全科医生培训的医生来担任。但我国引入全科医学20多年来，进展并不尽如人意。专业人士缺乏对家庭医生的职业认同，家庭医生的数量甚少，在国外风生水起的家庭医生在我国的进展并不尽如人意。
民众对全科医学和家庭医生既不了解也不认可。由于历史的原因，我国民众对全科医学、家庭医生并不十分了解。提到家庭医生，大家会联想到“赤脚医生”、“万金油医生”，认为这些医生看不了大病，不愿意在小医院寻医问药。而现有的家庭医生工作场地大多狭小，设施设备落后，不能满足患者对医疗卫生服务的要求。
此外，国内的专业人士目前也认为在中国“全科医学及家庭医生”非常模糊，不知道家庭医生应该培养到什么程度，哪些是家庭医生应该承担的，家庭医生应该如何开展工作等。再加上我国在高等医学院校建立的全科医学教研室并不多，而且大部分的全科医学教学工作是由公共卫生专业的教师和临床专科的教师兼职担任的，即尚未形成一支专职的全科医学师资队伍。
解决：夯实队伍，落实政策
需求客观存在，必须增大供给，才能为社区医生和居民的契约服务打下坚实的基础；而提高社区医生的荣誉感、建立起收入的激励机制，契约才能真正迸发出活力。
2011年，国务院下发《关于建立全科医生制度的指导意见》：按签约服务人数收取服务费；基本医疗卫生服务，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担；在充分考虑居民接受程度的基础上，可对不同人群实行不同的服务费标准。
事实上，发展我国的家庭医生，不仅需要好的政策支持，还需具体细化和落实。
（1）让家庭医生成为真正意义上的医生。
解决问题的根本对策，首先要使得家庭医生成为真正意义上的医生。家庭医生需要更大的治疗和医疗费用控制权，需要有职业发展的机会，需要合理的收入补偿机制。具体措施如，把家庭医生所服务社区的医保费用节省的部分拿出一些来补贴家庭医生，以吸引更高水平的医生有动力到社区来工作。
（2）人才培养是关键。
国务院曾明确提出，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名家庭医生。这样的目标将如何实现？
要保证全国有足够数量的优秀家庭医生，人才培养是关键。有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系、社区护理学系，从医学生开始培养全科人才。推进社区医生和护士规范化培训和岗位培训。对从事社区卫生服务工作的人员采取多种方式脱产或半脱产进行岗位培训。利用针对性和实用性强的继续教育项目，在短期内快速提高社区人员的服务能力和水平。
亦可吸引优秀人才进社区。凡到社区卫生服务机构工作的医生和护士，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试；到边远地区社区卫生服务机构工作的大中专及以上毕业生，可提前转正定级，定级工资高定1～2级。鼓励和组织大中型医院、预防保健机构的高、中级卫生专业技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务；并组织社区卫生服务机构卫生技术人员到大中型医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。同时鼓励业务水平较高、身体状况较好的退休卫生专业技术人员到社区卫生服务机构继续服务。
（3）完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制。
要真正实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区”这个目标，还需要很好地解决以下问题：政府要进一步加强医疗资源合理配置，将三级医院与社区医疗机构进行整合，充分合作，双向转诊，让老百姓在家门口就能放心就诊；加强社区医生培训，提升服务能力，将大医院的优质医疗资源辐射到社区；适时调整国家基本用药制度，虽然基层公立医疗机构实行了基本药物制度，药品零加成，医保自付比例低，但是社区医生配置不足，社区药物品种少，廉价的药品采购难，开药金额低等限制，居民大病小病仍然往大医院跑；完善医疗保障体系建设，实行社区医生首诊制，并利用医疗保险的保障与付费调控手段，加大医疗保险支付的差异化，引导居民到社区就诊。
只有实现首诊，打通各级医疗机构转诊通道，卫生经费按人头预付，家庭医生这个“守门人”才能承担起自己的职责。
如今，一些社区医院与省市医院建立了对口支援“联盟”，这些大医院对于社区医院转诊来的患者，免挂号、开辟“绿色通道”，旨在吸引居民首用基层医疗资源。这无疑是基层医疗主动出击提高认可度的良方。
发展：学习国外先进经验
有业内人士曾表示，美国家庭医生培养有三方面值得借鉴学习：
第一，培训机制 美国医学院对家庭医生的定位、培养、资格认证等培训机制可以借鉴，其甚至细化到医生与病人相处时间的多少。在美国，家庭医生训练需要12年时间，虽投入大量时间，但产出是可观的，从业后收入有保障。
第二，注重方法论 抛开运用先进信息科技不谈，美国的家庭医生培养很注重方法论，如培训标准和由政府推荐的不同课程等，都有规可依。
第三，医治流程 假如在遇到复杂、重大疾病时，美国的医疗体系将从诊断、用药、特别专长等方面综合处理，将各个环节衔接起来。
未来在医疗领域，技术将是关键。中国GDP正迅速增长，可能在未来十多年内超过美国，公民收入也日益增加，可以善用外国先进技术。
同时，我国的家庭医生应该具有中国特色，这样才能满足群众的需要。无论是全科专业人才的培养还是专科向家庭医生的转岗培训，都应开设中医课程；无论在理论上还是实践上，都应加大“西学中”的力度。这是因为只有能够贯通东西、兼具中西两种技能的家庭医生，才能真正胜任中国式的“六位一体”的社区卫生服务，才能真正成为老百姓的贴心人。这既是时展的需要，也是创建具有中国特色的全新的医学体系的需要。
从我国的医疗发展来看，社区是中西医最好的结合点，是中西医结合人才的用武之地，由此也会开辟出家庭医生的新天地，创造出新成果。
【后记】
真正“家庭医生时代”的来临应该是以牢固的基础和制度保证为起点，提高卫生医疗的实施和服务，以及向社会延伸和改革医疗制度，拉近医疗服务与社区居民家庭的距离，建立相对固定和朴素的新型医患关系，建设好医德医风。
项目资助 上海市社区中医药特色项目建设资助（项目编号：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定区卫生局重点资助（项目编号：ZYZDXM-2）；上海市中医药学会中医全科分会资助（项目编号：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探讨上海市嘉定区安亭镇家庭医生制模式下老年人中医健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年对安亭镇黄渡社区卫生服务中心的9个站点开展老年人中医健康管理方法，分析比较实施前后的效果。结果：确立家庭医生制模式下中医全科团队各成员在老年中医健康管理中的角色与程序，建立绩效考核办法，实施1年后老年人中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前明显提高（P
关键词 家庭医生制 中医全科团队 老年人 中医健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社区卫生服务项目在我国设立已近18载，成绩斐然，然而我们仍应该清醒地认识到我国社区卫生服务尤其是针对老年人的社区中医保健项目存在形式单一、种类不多、手段原始等现状[1]。以安亭黄渡社区为例，经研究调研发现本社区老年人中医健康管理发展现状不尽人意，本区常驻老龄人口一方面对本区中医保健服务利用率较低，另一方面大量寻求社区西医诊疗办法。为改变现状，安亭黄渡社区大胆改革，将家庭医生制服务中单个中医类医务人员诊疗改为中医全科服务团队成员共同参与，取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
选择我社区参加家庭医生制模式下中医健康管理的80例老年人作为研究对象。女29例，男51例，年龄60～80岁，平均（69.6±13.5）岁。
方法：①制定并落实中医全科服务团队各成员在老年人中医健康管理中的岗位职责和工作流程。家庭医生：老年人中医健康管理实行签约责任管理办法，其健康管理的主要责任人即为所签合约的家庭医生。家庭中医全科医生根据《基本公共卫生服务中医药健康管理服务技术规范》（国家中医局2013版）的要求履行对签约对象进行中医体质辨识根据评估结果分类处理既往确诊高血压或糖尿病及其他慢性病者纳入相应中医健康干预中医体质偏颇者进行针对性的养生保健指导平和质告知日常保健方法[2]。公卫医生：公卫医生为老年人提供中医健康教育讲座，协助家庭医生做好老年人中医健康信息管理，同时开展中医药进社区的宣传工作等。社区护士：社区护士在为老年人提供医疗服务的同时进行健康教育，做好老年人健康随访工作，收集老年人健康信息，协助家庭医生完成签约等[3]。中医药剂师：中医药剂师利用老年人候诊及取药等机会对其进行煎药用药指导，同时完善中医汤剂代煎服务，从而针对性解决老人中医汤剂服药依从性差的问题。②支持措施：制定安亭镇黄渡社区公共卫生服务新的绩效考核方法，以调动社区医务人员工作积极性。将安亭镇黄渡社区老人中医健康管理纳入嘉定区卫生局重点项目予以扶持，有充足的资金保证。③质量控制方法：推行家庭医生制度老年人中医健康管理服务路径，确保老年人中医健康管理的环节质量，本课题组成员自2012年始开展了中医老年人健康管理服务路径的研究，自2013年1月在黄渡社区推广应用，以路径管理的方式将老年人中医健康管理纳入日常诊疗工作中，制定了职工绩效考核标准。
效果评价：在中医健康管理方法实施前及实施1年后，所有入组老年人均需填写中医体质知晓情况、中医保健知识知晓情况和中医药保健依从性调查表，并对社区服务满意度进行评价。
统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P
结 果
家庭医生制模式下中医健康管理方法实施前与实施后相关指标比较，见表1。
讨 论
随着社会经济的高速发展和人口老龄化问题的日益严重，社区居民对健康越来越重视，我国现有的社区卫生服务模式已不能满足人们需求，探索全新的社区健康管理服务模式势在必行[4]。家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法是以社区医疗服务机构为载体，以辖区内老年人为服务对象，以中医药治病理论为指导，以家庭医生为核心，全科服务团队共同参与的健康管理模式。中医全科团队各成员结合社区卫生服务机构的特点，在老年人中医健康管理中履行相应的岗位职责。中医全科医生既要完成日常的接诊工作，又要以路径管理的方式完成老年人中医健康管理工作。药剂师针对老年人对疾病的认知度差、对药物不良反应的担忧等问题，通过沟通的方式有效提高老年人服药依从性。社区护士主导的健康随访服务能提高居家老年人的生活质量，同时通过密切观察老年人的健康状况，对老年人因疾病和服药产生厌烦情绪等问题进行健康教育，消除患者的负面情绪[5]。
家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法在我社区实施1年，80例入组老年人的中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前大幅提高（P
参考文献
[1] 刘登，王志泉，曹海涛，等.社区高血压中医健康管理服务模式研究与实践[J].中华全科医学，2013，11（11）：1751-1753.
[2] 张晓玲，杨勇，徐红，等.杭州城市居民健康状态与中医体质调查研究[J].浙江中医杂志，2011，46（5）：318-319.
[3] 盛凤珠，林丽珠，李冰，等.社区卫生服务团队中社区全科护士的角色和工作技巧[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（11）：340-341.
随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。
引子
保驾护航 居民生活
小区一景
当清晨的第一缕阳光洒在福田区沙嘴村高低错落的建筑上，建筑丛林里的人们就已经开始了一天的生活。
福建沙县小吃店门口，冒着热气的饺子被换了一拨又一拨；穿着校服的小朋友妈妈带领下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼儿园的道路上；菜市场里，砍肉、卖菜的声音虽然没有以前的吵闹，但浓郁的生活气息依然在讨价还价中不断蒸腾；每天，当沙嘴社康中心的康主任走过那一条条熟悉的小路时，总是不断地有人和他打招呼：“早晨，康医生！”“这么早呀，康医生！”“康主任，昨天老头子的体检报告出来了，血压降到了正常。谢谢你呀！”……康主任则一路微笑着并不断回着街坊邻居们的问好，走到社康中心的办公室，便开始了一天紧张而忙碌的工作。
福田区沙嘴村是个地理划分较为封闭的原住民较多的老村子，随着改革开放一声春雷响，这里现在已显现出现代化的高楼与老式祖屋并立的城市新景。康主任在这里行医十多年，和街坊邻居很是熟识，关系也十分融洽和谐。自从推行家庭医生服务计划以来，康主任感觉与小区里的民众拉得更近，事务也更多了起来。
这不，一早，就有民众打电话来，预约下午讨论自己的健康管理的事；即便下了班，家庭医生服务团队成员的私人电话也在当工作电话提供咨询服务；每周，康主任还会分出一定时间带领团队去走访社区居民的一些签约家庭，以对他们的健康状况有个动态了解，随时指导居民对自身的健康进行自预；对小区里的妇女、儿童、老年人和慢性病患者，康主任和团队还特别需要提供主动的健康咨询和分类指导服务…一随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。
沙嘴村居民一天的生活，在社区家庭医生服务的保驾护航中安然度过。
对话
陈建
不断推进 走出特色
北京、深圳、上海、武汉、南京等各大城市相继推出家庭医生服务可谓在看病难的阴霾中露出一丝曙光，伴随着2009年深圳在全国率先出台《实施家庭医生责任制项目试点工作方案》后，家庭医生正以前所未有的力度全面推进中，如今情况如何？作为深圳市家庭医生推行的主力之一――深圳市福田区卫人局有关负责人接受了我们的采访。
优悦：为何之前叫家庭医生责任制，现在叫家庭医生服务？
陈建：家庭医生责任制是2009年深圳提出来的，当时很明确，是作为一种试点推行的，北京上海都试行过家庭医生责任制，当时是全国家庭医生责任制一片红。现在每个城市根据自身的情况都有不同的叫法。北京叫家庭医生式，上海叫家庭医生制，深圳福田叫家庭医生服务计划。虽然叫法不同，但服务的对象、服务的内容都没有区别，家庭医生服务作为一个概念来提，是想树立一个新的全科医生的服务模式和服务理念。―方面，讲责任，就觉得责任重于泰山，这对医生来说，会造成一定的压力。只讲了责任，没有快乐和互动，不宜顺畅开展推进这项工作，另一方面我们讲计划，计划是可调控的，可以随着客观情况的变化不断作出调整。
优悦：能否简单介绍社区的家庭医生服务？
陈建：社区家庭医生服务是一种新型医疗保健服务模式，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务，转变了过去医生坐诊模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，实现由疾病到亚健康管理的转移，有利于建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平。预约式服务是我们的特色之一。
优悦：福田区推行家庭医生服务计划有何优势？
陈建：我们的优势是政府支持力度大，有政策保障。福田区从2011年正式开始在全市率先推行社区家庭医生服务计划，推出当天就受到社区居民的热烈响应。它是打造“首善之区、幸福福田”的民生工程。2011年，我们在30个社康中心推行，2012年扩大到64个社康中心。今年将实现全覆盖。政府拿出2000万来支持这个事。有了政府的支持，就看我们如何做。
优悦：在采访中，有些民众认为签约不签约都是一样。
陈建：签约和不签约是大不一样的。我们的家庭医生服务计划签约书里包含了九项服务内容，推选的初衷是用家庭健康管理的理念，来串连所有的服务内容，并且我们对这九项服务内容还做了细化和深化。如果签约了，我们会给予更多的干预和服务。如果不签约，我们就只能以单个的项目进行服务，这样会缺乏延续性和个性化。
优悦：深圳的家庭医生服务和欧美、香港有什么不同？
陈建：最早全科医生是从英国兴起发展，后来在美国演变成家庭医生，虽然名称变了，但全世界推崇的还是英国全科医生的做法。香港也是走的英国模式。与英国、香港模式相比，我们的筹集方式全科门诊服务其实就是家庭医生服务。英国全科医生制度兴起得最早，英国实行的全民医疗保险制度有效促进了其发展。英国政府作为出资人埋单，所以政府会通盘考虑，政府对这一制度实行时的经济和效果保障。深圳在这方面还需有整体推动。同时，人是最复杂的生物，如何花费更少的代价，来促进它的良好运行，这是我们常思考的，也是政府应该考虑的，而实践证明，家庭医生服务是较好的方式之一。
优悦：有一些个人会认为“有病看病，无病无事，搞家庭医生服务是不必要的投入”。
陈建：是的，有些人宁愿把费用安排在穿衣打扮、旅游消费或者应对竞争的教育上。但是实际上，人应要先会生活，再说其他的。只有会生活才会工作，而健康又是生活的基本保障。为何推行家庭医生呢？通俗地讲，全科医生在诊疗的时候看到的是一个人，而不是一个病。他是以症状进行诊疗的。所以专科医生以疼痛来进行诊疗，全科医生会通过疼痛来排除，通过整体化的概念，通过健康档案来了解你的病症起因，用最简单的手段来达到确诊和针对性地治疗，以及对健康的提前干预。这种提前干预会避免更大的健康损失。
优悦：针对家庭医生的推行，我们的人员保障如何？
陈建：中国家庭医生的比例少了很多。这是个现实。在澳洲，―万个服务对象里有15个以上全科医生，墨尔本会高一些，达到19个，这是两年前的数据。但我国提出―万个服务对象里要有两个合格的全科医生，即家庭医生，这个目标都还需要努力。深圳在全国抓得比较早，但人才队伍还是很紧缺。优质的资源更少。
我们开展规范化的教育和培训也相应有些弱，必需迎头赶上。在我国，专科医生培养花的时间更长，而全科就比较少。全科医生必需具有专业化的推进，才能形成人才保障。另外，我们的准入制度也有些问题。中国是政府主导，国外是由行业协会来主导。多发挥行业协会的主导作用，政府的政策、经费支持以及规范管理也是不可少的，如何达到良性发展，还需磨合。
优悦：福田区在家庭医生的培养上有何特色？
陈建：深圳全市每年有200个全科医生的培训计划，我们也在根据自己的特色推出有针对性的培训方式。前期我们在培养模式上还有不足，所以今年引进了欧洲的教育模式，全科医学培训模式。最近才开班，培训期为三年，完全用国际化的全科医生的培养模式来提高辖区家庭医生的素质和能力。同时，我们也公开招聘全科医生和医护人员。在社区中还包括心理辅导，健康管理，康复指导。所以，我们还培养健康管理师，来配合家庭医生的服务。国外的家庭医生服务是以医生为主导的团队服务，下面会分得比较细。所以辅助岗位的培训，团队的打造也是必需的。
我们现在正与欧洲医学联盟、加拿大的麦吉尔大学洽谈合作，对我们的家庭医生进行培训。好的人员还需要到国外进行短期的培训和进修。
另外一方面，我们还在做家庭医生信息服务平台。完善健康档案，有针对性地提供服务。目前我们在10个社康试点进行了推行，很快会达到13个社康试点。
赵云鹏
多思多干 先行一步
合格的家庭医生就是一个家庭的健康维护者，能提供健康管理、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85%以上的健康问题。在这方面，福田区慢性病防治院又有怎样的诀窍呢？
优悦：能否介绍一下，慢性病防治院所属社康中心家庭医生的开展情况？
赵云鹏：我们家庭医生服务已经三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心开始试点。为什么选择在那里呢？当时有几个考虑。沙嘴村是一个封闭型的社区做试点比较好，这里的人员固定，老年人较多，并且沙嘴社康中心的主任和医生与社区里的群众关系很和谐，相互之间像朋友一样，这对家庭医生的推行有了很好的基础。当时做这块工作的人员比较少。怎么开展，用什么形式开展，我们都作了多方的考虑。但也属于摸着石头过河。结果做到2011年，福田区政府把家庭医生当作为民办实事的民生工程来推广，我们又选择了4家来作试点，跟着区政府的统一指导，向着更广的区域推广。
优悦：在选择家庭医生的人选时，你们有怎样的考虑？
赵云鹏：我们在选择家庭医生时，会首先考虑承担工作的责任心和能力，其次是承担这种工作的热情。目前的情况来说，整个中国的家庭医生的能力还有待提高。这种提高首先需要理念的转变，然后是有服务的能力，并要注重沟通能力。国外对家庭医生的考核包括人文关怀的考核，沟通能力的考核。在国外，家庭医生的沟通能力是很厉害的。目前中国医生选择标准只在专业方面，随着社会的发展，人民对健康的需求，都促使医生必需转变观念，全方位进行素质打造。
优悦：紧跟区的统一步伐，慢性病防治院如何做的呢？
赵云鹏：2009年我们先有了一个试点，2011年是5个试点。到2012年，我们慢性病医院12个社康中心全部建立了家庭医生团队，总共有24个家庭医生。按区卫人局的意见，第一年常住户籍人口签约要达到35%，平均每一个家庭医生团队要签约一千多户。通过社区活动、义诊、以及其他多种形式的宣传，从2011年到2012年，我们的签约率就达到42%以上，一共签了1.6万多户家庭。
优悦：签约服务似乎是家庭医生服务第一步？
赵云鹏：当然，做活动、签约都很容易，但签了要做具体服务才是最重要的。所以我说家庭医生服务计划需分四步走。即第一步签约。基于相互诚信，相互信任才会签，这就迈出了很好的第一步。第二步，建档案。即把每一户家庭的所有成员健康信息收集后，建立完善的家庭健康档案；我们的服务内容是每个家庭成员全生命阶段的健康管理。家庭医生的健康管理不仅仅是针对一个人，而要针对一个家庭，所以家庭的健康档案是必需的。第三步，保健康。就是针对健康信息进行健康评估和健康干预，还需要到家里上门主动服务。对家庭成员的情况摸清楚，并针对不同的人提供有针对性的具体服务。比如健康评估，健康促进，健康干预等工作。福田区还出了家庭医生服务指南，最近我们还在做家庭医生的服务标准，这些都为规范化的家庭医生服务提供了参照标准。所有的基础工作做好后，我们还会有第四步，治疾病。这是全科医生医术的专业体现。
优悦：在向社会推行家庭医生服务计划时，我们面临的困难有哪些呢？
赵云鹏：困难是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中国”，福田区要建“健康城区”，而家庭医生要做的工作直接关系到每个社会的细胞，即家庭，每项工作都很具体。目前家庭医生数量不够，质量也不高，我们必需有精干的家庭医生。另外，虽然只是初起阶段，但我们家庭医生都是超负荷运转，现在主要是进行疾病诊疗，还根本谈不上进一步的健康干预，健康管理。第三我们还需要保障措施，也就是社会保险和医疗保险的支持。这对开展家庭医生工作有很大促进作用。另外，政策支持必不可少。家庭医生应该纳入公共卫生服务体系，这对于全面开展家庭医生服务有巨大的推动作用。
优悦：对家庭医生有哪方面的激励和考核？
赵云鹏：福田区对家庭医生的服务有专项经费补助，这是对家庭医生下班后的额外工作补偿。因为有些签约户下班后也会有需求，对于家庭医生来说，不可能置之不理。所以我们通过补贴调动积极性，同时通过考核，对家庭医生的服务数量和质量进行评价。在家庭医生的建设上，我们先是人员要配齐，制度有保障，功能多开发，比如我们也在考虑使用专业的软件，家庭医生出诊服务时带上平板电脑，服务对象的资料一目了然，服务完后，民众还可即刻在上面作评价。最后我们希望通过惯性要求，让家庭医生的服务模式渗透到民众的日常生活中，大家形成习惯。民众的习惯，医生的职业习惯，都可使家庭医生的推进达到事半功倍的效果。
优悦：未来家庭医生会有哪些工作？
赵云鹏：未来我们家庭医生会走出社康中心，主动上门进行健康管理，慢性病医院要利用自身专业职能特色，发挥专业机构的作用去服务更多民众。可能我们医生会更辛苦，但辛苦后会更充实、满意。我们福田区有五家医院，每个医院都有社康中心，每家社康中心的家庭医生服务团队都会在各自医院管辖范围内百花齐放，做出各自的特色。目前，我们医院的社康中心虽不是最大的，但我们的服务是最好的。因为我们有很好的一套激励办法，进一步推进家庭医生服务工作。
资料链接
社区家庭医生四大服务项
（一）健康信息的收集与管理
对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与成员个体情况，制订健康管理计划，并根据服务情况及时更新。
（二）健康知识的传递与咨询
提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。
（三）健康行为的干预与指导
培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采职针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。
家庭医生签约工作环节：
1.宣传
家庭医生服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。
2.签约
按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《家庭签约服务协议书》，社区中心与居民各持一份保管，签约服务周期一年，未提出解约视为继续履约，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务包项目。
3.服务
按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备评价。
4.评价
团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
中心目前是上海市文明单位、上海市中医类别全科医生岗位培训社区实践基地、上海市示范社区卫生服务中心、上海市第二批全科医学科培训基地社区实践基地、上海市第三批住院医师规范化培训社区教学基地、上海健康医学院社区联盟基地、上海医药高等专科学校乡村医生职业生涯发展教育基地。
作为新一轮上海市社区综合改革第一批试点单位，中心通过合理配置资源、做实家庭医生制服务、提高社区慢性病管理能力、积极探索医养结合模式、加强基层中医能力及实践社区卫生管理新模式，不断提高辖区居民的就医获得感。
1 合理配置资源，扎实网底基础建设
嘉定新城马陆镇座落于上海西北郊，导入人口占全镇人口近三分之二，根据城镇建设和居住人口的分布特点，中心合理配置辖区卫生资源，目前已建立了覆盖全镇的11个社区卫生服务站。各服务站除全科门诊外，还提供中医药服务、出诊、家庭病床、社区护理、慢性病随访、孕产妇管理、重点人群服务及健康教育服务等，服务项目占中心总服务项目的40%。2015年， 20个家庭医生团队下沉各村（居）委，在辖区内形成了“纵向到底，横向到边”的社区卫生服务网络。
2 坚持惠民为先，做实家庭医生制服务
2011年起，中心启动家庭医生制服务试点，2014年通过竞聘方式组建了20支“1+1”（1名家庭医生、1名助理）家庭医生团队，明确了家庭医生的主导地位，制订了涵盖家庭医生团队工作模式、辖区情况、签约服务、基本医疗、基本公共卫生、家庭病床管理、分级诊疗和质量控制标准等内容的工作手册，让家庭医生工作开展有据可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”签约服务平台，通过平台开展“1+1+1”签约、“1+1+1”转诊、慢性病长处方及延伸处方等工作，有效缓解了居民每月多次往返中心进行慢性病配药及看专家难的问题。2015年12月中心开始推进慢性病长处方工作，对签约并纳入社区慢性病管理的稳定期患者，满足一次性开具其单次所有品种治疗性药物4～8周的用量。2016年3月中心开始推进慢性病延伸处方工作，签约患者经家庭医生转诊至上级医院看病，再回到社区家庭医生处就诊，就可延续上级医院的用药医嘱，在社区卫生服务中心开具二、三级医院用药。同时，中心内部完善了诊间预约管理系统的构建和实施。居民在“1+1+1”签约后，按照改革政策，可通过家庭医生服务平台为需要的患者转诊至上海市38家市属医院和156家区属医院的专家或专科门诊就诊，实现签约居民优先就诊、转诊。
3 注重服务需求，提高社区慢性病管理能力
随着生活水平的不断提高，高血压、糖尿病等慢性病患者也在不断增加。中心为了规范管理辖区内慢性病患者以及帮助他们控制好血压、血糖等指标，提高生活质量，启动了糖尿病运动干预。在镇党委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病运动干预队伍，以社区医生、体育指导员和病员组长组成的1+1+2的管理模式，开展每周3次、每次90 min的运动锻炼，目前共有16支运动干预队伍，参与患者801例。同时，每年以展示表演、总结汇报等形式开展活动，提高参与患者的积极性和活动持续性，文汇报在2016年9月23日对此进行了头版报道并予以推广。
中心还开展了糖尿病全科-专科联合项目，2013年7月起以项目为抓手，依托三级医院建立社区和三级综合医院双向转诊网络，并建立骨干结对带教机制、职称晋升服务机制、视频会诊转诊机制及家庭医生帮扶机制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累计视频会诊33人次，直接转诊112人次，为患者构建转诊绿色通道，有效提升了糖尿病专病的管理效果。
4 关爱弱势群体，积极探索医养结合
面对老龄化的严峻形势，中心积极推进医养结合模式的探索，为辖区内不同养老形式的老人提供服务，并参与了《上海市老年统一照护需求评估指南》的编写。中心结合家庭医生制服务开展为老服务，目前已签约60岁以上老人17 339人，签约率达到96.45%。按照老人的需求及疾病情况，提供医疗、护理、慢性病管理等服务，为有需求的老人建立家庭病床。2013年启动了癌症晚期患者居家舒缓疗护、长期卧床患者褥疮干预居家护理服务，至今已为17例癌症晚期患者及家庭、30例长期卧床老人及家庭提供了服务。中心与辖区内9家养老机构及2家日间照料中心建立了结对服务，由辖区家庭医生负责，每周上门巡诊1次，每季度开展讲课培训1次，每年为老人体检1次，每年开展义诊咨询1次，并根据老人及养老院的需求提供个性化服务。从2012年起，中心开设了老年护理病房，涵盖老年护理病床35张，开展老年病房优质护理活动，部分解决了辖区老人对于老年护理的需求。
5 发挥中医特色，基层中医药实力不断增强
中心具有浓郁中医特色的中医馆总面积达440 m2，融合挂号收费、中药房、中医诊室及中医理疗等为一体，目前共有中医师16人，其中8人具有研究生学历。中心中医馆能用中药饮片、针灸、拔罐、穴位埋植等16种中医药技术开展基本医疗和预防保健服务。中心下属的11个社区卫生服务站均设置了单独的中医诊室，由站点常驻中医类别家庭医生或中心下沉中t师提供针灸、火罐、电针、敷贴等4项中医药技术。按照“全+专”的培养目标，所有的中医医生在全科基础上都有所专长、有所研究。目前共开设专病门诊12个，形成“科有中医专病，人有中医专长”的发展格局。各专病门诊的门诊量也在逐年上升，达到了中医特色突出、临床疗效显著、技术优势明显的建设目标，深受辖区百姓的认同。
6 勇于探索实践，建立社区卫生新模式
中心以社区居民健康为己任，不断创新工作模式，深化内涵建设，强化质量管理，初步达到了环境优美、流程科学、服务优良、质量可信的目标。中心是复旦大学上海医学院斜土街道社区卫生服务中心、上海市住院医师规范化培训社区教学基地、上海市中医类别全科医师社区实践基地。先后荣获上海市文明单位、上海市平安单位、上海市老干部工作示范点等荣誉称号，2013年成功创建为全国示范社区卫生服务中心。
1 以人为本，完善硬件，进一步优化服务流程
中心坚持以人为本的服务理念，以提供高质量的社区卫生服务为导向，不断完善硬件建设，科学合理布局，优化服务流程。开设的社区慢病小屋，以慢性病管理为内容，充分利用医防结合的信息化管理平台，探索慢病管理新模式；建立了“一门式”老年健康体检中心、中医药综合服务区、标准化计划免疫和儿童保健中心、社区康复及体测中心、家庭医生工作室等，做到了医疗预防分区管理、科室设置规范、标识清晰醒目、环境温馨舒适、流程便捷科学，服务对象的就医舒适感明显增强。
以信息化建设为支撑，以改善居民就医体验为出发点，2010年中心在全市率先实行门诊“先诊疗后收费”新举措，有效缩短了居民看病等候的时间，每次门诊时间平均为30 min。2012年国家医改办领导视察中心时给予充分肯定，人民日报、新华网、解放日报等多家媒体进行了报道。同时，建立了门诊抢救呼叫一体化系统，使急救绿色通道更通畅、更及时，社区医疗安全得到有效保证。
2 人才培养，科教研同步，进一步增强核心竞争力
重视人才梯队建设和人力资源的合理配置，将引进人才与培养人才相结合，使人才队伍不断优化。中心现有正高职称医生1人，副高20人，中级职称70人，注册全科医师41人，上海市优秀中青年培养对象1名，市中医适宜技术推广专家1名，徐汇区学科带头人2名，区中医人才培养对象2名，区青年人才培养对象4名；社区人才高地逐渐形成。
以学科为平台，以项目为抓手，以教学为纽带，大力推进学科建设。中心现有市级及国家课题5项，区级课题9项，三年来共34篇。荣获徐汇区光启特别奖1名、光启全科、科教、公卫、护理奖共5名，光启医疗提名奖2名、护理提名奖1名。完成医学带教1 934人，拥有复旦大学医学院社区优秀带教老师4人。2012年《温针透刺治疗老年性膝骨关节炎的临床研究及推广应用》获上海市医学（社区）科技奖。
3 整合资源，创新机制，进一步推进家庭医生工作
2011年中心在全市率先试点社区全人群覆盖家庭医生制工作，建立了家庭医生选拔及准入制度，组建家庭医生团队，规范诊疗流程、完善考核制度，推行“谁签约、谁服务、谁负责、谁得利”的工作要求。积极构建“家庭医生团队相互支持、中心专科技术支持、上级医疗卫生机构支持及社会支持”4个层面的家庭医生协作平台；与复旦大学联手，开展签约家庭健康评估和分层分类管理，给予个性化的健康指导。两年来，社区居民签约率达61%，签约家庭基本医疗利用率为60%，居民知晓率为100%，家庭医生满意率为98%。
优质便捷的服务赢得了社区居民的交口称赞，江南家庭医生团队荣获徐汇区工人先锋号、上海市巾帼文明岗；家庭医生朱兰荣获第五届“上海市医务青年管理十杰”提名奖、第二届上海市十佳医生提名奖、上海市“第十四届银蛇奖”提名奖、感动徐汇道德模范、入围2013感动上海十大人物及上海市十佳家庭医生。人民日报、解放日报等数十家新闻媒体对中心家庭医生工作予以了报道。
4 上下联动，无缝服务，打造社区康复体系
作为上海市康复工作试点单位，中心整合资源，改造硬件，目前康复科总面积达800 m2，分设物理因子治疗室、运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室等。有屏蔽良好的高频治疗室以及康复治疗室。康复门诊每周开诊，开放10张康复床位，各种康复器材多达68种，并提供康复器材租借服务。
建立了完整的康复工作制度、岗位职责及康复设备操作保养规范；加强康复人才队伍建设，医务人员参加“康复岗位培训”达100%。加强与区域内二、三级医院的合作，积极探索专科-中心-站点-家庭“四站式”康复服务，两年来上下转诊共82人次。
5 注重细节，优化服务，进一步改善居民就医体验
5.1 设置门诊主检医师工作站
门诊主检医师由经验丰富的副主任医师担任，围绕门诊医疗质量、服务态度、医保费用、院内急救、双向转诊等服务环节，做到关口前移、专人负责，对事故隐患早发现早处理。两年来投诉率减少了70%，抗生素、静脉点滴等处方规范率明显提高，节约了医保资源，提高了满意度。
5.2 推行药剂科“站立式”服务
始终坚持“以患者为中心”的服务理念，率先推出“站立式”服务，“把三关五告知”，开设“药物咨询服务窗口”，为社区居民提供药品咨询与解疑，深受社区居民欢迎，多次被评为市、区优质服务窗口，上视新闻访等媒体先后进行了专题报道。
5.3 创建便民服务中心，提供一门式服务
便民服务中心整合预防、分诊、咨询、转诊、服务投诉、取报告、测血压、查询等服务功能，做到“四主动、四规范、四追求”。即主动询问、主动介绍、主动答疑、主动搀扶；规范接待、规范语言、规范流程、规范服务；追求用心、追求便捷、追求有效、追求满意。每月提供各类服务达3万余人次，满意率达98%以上，较好地解决了社区居民看病等候、反复排队不方便等问题。
5.4 推行社区褥疮“中心—站点—家庭”三站式链式服务
中心全科病区针对社区患者的特点，自行摸索了一套行之有效的褥疮治疗方法，并将服务延伸到站点，延伸到患者家中，建立褥疮治疗咨询热线和出院回访制度，近3年共护理褥疮患者968人次，病区获得上海市五一巾帼示范岗等荣誉称号。
6 院务公开，文化先行，进一步构建和谐单位
以完善职代会制度建设为核心，促进院务公开。中心率先实施职代表履职考核评估制度，充分发挥职工参与中心民主管理的积极性，提升职代表的履职能力和参政议政能力。
【关键词】社区健康服务中心；家庭医生；健康管理；效果
我国高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，已成为威胁人们健康和降低生活质量的重要因素。近年来，基本医疗卫生服务机构逐渐完善，家庭医生制度作为新型医改的重要内容应运而生［1］。目前我国家庭医生服务尚处于探索阶段，仍存在服务流程不统一、服务内容随意性强及专科分工化现象［2］，故如何提高家庭医生服务规范，为社区居民提供全方位健康管理服务，是探究和实践的重点。本研究通过对社区健康服务中心家庭医生健康管理服务路径实施前后情况进行对比，以评价其实践效果。现作以下分析。
1资料与方法
1．1一般资料
选取我社区健康服务中心2014年1月－2015年12月自愿签约家庭医生服务的高血压、2型糖尿病患者共298例作为研究对象，纳入标准：①社区常住居民；②能进行正常的医患交流；③依从性较好；④自愿参与本次研究。排除标准：①严重肝肾功能不全；②伴有严重并发症；③精神疾病及语言、认知、意识障碍者；④依从性较差者。其中男166例，女132例，年龄55～78岁，平均（6459±649）岁，高血压200例，2型糖尿病98例。
1．2方法
家庭医生健康管理服务路径具体方法如下，①进行家庭医生服务签约：利用全科诊疗、老年人免费体检及预防接种等过程，向患者详细讲解家庭医生服务流程、内容、优势，经患者自愿同意后，签订家庭医生服务协议，并填写服务协议文书，涵盖个人基础信息、家庭情况、健康状况及医保信息等初步资料。②建立健康档案：1周内收集患者及家庭成员详细基础信息和健康信息，录入系统，建立并完善健康档案，进行动态管理。③评估社会状况和健康状况：对患者家庭情况、居住环境、社会关系等做现场评估，同时进行健康体检，结合以往病史进行全面的身心健康问题筛查及风险评价，做总结分析。④制定健康管理计划：结合健康档案、社会状况与体检资料，制定健康管理计划，对高血压、糖尿病等慢性病患者建立专案，按照管理规范进行追踪管理；对经评估量表调查显示存在焦虑、抑郁等不良情绪者，制定针对性心理指导计划；记录患者年龄、身体质量指数、吸烟史等，制定运动计划、戒烟限酒计划；开展全体性健康教育、家庭成员干预，制定周期性体检、年度健康体检、接种疫苗等全方位健康管理计划。⑤落实健康管理服务：家庭医生对签约者开展以家庭为单位的健康管理，落实上述管理计划。采用“动机谈话”方法引导患者加强自我管理，提高依从性；为患者提供门诊预约服务，内容包括就医指导、生活指导、心理咨询等；电话、短信方式通知健康计划，实施健康教育，引导患者及家人的自我管理和健康支持；必要时可入户服务，提供康复、用药指导及护理等；每个季度组织社区群体性健康教育活动，进行指导与交流。⑥定期随访：每月由家庭医生团队对健康管理计划服务落实情况进行随访，对执行效果欠佳者进行预约复诊，并根据实际情况调整健康计划；患者健康档案根据疾病与管理控制情况进行分级管理，每6个月通过预约到社区健康服务中心或入户方式更新档案信息。
1．3观察指标
比较家庭医生健康管理服务路径实施前后患者档案完整率、社区就诊率、心理状态、生活质量及对慢性病的认知情况。心理状态以焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价，分数越低，心理状态越好；生活质量采用健康调查简表－36（SF－36），分数越高，生活质量越好。
1．4统计学分析
应用统计软件SPSS200处理数据，计数资料以％表示，运用2检验；计量资料以珋x±s表示，采用t检验；显著性水平σ＝005。
2结果
2．1实施前后患者档案完整率、社区就诊率、心理状态、生活质量比较实施后患者档案完整率、社区就诊率分别为8826％、7919％，较实施前的7685％、6443％明显上升，心理状态和生活质量也显著改善，差异均有统计学意义（P＜001）。见表1。2．2实施前后患者对慢性病的认知情况比较实施后，患者对慢性病的认知情况明显优于实施前（P＜001）。见表2
3讨论
一、组织领导
（一）成立街道健康促进委员会。委员会由街道办事处主任为主任，街道分管副主任及街道社区卫生服务中心主任为副主任，街道各相关部门负责人及社居委负责人，辖区相关单位负责人为成员组成。委员会负责制定辖区社区卫生工作暨健康促进工作实施计划、步骤，规范工作流程，检查、督促、指导项目落实，汇总资料，信息反馈，并每半年至少召开一次工作协调会议。
（二）各社区居委会成立居民健康促进管理工作小组。以居委会书记任组长，社居委相关工作人员、卫生服务中心全科团队及社区卫生服务站等人员为成员。工作站设置于社居委办公场所内，日常工作由社居委领导牵头，计生、卫生等相关人员负责具体落实。
（三）社区卫生服务和健康促进日常工作纳入街道对相关部门和社居委的年度综合目标管理考核范围。
二、服务模式
（一）健康促进网络
建立以社区卫生服务机构为骨干，社区居委会为基础，社区各大型单位与团体联合的城市社区健康教育与健康促进工作网络，办公室定在社区卫生服务中心，制定明确的工作职责与会议制度，有计划的开展相关的社区卫生服务活动，积极推进“健康进社区”建设，针对影响健康的主要危险因素，开展社区综合干预。
（二）全科团队服务
全科团队由社区卫生服务中心统一组织，在街道办事处相关部门和社居委的协助下，以主动服务、上门服务等方式开展社区卫生工作。社区卫生服务中心对全科团队的服务区域进行合理的分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），确定全科团队的负责户数，对常住居民实施健康管理分片包户。全科团队队员在社区巡诊、上门随访过程中，要统一制服佩戴胸牌，携带统一出诊工作箱和工作记录本，规范开展相关社区卫生服务工作。发挥团队协作精神，至少两人开展上门服务，如遇疑难、急重症或受社区诊疗条件限制的，须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续和连续跟踪随访。全科团队要加强与社居委联系，与责任居委会进行对接，接收责任居委会里的社区卫生服务与居民健康管理工作小组领导，建立日常联系，保持信息沟通渠道畅通，每月至少1次与社居委专干沟通联系。
（二）家庭医生服务
社区卫生服务中心要大力推行家庭医生服务责任制，即通过签约的方式，使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立一种长期、稳定的健康服务关系，为所负责的家庭按需求提供电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，且所有服务责任落实到家庭医生个人。通过家庭医生和社区居民双向选择，最终实现每个家庭都有自己的家庭责任医生。
三、工作内容及目标
按照《省基本公共卫生服务规范》要求，全面实施10大类41项基本公共卫生服务。通过项目实施，对街道居民健康问题实施干预措施，有效预防和控制主要传染病及慢性病，缩小城乡、地区、人群之间基本公共卫生服务差距，逐步实现基本公共卫生服务均等化。2013年底，各项服务达到以下年度目标：
----城乡居民健康档案规范化电子建档率达65%以上；
----健康教育完成规定的年度工作任务；
----适龄儿童免费接种第一类疫苗、儿童免疫规划疫苗接种率保持90%以上，建卡率达95%以上；
----孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率和7岁以下儿童保健覆盖率分别达70%、75%、90%以上；
----65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率分别达50%、40%、40%以上；
----发现的重性精神疾病患者规范管理率达80%以上；
----传染病疫情报告及时率达100%，突发公共卫生事件信息报告率达100%，卫生监督协管以街道为单位覆盖率达100%。
四、基本要求
（一）提高认识。各社区要提高认识，合理安排，认真组织，积极与有关部门沟通与协调，确保项目顺利实施，确保年度目标的实现。
（二）落实责任。根据省《基本公共卫生服务项目实施办法》要求，各社区要结合实际，确定目标和年度指标，并分步实施。基本公共卫生服务项目主要通过社区卫生服务中心免费为全体居民提供。各社区要按照各自的职责分工，认真落实各项公共卫生服务任务，切实让街道社区居民受益。
（三）规范管理。各社区要依据卫生部基本公共卫生服务规范，结合社区卫生机构的服务能力和条件，提高服务质量和管理水平。要以重点人群和社区卫生服务机构服务对象为切入点，逐步建立规范统一的居民健康档案，积极推进健康档案电子化管理，加强公共卫生信息管理。
关键词：家庭医生 卫生服务
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.627
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0374-02
随着医疗卫生制度的不断建立，新型医改方案逐渐健全，且形成了以基础社区卫生服务的模式，建立了家庭医生制服务，从而加强了社会居民的健康管理。家庭医生作为卫生服务中的一项重要组成部分，也可被称作全科医生。现本文通过对家庭医生制服务工作现况、机制建设、服务内容等方面进行分析，以总结完善对策，将研究结果总结报告如下：
1 家庭医生制服务的工作现况
1.1 国外现况。国外较为发达的国家及地区已经开始实施了家庭医生服务模式，在其管理范围内成功建立了家庭医生与居民之间的契约式、固定式的医患关系。在给予家庭医生制服务之前，全部的家庭医生均通过了规范的培训与考核，依靠了家庭医生诊所来开展基本医疗服务。并由家庭医生对患者的病情进行初步审核后随后开展转诊服务，并对居民的医疗费用进行控制，以加强促进和谐的医患关系 [1]。
1.2 国内现况。目前我国已有城市开展了家庭医生的试点工作，此项工作为一类围绕基本卫生医疗展开的工作，不仅能够提供家庭医疗服务，同时还可为居民提供一定的健康管理。但我国现实施的家庭制医生与居民之间签约的服务关系未能明确，同时由于缺乏政府支持，使得家庭医生对医疗费用的控制作用较差。因此，我国的社会家庭医生制服务应进一步完善。
2 家庭医生制服务的目标任务
家庭医生制服务主要是通过稳定的推进家庭医生工作的服务，建立起家庭医生与居民之间的契约服务关系，并形成良好的健康管理模式。另外，针对不同类型的服务人群，给予对应的服务措施，以满足其不同需求的基本医疗服务 [2]。
3 家庭医生制服务的机制建设
3.1 政府支持机制。目前我国部分地区的卫生有关单位部门在人事及物力方面为家庭医生制服务的实施给予了专项支持，包括提供费用以完善家庭医生制服务的信息化配置、交通通讯等方面，同时鼓励了对全科医师的培养与引进，以充实服务团队。
3.2 人员构成机制。全科医生作为家庭医生制服务中的主体部分，是保障工作顺利开展的基础，为此，我国目前部分城市所实施的家庭医生制服务团队的基础上配备了专职的护理人员，以对人员配置进行优化。不仅能够完善相关签约工作的进行与开展，同时提升了基本卫生服务质量。
3.3 绩效考核与激励机制。在推进家庭医生制服务过程中需建立有效的绩效考核和激励机制，主要内容是针对有效签约人数及预约的门诊质量等提供绩效奖励，同时对于患者的满意度等情况进行调查，将结果定期反馈给家庭医生。
4 家庭医生服务内容
4.1 完成签约。目前所完成的签约数量基本由全科门诊来完成，我们在此基础上开展了门诊签约系统，以简化工作流程，确保全科医生与居民的充分沟通，并将签约信息与电子健康档案融为一体，以方便对签约居民的动态管理，提升健康管理质量 [3]。
4.2 预约门诊及首诊制。完成签约后的居民可享受预约门诊服务，在实施信息化手段的基础上，可帮助居民在提前预约的时间进行就诊，享受优先服务政策，不仅有效减少了患者的就诊时间，同时提高了居民就诊依从性。另外，通过预约门诊的引导，逐渐建立并完善首诊制。
4.3 双向转诊。所谓双向转诊即将我中心与综合性的医疗机构进行联合，从而开展双向转诊制度。由全科医生根据居民病情的具体情况与需求，与上级医疗机构取得联系后开出转诊单，便于患者直接就诊，并实施有效的治疗防范，但需要将处理意见等说明后回馈给全科医生。
4.4 健康咨询与管理。全科医师对于已经完成签约的居民给予更加健全的健康咨询服务，同时对于像高血压、糖尿病的慢性疾病给予健康管理，可借助信息化的管理系统，以帮助健康管理的顺利开展。
5 成效及思考
5.1 保障机制到位。无论卫生改革措施还是家庭医生制服务均需要配套的政策支持，相关卫生单位及部门应提供专项的补贴，以对全科医生的培养及工作环境完成优化，从而创造良好的工作氛围，同时全科医生在社会中的地位。由于目前我国全科医生缺口较大，这就更需要卫生有关部门能够对家庭医生制的建立与完善给予支持。
5.2 合理安排人力资源。目前由于我国全科医生与居民的比例存在失衡，为了能够使得家庭医生制服务能够稳定的推进，这就需要对社区居民进行合理的划分与界定，以根据不同的人群来提供对应的基本卫生服务，从而发挥全科医生及护理人员的服务作用 [4]。
5.3 服务内容适合居民需求。对居民实施家庭医生制服务不仅需满足居民的卫生需求，同时还需体现出社区卫生服务的功能。目的是为了由流程及管理上为居民提供便利，同时以提高居民对诊疗过程的依从性。而目前社区卫生服务中的重要组成项目包括双向转诊、健康管理及咨询等工作，这就相关部门对其进行完善与融合。
5.4 加强监管过程。目前开展家庭医生制服务的数量逐渐增大，这就需要家庭医生的数量逐渐增加，但需注意的是不应盲目苛求数量的增加，还应对医患服务关系进行稳定。当居民完成签约后，还要加强绩效考核制度以从根本上加强监管过程，同时提高居民对全科医生的满意度。
参考文献
[1] Tom Bailey著，李井泉译.家庭医生使命[J].中国全科医学，2007，10（16）：1346-1347
[2] 陈惠.上海：逐步实行家庭医生首诊制[J].中国社区医师，2010，12（27）：4-5
尊敬的卫生院院长/社区卫生服务中心主任：
您好！我们是来自中国人民大学公共管理学院的研究团队，现在正在做国家卫健委关于家庭医生签约服务激励机制的课题，想要了解您所在机构家庭医生团队的相关情况。您的回答对于我们得出正确的研究结论并提出适当的政策建议至关重要。我们非常重视您的看法，希望您可以如实填答。
问卷所收集的信息仅用于课题研究。对于您所回答的全部内容，我们都将遵照《中国人民共和国统计法》予以严格保密！
感谢您的合作，祝您工作顺利！
中国人民大学卫生政策研究与评价中心
填表说明：请院长或主任填写，一张表只填写【一个团队】的信息，有几个团队就填几张表。
家庭医生团队调查表
机构名称：[ ]卫生院/社区卫生服务中心
机构所在地：[ ]省（自治区、直辖市）[ ]市（区）[ ]区（县）
团队长姓名：[ ]
团队人数：[ ]人
团队构成：全科医生[ ]名；全科护士[ ]名；中医师[ ]名；
公卫医生[ ]名；其他人员[ ]名
调查项目
2016年
2017年
2018年
签约一般情况
1. 该团队服务人口总数（人）
2. 该团队服务半径（千米Km）
3. 该团队总签约人数（人）
4. 该团队诊疗人次数（人次）
5. 经该团队诊治住院病人人次数（人次）
6. 该团队2018年上转病人人次数（人次）
7. 该团队2018年下转病人人次数（人次）
工作量
健康档案
8. 该团队建立居民健康档案数量（份）
健康教育
1) 开展健康教育次数（次）
预防接种
9. 该团队管理0-6岁儿童人数（人）
1) 为辖区内0-6岁儿童建立儿童预防接种档案（包括预防接种证和预防接种卡等）的份数（份）
2) 对儿童预防接种证/卡进行检查整理的次数（次）
3) 进行预防接种的儿童人数（人）
0-6岁儿童健康管理服务
4) 对新生儿进行家庭访视的次数（次）
5) 对新生儿进行满月健康管理的次数（次）
6) 对婴幼儿进行满月后随访服务（在婴幼儿3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行的随访）的次数（次）
7) 对4-6岁儿童提供健康管理服务（包括随访、体格检查和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查、健康指导等）的次数（次）
孕产妇健康管理服务
10. 该团队管理的孕产妇人数（人）
1) 为孕早期孕妇（孕13周前）进行产前检查的次数（次）
2) 为孕中期孕妇（孕16-24周）提供健康服务和指导的次数（次）
3) 为孕晚期孕妇（孕28-40周）提供健康服务和指导的次数（次）
4) 对产妇进行产后访视的次数（次）
5) 对产妇进行产后42天产后检查的次数（次）
老年人健康管理服务
11. 该团队管理的65岁及以上老年人人数（人）
1) 为老年人提供健康管理服务（包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）的次数（次）
高血压患者
12. 该团队管理的高血压患者人数（人）
1) 为高血压患者进行随访评估的次数（次）
2) 为高血压患者进行体检的次数（次）
2型糖尿病患者
13. 该团队管理的2型糖尿病患者人数（人）
1) 为2型糖尿病患者提供免费空腹血糖检测次数（次）
2) 为2型糖尿病患者进行随访评估的次数（次）
3) 为2型糖尿病患者进行体检的次数（次）
严重精神障碍患者
14. 该团队管理的重性精神疾病患者人数（人）
1) 为重性精神病患者进行随访评估的次数（次）
2) 为重性精神病患者进行体检的次数（次）
肺结核患者
15. 该团队管理的肺结核患者人数（人）
1) 为肺结核患者进行随访评估的次数（次）
中医药健康管理服务
16. 该团队为65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务（包括中医体制辨识和中医药保健引导）的次数（次）
传染病及突发公共卫生事件
17. 该团队发现、登记传染病、突发公共卫生事件的例数（例）
卫生计生监督协管
18. 该团队报告的食源性疾病、引用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等时间或线索的例数（例）
团队收入
19. 该团队从基本公共卫生服务中获得的收入（元）
20. 该团队从基本医疗服务中获得的收入（元）
21. 该团队获得的一般诊疗费（元）
22. 团队长的年收入（元）
区域内入户服务的主要交通方式
（可多选）
交通方式
平均时间（小时）
￡汽车
￡电动车
￡自行车
￡步行
