时间：2022-06-08 01:55:47
2018年3月8日成立干部考核行风建设办，自成立以来，按医院工作部署，及上级各位领导下达指令完成各项工作。
一、行风建设工作：
根据2017年2月国家下发《关于加强卫生系统行风建设的意见》文件为依据，文件中详细说明行风工作总体要求、基本原则、主要任务，及组织实施各项内容方案：我科依此制定行风建设工作职责，及行风建设实施方案。通过马老师指导及审核，上交到院里，待通过。
近3个月行风工作，我科紧紧围绕院4月3日下发《2018年中心医院党风廉政建设及行风建设工作要点及责任分工》文件认真完成各项工作。
1、 与人力资源部共同完成劳动纪律检查，其中重点对机关后勤人员进行检查，检查以抽查、不定时检查的方式完成，三个月检查6次，未发现违纪人员。
2、 与医务科完成不准参与推销活动和违规发布医疗广告（保护患者隐私权），1 、2季度分别到门诊、病房及个别职能科室抽查，未发现发布广告情况，在医生检查、护士操作时整体保护较好。
3、 制定拒收红包公示牌，张贴于各个科室醒目处，接受各界人士监督。完成每月一次红包调查，每次调查100人，调查以住院病人现场及出院病人电话回访的原则，3个月共计调查300人次，未调查出收受红包现象。
4、完成全院各科室会议传达情况检查，三个月共对91科次的会议记录及传达情况进行检查，检查结果整体较好，个别会议记录科内人员签字不全现象，经过反馈后都及时改正。
5、在院里没有出台控烟领导小组前，授李书记指派完成2个月戒烟检查。
二、干部考核工作：
1、基本完成初始工作，通过人力资源部提供人员名单及党办文件整理出全院中层干部人员，完善全院中层干部各项信息。
2、依据《公立医院领导人员管理暂行办法》，《事业单位工作人员考核暂行规定》制定干部考核工作职责，及干部考核实施方案，通过马老师指导及审核，上交到院里待通过。
3、配合各分管院长，利用2个月时间完成全院120名中层干部及重点岗位人员的谈话工作，过程中4名同志提出建议及意见，及时整理，以文字形式上报给相关领导。
4、组建全院中层干部微信群，成员189名，群内严格规范群规定，大家认真执行。几个月来通过此群发放各种院内通知、院内文件、学习内容、各科新技术业务、宣传推广等等，通过方便、快捷、有效方式传递各种信息。
5、制定干部考核管理办法及干部考核标准，已上交到院里待审核。
8月14日，院里将干部考核行风办分为干部考核及行风建设办两个科室
三、公立医院改革工作：
1、完成2017年县级医院改革绩效考核指标上报，收集整理医改相关文件及相关职能科室，2017工作完成指标。
2、整理2018年前国家、省、市、县医改相关文件，及院里相关会议记录，宣传活动记录等建立文件档案备检。
3、完成院内50名员工、100名住院患者.50名门诊患者满意度调查工作，形式是现场一对一发放问卷，真实有效填写。调查中反应问题已反馈院领导，上交卫计局并已存档。
4、2018年5月始，我院加强了绩效考核工作，突出服务质量、数量和职业道德，建立了激励约束机制，完善了分配办法，建立按岗、按工作量、服务质量等分配机制，尽力体现按劳分配、效率优先、兼顾公平，目前，绩效改革工作在完善过程中。
5、改革人事制度，落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘，尝试岗位合理、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，尽力灵活用人机制，完善我院员工参加社会保险制度。目前，人事制度改革正在逐步完善中。
6、制定各项转诊制度，控制县域外转诊数量，虽取得一定成效，但转诊数量仍然很高，按病种付费的支付方式目前未推进。2018年1-11月，按病种付费出院病例数共计283人，总出院人数46451人。
关键词：地市级 公立医院 综合改革
基金项目：浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目一类课题（2012ZHA-KEB104）；浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYB265）；绍兴市哲学社会科学研究“十二五”规划2013年度重点课题（125316）。
《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确要求：“积极推进公立医院改革，破除“以药补医”机制，拓展深化城市公立医院改革。”继深圳之后，浙江省绍兴、嘉兴、舟山等地已率先开始了地市级公立医院综合改革的破冰之旅，改革的特点是以破除“以药养医”机制为突破口，以实施“药品零差价”为核心的综合改革。
一、具体做法
（一）前期充分准备
调研测算方面，借鉴县级医院改革方案，模拟运行近三年的数据，经反复调研、测算与调整后，确定总体价格补偿方案、财政补偿机制与医保扶持政策。内部管理方面，为确保改革成效，医院做好前期准备工作，对主要病种、各诊疗组费用结构剖析，找出原因，及时停止个别药品、材料的使用；对有增长苗头的科室，院长亲自找科室负责人约谈；对均次费用同比增长超过10%的，收入不予计奖，支出仍计入成本。确保服务方面，医院增设收费、导医等服务人员，增加收费、发药等服务窗口；窗口实行弹性上班制，确保高峰期服务窗口充足。积极组织方面，由市长亲自召开医院中层以上干部动员大会。
（二）期中积极实施
在政策落实上，各医院领导班子高度重视，及时召开中层干部工作布置会议，拟定落实方案；组织召开全院医务人员动员大会，明确工作要求；及时组织对相关人员的政策培训。在政策宣传上，利用电子屏、触摸屏、折页、宣传册、宣传栏、媒体等多种途径加强宣传；新政策实施的第一周，增派财务人员到前台接受政策咨询与解释。在政策实施上，及时调整药品与医疗服务价格，紧密衔接医保相关新政策，调价结束后立即实施试运行，发现问题及时予以沟通调整；改进收费流程，改革实施后的前3天，所有收费窗口提前上班，缓解因不适应新政策导致的暂时性收费速度减慢。在政策保障上，加强药品监管，将中药库、中药房划入药剂科，与西药一起接受重点监管；重新划定大处方界限；进一步加强收费内部监督检查；每周密切监测费用增减情况，采取措施严格控制均次费用增长。
二、初步成效
改革实施后，医院“以药养医”机制彻底破除，“看病难、看病贵”问题有所缓解，病人满意度明显提高，改革成效初步显现。以绍兴市某地市级公立医院改革前后数据对比为例：
由表1可见，改革前后对比，药品比例、均次费用明显下降，平均住院日持续缩短，成本得到有效控制，病人就诊人次持续增长，满意度有所提高。其中：因专业特色差异，该院每住院人次收入同比增长，但增长幅度比预测数还是下降了4.3个百分点。
三、深刻体会
地市级公立医院改革目的主要在于积极维护公立医院的公益性、提高公立医院服务水平、缓解群众“看病难、看病贵”问题三个方面，因此我们应以目标为导向，深入开展改革探索。同时，充分体现地市级公立医院的特有属性。
改革的总体方向是淡化公立医院“功利性”。我们需进一步明确政府责任、加强部门监管，完善公立医院顶层设计。明确政府应有职责，实现“管办分离、政事分开”；强化区域卫生规划，合理配置医疗卫生资源；明确部门监管责任，维护医疗秩序与医疗安全；完善财政补偿机制，加快支付方式改革。以进一步维护公立医院公益性。
改革的必要手段是完善“药品”管理。改革后，医院收入结构发生变化、控制重点全面转移、医务人员工作方向有待引导，有必要从“质量、规范、分配”三个方面着手，完善内部管理，确保改革成果[2]。通过提高“医疗”与“服务”两大元素的质量，提升医院整体水准；通过提高基药比例、督查“过度诊疗”、监控考核指标等方式，规范即成运营模式；通过突出医德医风、技术能力、服务质量与数量考核，维护医务人员工作积极性。
改革的根本出发点与落脚点是群众满意。衡量改革的成败，关键看群众接不接受、满不满意，费用有没有降下来，看病有没有方便一点。地市级公立医院应通过细化考核单元、强化费用监控、实现院际互认、改善服务流程、加快床位周转、引进先进技术等方式，实现病人满意度、药品比例、均次费用的“一增二降”，缓解病人“看病难、看病贵”问题。
改革的侧重点是突出地市级特有属性。地市级公立医院医疗服务量较大、专业特色比较明显、运营管理相对复杂、区域级层承上启下，尤其应创新医院服务模式、实现区域内相对公平、完善医院内部运营、探索松散型集团模式，以改善服务流程、强化资产管理、体现政策趋同、实现资源共享。
改革的后续手段是持续完善绩效考核机制。十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》首次提出“建立科学的医疗绩效评价机制”的要求，我们应以地市级公立医院综合改革的目标为导向，建立并完善改革绩效评价体系与评价机制，用过“以评促建”的方式积极推动改革进程。
参考文献：
[1]李乐波，李飒飒，吴强.地市级公立医院改革阶段性绩效评价及分析[J].医院管理论坛，2013，30（11）：13-14
引言
随着我国社会经济的快速发展，人们对医疗服务的质量及要求也越来越高，医疗体系的改革不断深化，其中新医院会计制度的颁布与实施给公立医院的财务管理提出了新的机遇和挑战。在管理会计体系制度下，如何有效加强公立医院的财务管理，提高公立医院的管理水平以及经济效益，从而促进公立医院的发展是当前的一个重要课题。
一、管理会计相关职能研究
与西方国家相比，我国对于“管理会计”这一概念的认知起步较晚，在1980年初左右我国才正式研究管理会计。管理会计其主要的核心功能为对财务和非财务的信息内容进行计量、报告，从而为管理人员决策提供参考，提高决策的科学性与可行性。管理会计和传统会计之间最大的不同是报告方式不同，管理会计比较注重内部的报告，并将单位经营活动和活动的价值作为主要研究对象，然后对财务等信息进行深层次加工，再予以利用，管理会计可以对单位经济过程进行预测、协助决策、对经济进行规划控制，并发挥责任考核及评价等等的职能，强化单位的内部经营以及管理，促进单位经济效益发展[1]。除此之外，管理会计还具有支持性的职能，在单位制定经济战略、实行?Y源合理配置和落实发展目标中发挥着较大的作用，而在单位的价值链中，涉及业务的单位管理人员是信息主要使用者。由此可见，公立医院应积极构建管理会计相关体系，推动法人治理的结构不断进行创新改革，从而使医院更好地发展。
二、管理会计相关体系构建政策要求分析
在2014年，我国财政部指出，管理会计属于财务会计中的重要分支之一，其服务的主体为单位内部的财务管理需要，并以相关会计信息结合财务和单位业务经营活动，为单位管理人员的规划和决策控制、评价等提供重要参考。同时，财政部还要求事业单位积极构建管理会计的相关体系，以强化预算绩效的管理以及决算、评价等，推进会计创新改革，优化会计人才模式，促进会计工作以及会计事业不断发展和革新[2]。
此外，我国财政部以及卫生部发布的医院相关财务制度中曾经指出，财务管理目的是为了对医院预算进行合理编制，以明确医院财务情况，并指导医院应怎样依法的组织收入并节约支出，不断完善财务管理相关制度以及内部控制，强化经济管理，如进行成本核算以及成本控制，重视绩效考核，同时提升资金的使用效率，强化国有资产的有关管理以及合理配置、利用资产，积极对国有资产的权益进行维护，强化医院在经济活动过程中的相关财务控制，预防、规避财务风险的发生。同时，还要求公立医院采用统一领导和集中管理的体制，在院内专门设置会计财务机构，并根据要求配备相关的财务专职人员以及总会计师，完善财务管理体系[3]。
三、公立医院的财务管理相关组织情况
（一）公立医院的财务管理相关组织结构
目前，基于财务管理的组织架构方面看来，该医院已经开始进行总会计师的设置，且市机构的相关编制委员会也在2014年正式发文，同意市属公立医院在院内增设一位总会计师，同时根据院所领导情况进行副职配备。据调查，在2014年有两家医院已经设置总会计师，该设置占医疗机构总数10%，而其余医院则以及维持主管式院长模式以进行医院财务经营管理和组织等，这些医院占总的医疗机构数90%。
（二）公立医院的财务岗位设置以及人员配置情况分析
为研究公立医院财务部门的内设岗位配置情况，现根据19家公立医院的反馈信息，将财务岗位分成核算岗位、管理岗位以及住院/门诊的结算岗位，以下主要对管理岗位以及核算岗位情况进行分析，探讨其设置以及人员的配置情况。
1.立医院的岗位设置情况。根据调查得知，公立医院财务部门的管理岗位一共设置有15个，具体的岗位设置（如表1所示）。
从表1可见，因为总的研究医院数量一致，因此选取平均值统计医院财务管理以及核算岗位的具体设置情况，并相互对比。其中，以“A”作为管理岗位的设置平均情况，然后再以“B”作为核算岗位的设置平均情况，将A与B相互进行比较，如果结果显示平均水平较低，则代表医院岗位设置的满足度比较低。经计算，得知A为92.3%，而B为97.7%，从这结果看出，A明显比B水平低，可见，表示医院的管理岗位较核算岗位的满足度低[4]。
2.公立医院的财务人员具体配置情况。在基于公立医院管理岗位与核算岗位的设置情况下，分析医院提供的核算岗位具体人员配置情况，同时对比不同岗位的人员配置情况（见上页表2）。
通过对岗位的实际人数以及预期人数方差进行计算得知，实际人数的方差为0.454，而岗位预期的人数方差为0.601，两者对比的差异并不大，离散度较低。在此基础上，采取算术平均值对管理岗位以及核算岗位的人员配置相关差异程度进行计算，并相互比较。在其中，以“E”来代表管理岗位中人员平均的差异度，而“F”则代表核算岗位中人员配置的差异度，比较E与F值之后，如果结果数值的平均差异度比较低，则代表岗位人员的配置满足度比较高。计算得知E值为71.7%，而F值为30.3%，F值明显比E值小，可见，管理岗位中的人员满足度比核算岗位的满足度较低。
（三）公立医院的财务队伍现状
分析公立医院的年度报表发现，在2014年的年底，每家公立医院的资规模都平均达到了14.5亿人民币，年平均的医疗收入为13.8亿人民币。其中，公立医院的财务人员数量占据在职职工数量百分之四左右，而在财务人员中，管理人员和核算人员数量仅占总数的1%。公立医院在财务管理和核算人员数量上，与卫技人员数量之间的比例是1∶69，公立医院的财务人员配置上明显存在有人力资源稀缺的情况。此外，公立医院财务人员具有高级职称的仅仅只占据总财务人员的2.3%（如下图所示），这也反映出公立医院存在高级人才缺乏的情况。
（四）公立医院存在的问题
1.缺乏完善的财务管理相关组织结构。目前，随着社会的不断发展，人们生活方式在不断的改变，病种以及患病人数逐渐增加，疾病谱开始增多、复杂，加上新医疗技术的日新月异，无疑给公立医院的服务提出更高的要求，公立医院的财务经济管理合理化、科学化、精细化成为了公立医院发展的必然趋势。在基于患者治疗安全有效的基础下，怎样以最低成本为患者提供高质量、高效率的医疗护理服务，促进医院的经济效益，成为了各大医院重点研究的内容。而研究发现，为促进医院发展，需要财务人员对经营活动预测、决策以及规划控制和考核评估等进行财经监督管理，同时组建更为专业化的财务团队完成医院的财务管理[5]。但是就目前来说，市属的三级医院大多缺乏完善的财务管理相关组织结构，且没有应用总会计师相关管理模式，从而制约了医院的财务管理发展。
2.缺乏合理、科学的岗位配置，难以满足公立医院管理会计相关体系构建的需求。从上述的财务报表以及调查情况来看，许多公立医院在管理岗位和核算岗位的人员配置上存在不足，人力资源缺乏，特别是管理岗位，其满足程度比传统核算岗位低。这明显反映出公立医院在管理会计相关控制系统构建中，存在对体系的重视度低、认识不足以及整体设计不完善、缺乏合理的资源配置等问题。
四、公立医院的财务管理改进策略
（一）实行总会计师的制度，以优化组织管理构架
目前，随著医疗体系的不断改革，构建公立医院的管理体系越来越重要。因此，公立医院应该顺应时展潮流，积极建立专业化以及独立化的财务团队，以负责日常公立医院的总体运营以及资源规划、决策等。并建立完善的总会计师相关制度，构建财经管理的相关组织体系，使得公立医院内部财经管理逐渐朝着精细化以及专业化发展。因为在推进医院改革中，医院做出的发展和调整决策等都会直接影响医院的资源使用以及配置情况、效益等。同时，财务经营管理质量以及水平等还会影响公立医院的改革深化和发展水平，所以应该予以重视。而总会计师的相关制度是财务经营管理组织以及人员的保障，因此建议公立医院积极建立健全的总会计师相关制度，并贯彻落实到实际中，不断改进财务经营管理相关领导结构；优化公立医院的财务营运效率，使得资源配置和资本性投资等财务经营活动逐渐高效化、专业化，以满足公立医院管理的发展需求，推动医院财务管理的发展[6]。
（二）重视财务管理相关职能，建立健全管理会计的体系
为满足医院的管理制度发展需要，医院应该明确自身的整体发展战略，合理定位核算职能以及管理职能，不断完善与改革相互适应的相关财务组织构架，加强管理职能，并提升自身内部治理的能力，根据相关法律法规，建立健全的总会计师相关制度，积极采用集中管理式的分级统一、高效化、专业化和科学化的组织结构，使得传统核算职能和管理职能之间相互分离相互协作。同时，公立医院的财政部门还应该对财务岗位采取分类管理的方式，如管理岗位应该积极发挥其管理会计的职能，职责为管理公立医院财务和非财务的信息，同时对医院财经管理以及运行进行科学的统筹管理，以规避医院财务风险，强化内部的监控体系，为医院财经决策给予支持；而核算岗位的职责主要为进行日常公立医院的财务核算，根据国家制定的相关财会制度以及财经法规等，为医院提供真实、合理的核算结果，并制成财务报告收外界监督[7]。在设置合理的财务岗位下，公立医院还应该基于其功能定位、收支、对社会的服务量以及资产规模等，科学配置财务岗位人员，并财务管理的相关职能，深化管理会计的贯彻落实。
（三）重视财务队伍的人才建设，强化人才储备
为了推动医院财务部门相关职能进行转化，使得管理会计和医院财务会计之间进行有机结合，公立医院应该重视财务人才队伍建设、培养以及转型。同时，在财务管理者培养上，医院除了需要重视其对于管理会计相关体系构建的作用及认识上，还应该给予管理者进行卫生、信息经济学以及管理技术等方面知识培训，并在集成培训过程中，重视管理人员的实践经验以及知识运用的积累，构建系统培养体系，强化人才储备。
（广西壮族自治区江滨医院 广西·南宁）
摘 要：总会计师制度的实施，是强化公立医院经济管理，提高公立医院管理水平和竞争能力的需要。本文从公立医院总会计师素质要求、总会计师综合素质培养的途径、总会计师的人选来源以及如何构建公立医院总会计师素质培养标准体系四个角度，对公立医院总会计师素质培养的问题进行了思考和探讨，以期对总会计师制度在广西公立医院顺利推行、进而提升公立医院总会计师的胜任能力。
关键词 ：医院；总会计师；素质；培养
随着我国医药卫生体制改革进程的不断推进，为了强化公立医院经济管理和财务监督，完善公立医院治理结构，规范公立医院的财务行为，促进公立医院建立健全内部控制机制，提高公立医院的经营管理水平和竞争能力，各省（市、自治区）依据国家卫生部等五部委印发的《公立医院改革试点指导意见的通知》以及新修订的《医院财务制度》提出的“在大型医疗机构探索实行总会计师制度”、“三级医院必须设置总会计师、其他医院可以根据实际情况参照设置”的规定，积极探索在公立医院推行总会计师制度。广西也于2013年9月印发了《广西壮族自治区区直公立医院总会计师管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），对公立医院总会计师的任职条件、任免、职责权利及组织管理等做出了具体规定。
从各省的实施情况来看，凡是设立了总会计师的公立医院，在加强医院财务管理、健全医院内部控制制度、降低医院运行成本、提高医院资金使用效益等方面都发挥了重要的作用。总会计师作为公立医院主管财务会计工作的最高负责人，不仅要负责组织医院的日常财务管理、会计核算、预算管理、成本核算以及财务监督等工作，还肩负着参与医院理财、内部控制、战略规划、风险管理、经济分析和经营决策的重任。目前，广西绝大部分公立医院尚未设置总会计师职位，有个别医院虽然设置了总会计师职位，也由于总会计师工作职责不明晰、管理权限不到位、专业素质和管理素质与总会计师的要求还存在着一定的差距，对医院财务管理难以有效地实施监督。因此，重视公立医院总会计师素质培养，提升公立医院总会计师的胜任能力是当前非常值得思考和关注的问题。
一、公立医院总会计师的素质要求
《管理办法》对广西区直公立医院总会计师的任职要求作了明确规定：一是要坚持原则，具有较高的政治素质和政策理论水平；二是要廉洁奉公，具有良好的职业操守和道德修养；三是要遵纪守法，认真执行国家的法律法规、财经政策和财经纪律；四是要在取得会计师专业技术资格之后，主管一个单位或单位内部一个重要方面的财务会计工作不少于三年的时间；五是要熟悉公立医院财务会计管理工作，具有较强的组织、协调和管理能力；六是要身体健康，精力充沛，能够胜任总会计师的工作。归纳起来，公立医院总会计师需要具备医疗卫生行业的职业品质、财务专业特殊的专业素质和管理素质。
(1)总会计师的职业品质。财务管理工作关乎医院的生存和发展，在公立医院的经济管理中占据着重要的地位，因此，作为公立医院的总会计师必须具有良好的政治素质和较高的政策理论水平；诚信正直、客观公正，有强烈的事业心、高度的责任感和社会责任感；坚持原则、廉洁奉公，富有开拓和创新精神；能有效地监督医院遵守国家财经法律、法规政策和制度，促进医院国有资产的保值增值。职业品质是总会计师岗位素质的基础和前提，良好的职业品质可以保证总会计师从社会利益和医院利益出发进行职业判断，忠诚履职。
(2)总会计师的专业素质。《管理办法》明确了公立医院总会计师“负责组织领导本单位的财务管理、会计核算、成本核算、运行绩效分析等工作”的要求。公立医院总会计师不仅需要具备深厚的财务会计专业知识，还要具备经济管理的基本理论知识，熟悉和掌握相关的经济法律法规的基本知识和资产管理、资金运营、财务分析以风险管理和风险控制能力，能适应医院对外经济发展的需要。由此可见，专业素质是总会计师对经济事项进行专业判断的工具。
(3)总会计师的管理素质。管理素质主要包括决策和规划能力、组织和领导能力、沟通和协调能力、解决问题能力、学习和创新能力等五个方面。公立医院的总会计师必须具备决策和规划能力，参与医院重大经营管理活动和重要经济问题的研究和决策，合理制定医院的综合目标和战略规划；具备组织和领导能力，合理设计医院财务部门的组织机构，划分财务内部各部门的职责分工，指导、培养和激励下属，保障医院经济管理工作的良性发展；具备沟通和协调能力，有效地协调财务部门与各科室的关系，充分发挥财务部门的职能；具备解决问题的能力，妥善解决发现的问题和各个利益群体间可能出现的利益冲突；具备学习和创新能力，善于学习，更新知识，创新财务管理手段和技能。
二、公立医院总会计师综合素质培养的途径
(1)公立医院要重视对高素质会计管理人才的培养。公立医院领导层应高度重视高素质会计管理人才的培养，在医院现有的会计人员中，选拔有丰富财务工作和经济管理经验的优秀人才，作为医院总会计师的培养对象进行重点培养，并提供多种形式的培训机会，除了财会专业知识和业务技能培训外，还要重视医院总会计师的职业道德建设，更要提供机会开拓其作为医院管理者应具备的思维，增强其胜任能力。
(2)财政部门要加强对公立医院总会计师后续教育的管理。财政部门应加强对公立医院总会计师的后续教育的管理，结合医院财务管理者现有的素质状况以及面临的新问题，有针对性地设计学习内容、组织培训，提升公立医院总会计师的综合素质，完善其知识结构，同时要对培训情况进行考核，鼓励总会计师积极学习新知识并能学以致用。
(3)总会计师要注重自身综合质素的提升。随着医疗卫生事业的不断发展，对医院财务管理也提出了更高的要求，作为公立医院的总会计师，必须注重自身综合素质的提升、知识结构的完善、职业判断的训练和职业操守和个人修养的提高，做到内外兼修。不但要有改革、开拓、创新的精神，还要与时俱进、更新财务管理理念，不断学习国内外的新的财务管理知识和技能，将医院的财务管理工作推向更高的水准。
三、公立医院总会计师的人选来源
依据《管理办法》对医院总会计师的任职条件，广西区直公立医院总会计师的人选来源可从以下几个方面选拔。一是从医院现有财务、审计部门负责人中选拔。目前，广西区直公立医院绝大多数财务、审计负责人具有大学本科以上学历、会计师以上专业技术职称，熟悉公立医院的财务会计管理工作，具有较强的组织协调和管理能力。二是从十百千拔尖会计人才培养对象中选拔。在广西财政厅、卫生厅等各级领导的支持和关怀下，广西区直公立医院一批优秀的财务、审计人员通过考核选拔，成为广西十百千拔尖会计人才（医改班）培养对象参加上海国家会计学院为期三年的培训学习，为广西公立医院实行总会计师制度储备了优秀的财务管理人才。三是从总会计师素质提升工程培训班的学员中选拔。目前，广西区直公立医院已选送了部分优秀的财务、审计管理人才参加财政部组织的总会计师素质提升班培训学习，并取得大中型企事业单位总会计师素质提升工程培训证书，也为广西区直公立医院实行总会计师制度储备了优秀的财务管理人才。四是对外公开招聘选拔。公立医院如果内部没有合适的总会计师人选，也可以通过对外公开招聘的方式选拔优秀的高级财务管理人才作为医院总会计师。
四、构建公立医院总会计师素质培养标准体系
基于总会计师岗位在公立医院经济管理中的重要地位，建立公立医院总会计师有效的素质培养标准体系，使公立医院总会计师培养步人常态化的轨道，将有助于加速推进总会计师制度在广西公立医院顺利实行。
基本原则
《指导意见》提出,试点要坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制相结合;坚持公立医院的主导地位,鼓励多元化办医;坚持发展、改革和管理相结合;坚持总体设计,有序推进,重点突破,系统总结;坚持中央确定改革方向和原则,立足中国国情,鼓励地方解放思想,因地制宜,大胆探索创新。
公立医院改革试点要坚持医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,推进体制机制创新,调动医务人员积极性,提高公立医院运行效率。要按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求,坚持中西医并重方针,统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源,促进公立医院健康发展,满足人民群众基本医疗服务需求,切实缓解群众看病贵、看病难问题。
目标任务
《指导意见》明确,试点的总体目标是形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施,为全面推动公立医院改革奠定基础。要构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系,探索建立与基层医疗卫生服务体系分工协作机制,加快形成多元化办医格局,形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制,加强公立医院内部管理,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
步骤内容
根据安排,公立医院改革试点工作将从今年开始推进,按照先行试点、逐步推开的原则,各省、自治区、直辖市分别选择1~2个城市(城区)作为公立医院改革试点城市;国家在各地试点城市范围内,选出16个有代表性的城市,作为国家联系指导的公立医院改革试点城市,积极稳妥推进公立医院改革试点工作。
《指导意见》明确提出九项主要内容:
一、完善公立医院服务体系,加强公立医院规划和调控,优化公立医院结构布局,建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制;
二、改革公立医院管理体制,明确各级政府举办公立医院的职责,积极探索管办分开的有效形式,逐步实现公立医院统一管理,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制;
三、改革公立医院法人治理机制,明确政府办医主体,科学界定所有者和管理者责权,探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构,制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度,探索建立医院院长激励约束机制;
四、改革公立医院内部运行机制,完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度,深化公立医院人事制度改革,完善分配激励机制;
五、改革公立医院补偿机制,合理调整医药价格,逐步取消药品加成政策,加大政府投入,实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿,完善医疗保障支付制度;
六、加强公立医院管理,确保医疗安全,提高医疗服务质量,改善医院服务;
七、改革公立医院监管机制,加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管,充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用;
八、建立住院医师规范化培训制度,开展住院医师规范化培训;
九、加快推进多元化办医格局,鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业,鼓励社会力量举办非营利性医院。
一、指导思想
以科学发展观为指导，把维护人民群众健康权益放在第一位，突出县级公立医院的公益性质，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理机制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点学科为核心的能力建设，不断提高医疗服务质量与水平，促进我市县级公立医院健康、持续发展，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。
二、改革目标
通过综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行机制，落实“三升三降”（门诊人次、出院人次、群众满意度逐步提升，门诊患者次均费用、出院病人次均费用、病人县外转诊率逐步下降）指标，力争使90%以上的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。
三、实施范围
三所县级公立医院，即：市中心医院，市妇幼保健院，市中医医院。
四、改革任务
（一）制定县级公立医院发展规划
按照“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，合理确定我市县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能、规模和标准，实行县域卫生资源一体化配置。设置综合性医院一所（市中心医院），妇幼保健院、中医医院各一所，满足就医需求。
（二）明确功能定位
县级公立医院是县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，主要为居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗、危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治工作。市中心医院提升为县域医疗中心，开展各种成熟的乃至先进的医疗技术，如消化科、妇科、普通外科手术及腔镜检查、骨科的关节镜检查手术与住院治疗；解决常见病、多发病的治疗，探索急危重症、疑难病症的治疗及诊断，提高医疗质量和技术水平。市妇幼保健院在切实履行妇幼保健等公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。市中医医院以提供基本中医医疗服务为目标，积极开展中医“治未病”工作，充分发挥中医药在疾病预防控制和应对突发公共卫生事件方面的作用，形成服务优势和特色，使之成为带动基层中医药事业发展的龙头。
（三）改革补偿机制
改革“以药补医”机制，取消药品加成，将三所县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院取消药品加成减少的收入全部由财政补偿（基本药物按30%，非基药按15%）。提高诊查费、手术费、护理费、治疗费、床位费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径，医院收入有所提高。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。
1.发挥医疗保险补偿和控费作用。三所县级公立医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。要合理提高基层医疗机构服务的报销比例，缩小医保基金政策范围内报销比例的差距。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理，建立医保对医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。要在三所县级公立医院全部开展医保支付制度改革。推行总额预付和按病种、按人头、按服务单元付费等方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医。
2.调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品、高值医用耗材、大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制定检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备由政府回购，回购有困难的限期降低价格。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策相衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50种。调整服务价格，提高诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费五类医疗服务项目价格，其中诊查费、治疗费、护理费、手术费上调的幅度为13%，床位费上调的幅度为36%。降低医用设备检查费和检验费等两类医疗服务价格，降幅为10%。凡纳入医疗服务价格项目内涵的卫生材料，不得向患者另行收费。对可向患者收费的医用材料，要严格按照医用材料加价率和加价额双限控制的管理规定执行。医院要通过公开招标采购，降低医用耗材价格。
3.规范药品采购供应。坚持质量优先、价格合理的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩的集中采购机制，在省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。
4.落实财政投入政策。市财政对三所县级公立医院职工基本工资补助要达到100%，对参加事业单位医疗保险制度的三所县级公立医院应按单位缴费部分的70%核定补助。全面落实对县级公立医院基本建设及大型设备购置、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、救灾、支农等公共服务的政府投入政策;禁止医院举债建设。全面取消药品加成，由此减少的收入由财政全额补偿。市政府每年设立200万元的公立医院医疗事业发展基金，用于重点学科建设、优秀人才引进和奖励。
（四）改革人事分配制度
1.创新编制和岗位管理。依据区域卫生规划和医疗服务需求，确定县级公立医院设置规模；市编办根据全市人口数、医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定县级公立医院人员编制，实行总量控制、动态调整，逐步建立调配使用秩序。三所县级公立医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理，实行医院对全部人员的统一管理制度。
2.深化用人机制改革。落实县级公立医院用人自，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。专业技术岗位不低于岗位总数的85%，其中，临床护士不少于每病床0.4人。未达到85%比例的公立医院，管理岗位和工勤技能岗位人员原则上只进不出，空缺岗位经核准后调整为专业技术岗位。采取多种方式妥善安置未聘和非医务专业分流人员，确保社会稳定。在有编制情况下，副高以上、研究生学历和急缺人才可由县级公立医院聘用，上报理事会审定，相关部门办理手续。完善县级公立医院卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核。
3.完善医院内部收入分配激励机制。对服务质量好、服务数量大、社会效益好、群众满意度高的县级公立医院绩效工资总量可高出一定幅度。通过调整医疗服务价格增加的收入，用于医院人员经费支出。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。医务人员的收入要与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系，加强人员绩效考核，健全以服务质量、服务数量和患者满意度为核心的内部考核分配机制，绩效工资要与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
（五）建立现代医院管理制度
1.建立法人治理结构。推进政事分开、管办分开。合理界定政府和县级公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。成立由卫生局局长担任理事长，成员包括政府相关部门代表、医院职工代表、服务对象代表、专家学者等人员组成的公立医院理事会。理事会负责三所县级公立医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟（修）订等决策事项，院长选聘与薪酬制定，其他按规定负责的人事管理等方面的工作，并监督医院运行。建立院长聘用制度。明确院长、副院长选聘条件，采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长、副院长人选，按干部管理权限审批，由公立医院理事会聘任。实行院长、副院长任期制和目标责任制管理，完善院长收入分配激励和约束机制。实行院长负责制。院长任期5年。由院长全面负责医院运行管理，医院内部建立科学民主的议事决策程序，在重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议，报理事会审批。
2.优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制，建立以成本和质量控制为中心的管理模式，严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计制度，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审核。围绕新的医院管理结构，健全完善医院内部决策、运行管理、资产管理、医疗风险预警等制度，逐步形成决策、执行、监督相互适应的运行管理机制。
3.完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的县级公立医院绩效考核体系。市卫生局制定绩效考核办法，县级公立医院要充分发扬民主，经职工代表大会讨论或广泛征求职工意见，由单位领导班子集体研究，制定绩效工资分配办法，报卫生部门批准后实施，并在单位公开。理事会与院长签署绩效管理合同。要结合深化医改工作任务合理确定量化考核指标，重点考核控制医疗费用（包括次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等）、创新医疗服务、提高医疗质量和服务效率、社会满意度以及县乡一体化管理情况等。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工作水平等挂钩。积极建立第三方评估机制，由第三方对三所县级公立医院绩效绩效客观评价。
4.开展管理干部职业化、专业化培训。建立规范的院长培训考核体系，通过职业化、专业化培训，进一步提升公立医院院长的政治素养和业务水平，更好地适应公立医院改革新形势的要求。培训情况作为院长任职资格和任期考核的重要依据。
（六）提升基本医疗服务能力
1.合理配置医疗资源。根据区域卫生规划和医疗服务需求，及时制订或修订县级公立医院建设计划，选址新建市中医医院，完善市中心医院和市妇幼保健院标准化建设。以市中心医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系。严格控制县级公立医院建设规模和大型设备配置。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行后勤服务外包等。“十二五”期间，随着人口的增长逐步建设骨科医院、心脑血管病医院、传染病医院、精神卫生中心、女子医院、儿童医院、口腔医院、风湿医院等5～8个专科医院，以不断满足人民群众日益增长的多层次就医需求。
2.提高技术服务水平。编制县级公立医院重点专科发展规划，按规划支持县级公立医院专科建设。近期重点加强产科、儿科、中医、病理、重症监护、传染、急救、职业病防治等重点专科建设，开展宫颈癌、乳腺癌等重大疾病的救治及复杂疑难疾病的筛查转诊工作，推广应用适宜医疗技术，制定实施适应基本医疗需求、符合县级公立医院实际、采用适宜技术的临床路径，规范医疗行为。
3.加强信息化建设。建设以电子病历和医院管理为核心的县级公立医院管理和服务信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医保经办机构、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通；建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，有效利用居民健康档案信息资料。发展面向基层医疗机构的远程诊疗系统，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等。建设医疗健康信息网。
4.提高中医药服务能力。充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平；加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强市中医医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策，中医专项事业经费列入财政预算，并不低于全市总卫生事业费的10%。
5.推行惠民便民措施。建立以病人为中心的服务模式，优化服务流程，改善服务态度和质量。实行预约挂号，重点抓好复诊患者预约，健全双向转诊制度；实施新农合先住院后付费，推广优质护理服务，落实护理责任制，实施责任制整体护理；实行同级医疗机构检查结果互认；完善患者投诉处理机制，加强医患沟通，落实“首诉负责制”，年实现医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合机制全覆盖，保障医患双方合法权益。加大多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、控烟、公共卫生等宣传力度，引导群众培养健康的生活习惯。
（七）加强医疗卫生人才队伍建设
1.加大人才引进力度。政府给予资金和政策支持，吸引高、中级技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县级公立医院长期工作。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比例不低于1:2。调整医务人员职称评审政策，增加高级职称技术人才比例。逐步实现新进入医院的医务人员全部具备相应执业资格。“十二五”期间，三所县级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上，市中医院的中医人员占医师总数比例达到60%以上。
2.建立完善住院医师规范化培训制度。新进县级公立医院的住院医师必须经过规范化培训。
3.加强人员培训。实施县级骨干医师培训计划，每年不少于10人参加培训，县级公立医院每年选派10名骨干医务人员到城市三级医院学习进修。鼓励医务人员开展继续医学教育。
（八）完善县域一体化改革
充分发挥县级公立医院县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级公立医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。继续做好三所县级公立医院对口支援乡镇卫生院和社区卫生服务机构工作。严格执行县级公立医院医务人员在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务一年的规定。实行县乡一体化管理，以卫生资源和人员的纵向流动为基础，逐步形成县乡医疗卫生机构人员相互流动、设备统一调配使用、培训统一组织、业务统一管理、绩效统一考核、分工协作有序的运行机制。有效解决基层卫生人才不足和服务水平低下的问题。
（九）完善监管机制
1.积极推进医疗卫生全行业管理。加强卫生行政部门对医疗质量、安全、行为等的监管，开展县级公立医院医药费用增长情况监测与管理。及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；依托省级或市级医疗质量控制评价中心，建立健全县级公立医院医疗质量安全控制评价体系。
2.建立医保对医疗机构的激励约束机制。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。完善定点医疗机构管理办法，实行分级管理，促进诚信服务。加强对县级公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督，推进县级公立医院信息公开，及时向社会公开县级公立医院年度财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。
五、实施步骤
（一）调查规划阶段。成立全市县级公立医院综合改革工作领导小组，制定全市县级公立医院综合改革的实施方案，报市政府审批；卫生、编办、人社、财政、物价等部门制定县级公立医院改革相关配套实施办法。
（二）稳步实施阶段。按照市政府出台的县级公立医院综合改革实施方案，全面推进综合改革。
（三）整改提高阶段。针对全市县级公立医院改革运行情况，结合上级改革精神和县级公立医院改革方案要求，进行评估，总结经验，完善不足。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各有关部门要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、复杂性和紧迫性，把这项工作作为重大民生工程列入重要议事日程，加强领导，精心组织周密部署，扎实推进。市政府成立推进县级公立医院综合改革工作领导小组，小组下设办公室，办公室设在市卫生局。统筹协调、指导县级公立医院改革工作及改革的日常工作。
（二）加大保障力度。市财政要按照国家及省有关规定，认真做好县级公立医院综合改革经费测算，切实加大资金投入，并将所需资金纳入预算管理，及时拨付到位。同时，加强经费管理，提高资金使用效益。
（三）完善配套政策。推进县级公立医院改革，是关注民生的大事，牵扯面广，涉及部门多，各有关部门一定要明确责任，发挥职能，相互支持，相互配合，确保各项工作任务落到实处。市人社局制定县级公立医院分配制度改革的具体办法；市人社局与市卫生局共同制定县级公立医院人事制度改革的具体办法；市财政局制定县级公立医院综合改革补偿办法并组织实施；市物价局合理调整县级公立医院医疗服务价格办法；市卫生局把推进公立医院改革与卫生系统开展的“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“优质医院创建活动”结合起来，加大力度，强化措施，促进县级公立医院改革工作顺利完成。
关键词：医疗服务价格；医疗服务成本；分析；研究
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01
国务院颁布了《关于公立医院医疗服务价格和医疗服务成本改革的指导意见》中提出要完善我国公立医院的补偿体制，推行医药分开，推广以药补医的体制，实现公立医院的补偿体制由药品加成收入、收费服务和政府补贴向服务收费和政府补贴两个渠道的转变。公立医院补偿体制的重点在于改善医疗服务收费。现在，医疗服务的价格在不断地更新和完善，但是，其还是存在不合理的一面，特别是技术劳动的价格低廉。但是，百姓看不起病的现象已经成为社会的热点问题，医护人员的劳动价值和百姓看病的支付能力之间具有不可调和的矛盾。
一、现行的医疗服务项目价格的探讨
国家卫生部门、中国中医药管理中心、国家统计局近年来一直对医疗服务项目收费价格进行分析和调研，我国于2000年颁布了《国家医疗服务价格规范》。对于那些不以盈利为目的的医疗机构必须遵循《国家医疗服务价格规范》里规定的医疗服务项目，按照规定收缴服务费用。我国各大医院要在遵守《国家医疗服务价格规范》的基础上指导医疗项目的收费，医疗机构要在政府指导价格的范围内确定自身医疗服务的价格。
通过法律的规范后，医疗服务价格越来越合理，充分维护了医护人员的利益，体现了医护人员的价值，但是，现在非盈利性医院是按照政府的指导价，而不是采用的成本价，虽然可以体现出医护人员的劳动价值，但是大型的医技检查项目的价格却大大地降低了，医技设备非常昂贵，尽管医疗服务价格进行了调整，但是还是比成本费低，医院要为人们提供全面而优质的服务就必须依靠政府的补贴。
二、探讨我国医疗服务价格的执行情况
1.卫生总费用的使用情况
从改革开放到现在，国家卫生总费用实现了迅速增长，但是，卫生总费用占国民生产总值的比例在80年代有所下降，这说明我国近年来卫生总费用的增长比较缓慢，其增长速度低于国民生产总值的速度，从改革开放到现在，我国的卫生总费用占国民生产总值的比重只增长了1.4个百分点，已经跟不上国民生产总值的增长速度。卫生总费用的缓慢增长阻碍了我国医疗卫生事业的健康发展，我国医疗卫生事业缺少财力的支撑，无法健康而有序的发展。
2.医疗卫生水平的发展状况和影响因素分析
近年来，我国门诊人均费用增长迅速，出院人均费用也实现了大幅度增长。医疗费用水平的上升有很多因素，主要因素是近年来人们就医的需求有所增加，社会总体物价指数呈现上升趋势，疾病谱发生了巨大的变化，政府的投入比例不够，药品及卫生材料的报价过高，多种新技术、新医疗器械的研发都促进了医疗费用水平的上升。
3.探讨医院收支结余状况
通过数据分析，医院的收支结余几乎是负数，医院的总结余状况在扣除药品收支结余后呈现亏损的态势，尽管医疗改革已经实行多年，除了药品的加成收入，依靠目前的财政补贴力度，医院是不能发展的。
三、改善医疗服务价格和医疗服务成本的措施
政府要加强对医院财政补贴水平，自改革开放以来，政府在卫生总费用的补贴呈现出下降的趋势，这是导致医院亏损的主要因素。因此，政府应该加强对公立医院的补贴力度，提高公立医院的社会效益，有了政府对公立医院的资金投入，病人在就医时就可以得到更多的医疗优惠，看病难的问题可以有效得到解决。
政府要鼓励公立医院接收社会资本，我国政府的财政资源是有限的，因此，政府在加大对医院的财政投入的基础上，政府也要鼓励社会上的各种资本流入医院，为医院提供财政支持，医院通过国际组织、红十字会和各类慈善机构的资金支持，从而提高自身的医疗服务价格和医疗服务成本。
结语
现在，我国看病难的现象还是比较突出的，政府对医疗服务的补贴力度不够，医院内昂贵的医疗设施消耗了医院的大部分资金，因此，政府和医院要采取有效的措施，提高医疗服务价格和医疗服务成本，政府要加大对公立医院的补贴力度，提高公立医院的社会效益，解决人们看病难的问题，政府要鼓励公立医院接收社会资本，政府在加大对医院的财政投入的基础上，政府也要鼓励社会上的各种资本流入医院，为医院提供财政支持。政府要通过制定政策完善我国的医疗价格管理体制。
参考文献：
关键词：公立医院改革 影响因素 调研分析
中图分类号：F270 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）01-069-03
公立医院改革是我国推进医院改革的重要任务，是解决广大民众“看病难、看病贵”问题的关键一环。2009年3月中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的重点》明确提出要推进公立医院改革试点。
2012年初至2014年4月，国务院分两批共确定1011个县级试点公立医院开展综合改革。2015年4月，国务院办公厅33号文件细化和实化改革政策。同时，国务院办公厅38号文件，城市公立医院改革正式启动。
笔者采用随机抽取内蒙古自治区四家盟市三级医院，通过实地考察、统计，结合医院编制床位与实际开放床位、门诊人次和出院人次、全成本核算、药占比与药品成本率、平均住院日、病床使用率、次均诊疗费用、人均住院费用、医院人员经费、卫生材料、固定资产折旧成本率等因素，对城市公立医院进一步深化改革提出调研分析建议。
一、公立医院“公益性”与医院的过快扩张
通过表1统计数据发现，四家盟市三级医疗机构，平均编制床位675张，但实际开放床位925张，超过编制床位数37%。普遍存在一种情况，均超过核定的编制床位数。
2014年初国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，针对性要求各地严控公立医院扩张。
公立医院快速扩张，使医疗费增长过快，挤压了基层医疗机构和非公立医院生存空间，不利于分级诊疗制度的建立，不利于更好地满足群众就医需求。除“叫停”公立医院新增床位审批，《紧急通知》还禁止公立医院举债建设，禁止豪华装修，严控大型医用设备配置。对严重超过编制床位数、没有批准开展的建设项目、扩大建设规模和提高建设标准等的项目医院，给予通报批评，暂停等级评审、大型医用设备配置许可审批或财政资金安排，还要追究负责人责任。
二、公立医院建设与患者需求
通过表2统计数据分析，四家盟市三级医院，2013年平均门（急）诊50.46万人次，2014年平均门（急）诊53.95万人次，增长6.9%；2013年平均出院2.71万人次，2014年平均出院3.07万人次，增长13.3%。
据报载，2004―2013年，我国的卫生医疗机构年增长率1.5%，医护和医技人员的增长为4.9%，床位数增长7.34%。同期，全国医院总诊疗人次由39.91亿增加到73.14亿人次，年均增长率6.96%；住院人数由6657万人增加到1.91亿人，增加了近2倍，年均增长率12.42%。
透过这两组数字，医疗卫生资源的增长落后于群众治疗需要的实际非常明显。全国各地陆续深入开展的公立医院改革进程中，无法忽略的一个问题在于，当前的医疗市场资源依旧不够优化，不能满足患者需求。但同时，公立医院快速和无序扩张主要表现在大型医用设备配置和床位规模两方面。截至2010年底，仅全国县级医院拥有1000张床位的是45家，到2012年已经达112家。
目前医改的方向是保基本，强基层。无序快速扩张是现象，这种现象的本质在很大程度上和利益机制有关，长期以来公立医院没有建立完善、合理的补偿机制，这是改革需要注意的问题，也是应该深层次改革破解的问题之一。公立医院规模扩张过快过大，忽视了医院内部机制建设，粗放式发展和管理等问题，不利于医院提高服务质量和管理水平。公立医院改革，亟须正视医院内部管理和机制建设等粗放式发展问题。
三、城市公立医院开展全成本核算及结果分析
通过表3对四家盟市三级医院统计数据分析，2013年四家医院平均开展全成本核算的科室为94个，其中有结余的科室43个，占参加成本核算的45.7%、亏损科室51个，占参加成本核算的54.3%；2014年四家医院平均开展全成本核算的科室为92.5个，其中有结余的科室49.5个，占参加成本核算的53.5%、亏损科室43个，占参加成本核算的46.5%；通过一年全成本核算、开源节流，2014年有结余的科室增加了6.5个，增长7.8%，增收节支效果明显。特别是K市医院亏损科室由2013年36个，降低到2014年11个；结余科室由2013年50个，增加到2014年72个；内部挖潜降耗、开展全成本精细化管理与核算，效果显著。X市医院2013年亏损科室48个，结余科室仅6个，2014年没有变化。虽然该医院门诊楼建设有一定影响，但是内部全成本管理、挖潜降耗的提升空间较大。
通过进一步对四家盟市三级医院全成本核算数据分析，结余科室多集中在医院内科、妇科、检验科、影像科等重点科室；亏损科室主要是中医科、儿科、注射室等。如何提高中医科、儿科、注射室等科室职工积极性和合理提高医疗服务收费标准、提升服务科技含量，需要进一步研究分析。
四、医院药品收入占医疗收入比重、药品成本率对公立医院改革影响
根据现行政策，四所医院尚未执行药品零差率。
1.四所医院的药品收入占医疗收入比重平均值为39.6%，与去年环比平均降低了0.7%；通过统计分析发现，医院药占比符合国家对三级医院药品不超过45%的规定，并且比上年平均值略有降低；T市医院药品收入仅占医疗收入36%，表明该医院药品及抗菌素管理严格、医院收入含金量较高。
2.四家公立医院药品平均成本率33.9%，环比上年平均降低2%；X市医院28.5%，药品成本控制成功，纯利润高于其他三家医院；K市医院38.4%，高于X市医院近10个百分点，该医院应在节约开支、挖掘药品管理潜力方面狠下功夫。
五、出院患者平均住院日、病床使用率对公立医院改革的影响
目前，三级医院出院患者平均住院日规定不超过10天，通过对四所公立医院2014年医院运行指标分析，平均住院日9.6天，符合标准。降低平均住院日可以在实际开放床日内，增加患者住院数量、提高医院救治能力。
四家公立医院病床使用率平均值96%。T市医院92.4%、X市医院91.5%，表明医院内部某些科室空床较多，病床使用率低，应分析原因做相应调整。
六、次均诊疗费用、人均住院费用对公立医院改革的影响
通过对四家医院2014年统计，次均诊疗费用248.03元，与上年环比平均增涨4.9%；其中T市医院次均诊疗费用涨幅4%，绝对值超过平均值达65.3%。W市医院次均诊疗费用虽然低于平均值，但比上年环比增涨24%。
人均住院费用8950.54元，与去年环比平均增涨2.1%，X市医院比上年增涨8.7%，超过平均涨幅；W市医院比上年略有下降，但绝对值超过平均费用15.3%。次均诊疗费用和人均住院费用的上涨增加了患者和财政的负担，对公立医院改革有一定影响。
七、医院人员经费、卫生材料、固定资产折旧成本率对公立医院改革的影响
1.四家公立医院人员经费平均成本率为32.9%，X市医院39.7%，高于平均值6.8%，人员成本较高、职工收入高于其他医院；该医院在全成本核算中，结余科室最少、亏损科室最多，应该重点考虑调整医院绩效工资的发放额度，降低人员成本。
2.四家公立医院卫生材料平均成本率14.9%，W市医院卫生材料的管理控制较好，低于平均值3.2%；K市医院高于平均值2.5%，应该加强卫生材料的管理，降低成本、减少浪费。
3.四家公立医院固定资产折旧平均成本率5.9%，W市医院为4.2%，说明该医院医疗用房和大型设备陈旧、需要进行更新；K市医院固定资产折旧成本率8.5%，高于平均成本率，表明该医院近年医疗用房和大型设备进行了更新，发展潜力较大，但医疗成本较高。
八、城市公立医院建设与民营医院的发展
卫计委的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，截至2012年底，全国医院总数23170所，其中公立医院13384所，民营医院9786所；总卫生机构人员数911.9万人，总床位数572.5万张。相比1978年医院总数增长了149%，医护人员和医疗床位的增长幅度近150%。比快速增长的医疗服务需要，医院服务体系的增长慢半拍。
“挂号半天，看病5分钟”，是目前医疗市场供求现况，说明我国以公立医院为主体的医疗服务，难以满足国内日益膨胀的医疗需求。民营医院发展慢，是全国医疗行业面临的长期难题。
中国医院协会的《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告》显示，2013年底我国民营医院共有10166所，比上年增加1302所，增长率为14.69%。民营医院机构数占到全国医院总量的43.24%。但是民营医院诊疗人次和出入院人数仅占全国医院总数量的10%。
2010年国务院办公厅《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，2013年末国务院又《关于促进健康服务业发展的若干意见》，2014年初《关于加快发展社会办医的若干意见》出台，社会资本进入医疗服务行业大门被视为正式开启。
在积极政策的引导下，资本市场中嗅觉灵敏、操作灵活的资金积极参与。民营医疗机构或社会资本在特色专科医院和高端医疗服务两个方面较易成功，还可关注公立医院尚未开展的如月子中心等领域。
虽然引入社会资本进入医疗体系已是一种必然，但如果民营医院医疗服务质量和技术水平不高，病人减少，赚钱机会就会降低。投资医院无法在短期内获得丰厚回报，一个医院的成熟发展需要漫长的过程和综合实力与技术配套。2003年以来，因政府对公立医院资金投入不足，有些地方政府允许公立医院通过委托经营、股份制或整体出售等办法，引进社会资本，并给予3年免税政策等优惠条件。
九、城市公立医院“公益性”与运行机制
2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求“从改革方案设计、制度建立到卫生服务体系建设都要遵循公益性和社会效益原则”，文件中多次提到“公益性”。
我国公立医院由政府投入或举办，体现了医院的“公益性”。但是医生医疗行为、奖励分配模式、社会风气、经济利益因素等对“公益性”有一定影响。
1.医院内部分配制度对“公益性”的影响。医院采用“收入―支出=结余x提成比例”的分配办法，或在实际工作中改按工作量核算，即“工作量x单价”实际结果仍然是收入。收入越多个人收益越高的核算模式刺激了对患者的大检查和大处方，造成过度消费和医疗资源的严重浪费。其结果直接影响了公立医院“公益性”。
2.社会舆论对医院“公益性”的影响。医院个别医疗事故的过度炒作和指责，影响了人们对医院这一特殊行业的认知和医疗行为的理解，全国恶性伤医案件的发生，迫使医生对患者全面检查，以防止出现医疗纠纷而自保，造成医疗资源浪费、对“公益性”产生影响。
3.政府投入不足与“公益性”的影响。现阶段，政府补助仅占城市公立医院收入的5%～8%，仅够离退休人员工资。在职人员的工资、绩效完全需要医院创收来解决。医院为保证职工待遇，调动其积极性，不同程度地提高了绩效工资发放比例，有的地区已超过工资。其结果也影响了公立医院的“公益性”。
4.医疗服务价格与医院“公益性”。医院背靠计划经济体制，医疗服务价格由政府严格控制；医院面对着市场经济体制，使用的药品、卫生材料、水暖电等随行就市。被人为压低、“扭曲”的的医疗服务价格也成了医院寻租的空间。医院或医生通过额外的收费弥补损失，给医生红包成为常态。这种非正常的医患关系，破坏了信任，也为暴力伤医事件埋下隐患。
十、城市公立医院开展分级诊疗落实与县级公立医院改革
当前，在我国进一步深化公立医院改革过程中，为减少大医院规模迅速扩张、“大小病”通治的现象，结合实际提出实行分级诊疗制度。
分级诊疗制度应注意提升基层医院医疗服务能力建设，使基层医院达到治疗病种大于2000种，平均住院日少于8天，开展手术种类多于400种等技术要求。应注意分工协作，实现双向转诊，达到城乡万名居民拥有2～3名全科医生。应注意推动医保报销制度改革，实行报销差异化管理，引导群众小病在基层的理念。
总之，医改是一道世界性难题。城市公立医院改革和县级公立医院改革又是医改的重点和难点。目前，全国已基本实现了医疗保险制度全覆盖，建立起适合国情的全球最大的基本医疗保障体系。而解决看病难、看病贵的关键一环，还要建立起符合行业特点的薪酬和绩效评价机制，把医务人员开展医疗服务技术难度、质量、数量及患者满意度等作为奖励标准，全面深化我国公立医院改革取得成效。
参考文献：
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[2] 牟璇.中国医改破局进行时：“挂号十天看病十分钟”难题待解.经济与社会发展研究，2014（3）
关键词：公立医院；预算管理；重要环节
21世纪的今天，公立医院的规模化发展，更加注重创新管理理念的应用，在政府财政预算的管理中，做好公共财政收支的控制和管理，并对政府公益性事业支撑，对生活责任承担。现阶段公立医院预算管理作为一项复杂的性的工程项目，不仅仅要明确预算管理指标的内容，同时也要确定预算收入和支出指标，进而保证公立医院更好的运行和发展。
一、公立医院预算管理的内容
所谓的医院预算管理，主要是结合计划年度医院的资金渠道，在财务结构和财务收支规模的预测中，对计划年度医院的工作任务具体反映，并结合发展计划上的财务收支情况，作出医院财务活动的依据分析。而组成部分的划分中，联系医院的预算，不仅仅提供支出预算，同时也要提供收入预算。对于支出预算而言，主要是药品支出和财政专项支出，同时也包括医疗支出相关的预算。对于收入预算而言，主要是药品收入和医疗收入相关的预算，同时也包括财政拨款收入相关的预算。在医院预算的应用中，更是做好支出预算和收入预算之间的有效性联系，在相互的联系依存中，对整体性的预算进行构成。
二、公立医院预算管理的重要环节
(一)确定预算管理指标
首先，就要对预算管理指标的内容确定，在预算管理中，关于医院财务制度的规定，就要联系医院的实际管理需求，并做好门诊次数和出院人次的根本分析，在服务量以及医疗服务收入的分析中，联系人力资源成本以及管理费用的确定，加强后勤保障成本的明确。而预算收入指标的确定中，通过对历史尊重并采取合理增长的基本原则，对医疗服务量确定。分析医疗市场的实际变化情况，并结合医院服务能力的过程，注重多方面预算管理指标内容的确定。其次，确定收入的过程中，主要是对医疗和药品总收入的确定。这种收入的确定往往需要结合服务量实现的基本确定，而门诊出院费用上涨幅度的确定中，结合服务总量的一种总收入情况，并做好物价上涨指数的有效分析，在人均出院费用和住院总收入的分析下，结合实际的管理要求，做好医疗收入的直接确定。在确定预算支出指标的同时，同样也是对各项支出比例进行确定的过程，进而结合预算收入的情况，对各项支出量进行确定的基础过程。最后，要做好具体计算分析，关于支出比例，也即是支出量和医疗收入的总比值，这种预算指标的确定中，同样也做好财务费用指标的分析，在国有资产保值的基础上，做好公立医院的发展和运行。政府的拨款，同样也是对医疗亏损的及时弥补，对于医院的发展有着积极作用。预算管理内容指标的确定中，往往需要联系经济指标和服务量的基本指标，做好医疗费用的及时性管理和收费管理。
(二)加强预算执行和管理
预算执行以及管理的实现，往往是要求管理者做好预算目标的实现，在预算指标的分析中，做好预算工作的及时落实，注重项目性的积极管理。通过完成服务量，在经济指标的完成中，本着自然增长的过程，对药品收入所占比例进行有效性的控制。在各个专科药品比例控制指标的制定中，同样也对药品供应商的销售量进行有效性的控制。人力资源成本的控制中，主要是在促进医院的发展中，使得个人收入和业务收入有着直接性的关联，加强科室的预算和管理。对于卫生材料开支的管理而言，主要是结合项目的管理，并对消耗试剂的时间差距进行计算，实现成本的有效性节约，并做好其他开支的及时奖励和调整，做好消耗性开支的有效应用。
(三)规范科室预算管理
科室预算管理的规范中，主要是结合简单的成本核算，将多余的开支减少。在公立医院的预算管理中，通过对不同科室进行预算指标制定。对于成熟科室而言，由于有着较久的成立时间，同时也有着稳定的业务，而规模难以直接的扩大，就要将住院日期逐渐缩短，进而将服务量增加。对于发展科室而言，主要是有着规模化的发展，在预算的增长中，主要是将服务量预算增加。成长性的科室而言，结合全院的平均水平，增长幅度的设置中，就要保证大于医院的平均预算增长幅度。科室预算管理的应用，主要是对个人收入和业务收入之间的关系有效性的处理，在个人收入增长关系的分析中，确定总体预算目标，并在实际收入情况的分析中，将个人增长幅度不断提高。通过对百分制的考核方法应用，不仅仅做好医疗质量和医疗安全的考核，同时也包括服务量以及经济指标的考核，对经济管理中个人收入和业务收系的难题进行有效解决。
三、结束语
总而言之，公立医院预算管理中，更要对医院发展目标明确，在中长期发展计划的制定中，实现预算管理组织体系的完善，保证有着相对完整的预算制度以及准确性的编制预算，在预算管理中，做好现金流的有效性管理和应用，在资本预算的严格控制中，结合固定资产投资预算的基础应用，推动公立医院的科学有效性运行和发展。
参考文献:
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[4]马莉珠.对公立医院实施全面预算管理的探讨[J].中国卫生经济,2012,31(7):77-78
东南大学产业经济研究中心周勤教授领衔的课题小组对这三个地区的医疗改革进行调研，其中，宿迁市对135家公立医院中的133家完成了产权制度改革，走了一条依托市场机制的医改之路。这是一个在全国最为彻底的改革样本，也是遭遇争议最多的医改。无锡市的医改，采用的是“管办分离”，把所有的市属公立医院的人财物管理权移交给另一个平级部门“医院管理中心”去做，政府主抓社区医疗体系建设、新型农村合作医疗等社会医疗事业。南京市的“企业托管”模式试图解决中心城市“看病贵”和优质资源被滥用问题，巩固地区医疗中心地位。
周勤指出，在各种约束条件下，经过各个利益相关者的博弈所作出的只能是非“最优”却合理的选择，但也正是这些外部约束条件，导致这些改革模式无法从根本上解决现有医疗卫生体制中“以药养医”和追求个人或小集体的利益最大化高于一切等固有弊端。
公立医院改革到底何去何从？
2007年2月4日上午，总理在吉林省人民医院考察时指出，医院改革的方向是：一要发挥医院公共资源的作用；二要调动医护人员的积极性和创造精神；三要改善医院管理，提高医疗服务水平；四要提高医药使用效率，降低群众看病成本；五要加强药品监管，确保安全。
温总理已经指明了医院体制改革的方向，但如何达到这个改革目标呢？
“管办分离”解决政府管理缺位问题
作为医疗体制改革的重要环节，医院管理制度改革一直备受关注。其中一个主要的问题，是解决传统体制下自己监督自己的弊端。卫生部要承担医院的全行业监管，就不应同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，管办分离是大势所趋，人心所向。此届两会，卫生部长高强也表示，大医院改革，关键是体制机制要改，要实行政事分开，管办分离。
目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心由上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。实施管办分离，解决了医疗卫生主管部门既当裁判员又当运动员的问题，落实了医院自主办院的权利，使医院的主体地位、责任意识得到加强，管理水平有所提升。
预付制是控制医疗费用良策
我国内地城镇职工医疗保健制度按项目付费是目前的主要支付形式，且大部分医院实行两级核算制，使科室奖金与收费直接挂钩，加上医患之间信息天然地不对称，导致医生诱导需求现象大量出现。
此届两会上，九三学社中央提出，现行政策对过度医疗服务几乎没有约束，是“看病贵”的主要原因之一。因此，应该对公立医院进行“收入总量控制”。这样，医院不能再从增加收入中获得更多的利益，就会考虑通过控制成本来获利。
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋也提出，公立医疗服务机构的运行机制必须从费用扩张型转变到费用控制型。目前我国公立医院以费用扩张为管理目标，大大淡化了公益性，如果转换为以费用控制为管理目标，必然强化公益性。而要实现这种转变，就应该将医疗服务收费从后付制改变为预付制。
医疗体制改革方面的专家、中国残联康复中心吴春容教授表示，实施预付费制度后，医疗付费越少，医院获利越多，医生表现越优秀，滥开药、滥检查、乱收费的现象自然而止，不但会使医院控制成本，并且能推动医疗机构加强向签约居民做健康教育和保健预防工作。他说：也许我们应该借鉴一些台湾省医疗发展的经验教训。
台湾省在实行全民健保之后，没有改变按项目付费以及医务人员收入与医疗收费直接挂钩的分配制度，造成医疗费用上涨很快，健保基金频频告急。因此，从2000年起，台湾健保支付制度进行了改革，采用“总额预付制”：全民健保管理机构根据人口、疾病、价格以及技术变化情况，控制每年健保支出的增加幅度，并与各个医师公会(行业自律组织)进行谈判，决定健保基金对于西医住院服务、西医基层服务(门诊服务)、牙医服务和中医服务的支付总额，各个医院则根据自身实力在市场上竞争患者，最后根据提供点数获得支付。这种方法既控制了健保支出总量，又通过市场竞争机制促使医院和医生改善服务，提高质量。
医院改制需破除垄断
北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授认为，医疗卫生体制改革政策可选择思路包括开放高端医疗服务的提供，充分满足城市高收入人群的医疗服务需求；用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的救助，解决目前老百姓“看病难、看病贵”的问题。她主张“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。
不过，我国公立医院占医院总数的96%，社会办医仅占4%，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上。虽然国家鼓励社会办医，但实际情况并不理想，垄断的医疗市场必然带来竞争的不公平、不充分。在这种情况下，引入的所谓“市场机制”不可能对“政府办医疗机构”有任何竞争力。效率低下，医疗成本过高的问题终究无法解决。
周勤教授在评估江苏三地医改时提出，过多的进入管制，公立医院的垄断地位，不公平的竞争，可能是问题的根由。当然，将公立医院全部卖光并不是一个好的出路，但类似宿迁医院产权制度改革，可作为一种打破公立医疗机构高度垄断局面的有益探索。
中国医学科学院肿瘤医院院长赵平建议推动医院改制，对公立医院实行股份制改造，拓宽融资渠道。他提出只有调整医疗结构，调整城市医院布局，才能合理利用医疗资源，减少资源浪费。同时，应该出台更多政策鼓励民营医疗机构发展，多渠道吸收资金；开放医疗市场，允许外方进入……
关键词：全面预算；公立医院；收入；支出；经营管理
一、公立医院全面预算管理中存在的问题
（一）预算管理的组成部分不完整
全面预算管理要求公立医院不仅需要编制业务预算，还要编制资本支出预算、财务预算，应将全院各项支出均纳入预算管理范畴，如人员支出、日常公用支出，设备类：医疗设备、办公设备、网络设备、空调设备等；工程类：房屋修缮、电子安装、信息技术、消防工程等；家具、服装、印刷、物业管理、维修（保）、办公用品等。但目前存在的情况是大多数公立医院仅编制业务预算，而把资本支出预算和财务预算忽略掉了。此类预算的不足是仅反映了医院的收入总量和结构，比如门诊收入、住院收入、药品收入等数量和结构及相应的成本。但无法反映出重大医疗药品和卫生耗材的采购支出；也无法反映出未来随着业务深入发展，需要购买的医疗设备；还无法反映出投资性和筹资性的现金流，无法全面反映公立医院的现金流状况，安排筹资需求。以业务预算为基础的预算管理无法满足公立医院的重大采购和投融资活动需要，不能很好指导公立医院的经营管理，从而提高其综合实力。
（二）预算编制不科学
由于预算编制工作是个系统的工程，需要医院各科室按照支出类别和管理部门不同，分别由各管理部门规划重大项目的支出，上报财务处；如人力资源处对人员类支出包括：工资、各项补贴、保险等相关支出，运营管理办公室对人员绩效工资，医务处、护理部：提供需医院支出的各类培训、考核、会议，医学装备处规划重大医疗设备购置与维修；物流中心对耗材的采购；药采办购置药品，后勤处规划院区基础项目的建设及老旧房屋的改建、扩建，信息中心对信息系统的软、硬件购置及升级维护支出，医保新农合办公室对医保、新农合超支费用，医院综合规划未来支出计划等。因此要完成全面预算编制工作，需要全医院上下协同，形成工作小组，才能完成编制工作，临床一线科室的各项日常支出也应按照医院要求做好计划，上报至相关主管科室，然后由主管科室分别把相应支出汇总后上报财务处。
但目前的现状是，公立医院的预算编制工作仅限于财务部门。
（三）预算执行与控制机制不完善
预算的编制工作仅仅是完成了基础性工作，编制的预算能否发挥应有的效果，有赖于对预算的执行和控制机制。目前大多数公立医院的预算执行和控制机制流于形式，使得预算的执行效果很差；或者有些医院对预算的执行和控制太死板，不能随着当时环境变化，而变更预算的数据，从而重新指导预算执行。
（四）预算考核与激励机制不健全
预算的执行和控制效果很大程度依赖于对医生和相关人员的约束和激励机制；从目前公立医院的现状来看，大多数医院仍然以床位数、住院人数、门诊人数、业务收入（住院收入、门诊收入、药品收入等）指标的绝对数值和增长数值进行考核和奖励，而忽视了上述指标与预算数据的偏差，以及其他诸如投融资数据与预算数的偏差，导致预算的执行效果很差；有些医院即使考核，也仅仅是对业务预算的偏差度进行考核，对财务预算和投资预算并不存在任何形式的考核。
二、全面预算管理的组织与实施
（一）明确公立医院发展目标，制订中长期发展规划
预算管理是在公立医院长期规划和中期规划的基础上，以年度为单位，对医院业务、投融资、重大采购等进行预算安排，并根据预算安排对实施效果进行考核，如果与预算偏离度较大，则说明实施的效果较差，需要在该方面进行改善，以增强医院实力。因此公立医院要想做好预算编制，首先要对国际国内，地方的医疗市场进行深入研究，对国家相关政策导向进行全面了解，对自身业务发展有着清醒的认识的基础上做好长期计划和中期规划，确定公司中长期目标。在明确目标后，医院应将长期规划变成文字形式，并切实落实下去，以逐步提高公立医院竞争水平和自身实力。
（二）建立完善的预算管理组织体系
公立医院要想全面预算管理得到有效实施，必须建立起一套完善的激励和考核机制，同时建立预算的执行和控制机制，并离不开医院合理的组织架构和较高水平的管理团队。预算工作组织通常由预算管理委员会、预算执行与控制部门和各责任中心构成。预算管理委员会负责全面的预算管理工作，包括预算的编制，预算的执行效果考核，预算的考核和激励等。预算管理委员会对院长负责。财务处是全面预算管理的核心部门，其主导着预算的编制工作，预算的执行效果监督工作等，因此将预算管理委员会设在财务处就变得顺理成章和很有必要。公立医院各相关职能部门对预算实行归口管理，各责任中心负责预算的实施。管理组织体系是否健全，对全面预算管理的编制和实施成功起到只管重要的作用。因此建立起高效的管理组织体系，并让它良好运转，是十分重
要的。
（三）建立完整的预算制度
在听取各部门的意见，并进行深入了解和论证后，公立医院编制了《全面预算管理制度》及相关细则，作为指导预算管理工作的总则性文件。制度中详细说明了全面预算管理的基本内容，主要目的，实施步骤，实施部门，预算的编制方法，预算执行过程中的控制，预算执行的效果评价，预算执行的考核和激励等。
（四）保证编制预算的准确性
预算编制就是要尽可能符合实际情况，保证预算的准确、全面，这些是预算管理的前提。预算在管理工作中起到的作用如下：优化配置资源、考核和激励相关部门、将自身发展与预计发展进行比较、有针对性解决困难和问题，准确的预算为完成这些任务提供了参照尺度。出现偏差的原因主要有市场因素定性、管理者的素质、预算组织和方法、激励方案等。
提高预算准确性应做好以下几方面：
（1）加强预算管理分析。要根据公立医院目前实际情况，编制年度预算计划。同时根据各时间段公立医院业务和投资等情况，制定月度预算计划、季度预算计划。在制定预算计划后，要每月定期召开预算专题会议；针对预算与实际执行的差异，召开分析会议，分析偏差原因及后期改进措施。由于预算的初次编制工作是基于当时的医院面临的环境和自身情况进行预测的，由于政策环境、市场环境和自身管理状况等在预算执行过程中可能出现重大的有利或不利变化，使得实际的执行情况和预算出现较偏差，这就需要我们对预算进行修正。预算修正需要经过正常的审批程序，且对年度预算的修正不能太多次，所以编制预算过程中需要对医院进行全面认识，谨慎编制，否则由于修正次数太多，预算的管理效果也失去了意义。
（2）加强整体预算管理目标的分解。年度预算管理是一个医院业务、重大采购、财务等预算的一个综合工程，其目标也是综合性的。因此需要对年度总体预算目标进行分解，将其分解成子目标，然后分步骤、有针对性的实施。在进行总体预算目标进行分解时，要遵循如下原则。包括：指标与措施的同步进行、责任与权利的统一、压力助剂传到、整体与部分的统一。包括：倒挤的方式、固定比例分配的方式、基数法、因素分析法以及自主申报的方式。
例：XX公立医院总资产2亿元，根据医院确定的总体预算目标，要求今年实现总资产收益率为5%，即今年的净利润要达到1000万元。要实现此业务目标，需要对其进行分解，根据医院科室，需要内科实现毛利1000万元、外科实现毛利600万元、其他科室实现毛利400万元、同时公司财务部和其他后勤部门将总体的管理费用、财务费用控制在1000万元以内。根据公立医院现有的收入结构，收入主要由住院、门诊和药品构成，因此需要将各科室的具体目标进一步分解到各相关人员和部门，最终实现公司总体的净利润达到1000万元的目标。
（五）预算管理要以现金流管理为核心
现金流是指公立医院通过业务开拓、投融资等活动产生的现金，现金流是公立医院实现可持续性经营的最重要资源，一旦资金链断裂，后果将不可设想，因此现金流管理是公立医院的核心。医院的各项活动，如进行药品采购、进行工资、绩效发放、设备采购、日常正常支出、偿还银行本息等都需要现金，一旦某个环节出了问题，后果将不堪设想，因此现金流管理对全面预算管理的执行成功起到至关重要的作用。现金流管理的内容包括经营活动的现金流管理、投资活动产生的现金流管理、筹资活动产生的现金流管理，通过上述管理优化医院的现金流结构，提高医院资金的使用效率和效果。现金预算反映的是公立医院一切的现金活动，是根据财务会计准则，根据本单位的经营活动、投资活动、筹资活动产生的现金流进行汇总管理，确保各项环节实现较好管理。各个预算管理的承担部门应根据自身部门的实际情况，尽最大努力实现自身部门预算目标的实现，及时组织预算现金收出的收集，合理安排和压缩支出，特别是主要经营活动的现金流入和流出，实现部门预算的平衡。尽最大可能管理好医院的各项现金活动，确保不出现资金链和其他财务风险对公立医院至关重要，是医院全面预算管理的核心。
（六）严格控制资本预算
资本预算指的是在预算年度内对本单位资本支出和收入的一种预算。其主要内容包括财政补助收入、医疗业务收入、科教项目收入收到的现金、其他与投资活动相关的收入和支出。通常包括三张表：资产负债表、收入费用总表、 财政补助收支情况表、医疗收入费用明细表。为了严格控制资本预算，本单位购置固定资产或扩建医院时，要根据当前现实环境，要长远规划和考虑，这些预算、投资计划要符合医院的长期发展战略和中长期规划，切忌盲目投资和扩张。资本投资也一定要与自身营业状况和融资能力相匹配，以免出F资金跟不上投资进度的情况，或由于资本支出过大，严重影响公立医院主营业务的发展。固定资产投资预算应当根据有关投资决策资料和年度固定资产投资计划编制。
三、总结
公立医院的全面预算管理对提高公立医院综合竞争力起到关键性作用。因此在预算编制阶段，需要完善预算管理的内容，将资本预算和财务预算考虑进去；在预算执行阶段，应该建立较好的激励和考核机制，完整的组织架构，确保全面预算的执行是一项以预算管理委员会主导的整个医院共同的目标；在预算管理的方法上，应客观编制预算，严谨执行预算，经常性分析预算和实际执行的差异，并分析原因，找出解决方案，更好的服务医院的中长期规划和目标，全面提升公立医院竞争力。
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1.医疗行业基本竞争态势分析
“第一轮医改”的主要措施就是将公立医院推向市场，取消了公立医院的人员经费拨款与日常运营经费拨款，公立医院基本上靠自收自支解决生存与发展的问题。本文用五力分析模型表明医疗行业内所有医院都必然面对的外部环境威胁力量：潜在的新进入者的威胁、行业内其他机构的威胁、替代品的威胁、供应商的威胁、买方的威胁。这些威胁力量不是一成不变的，会随着外部环境的变化而变化[5]。这个阶段，医疗行业的波特五力分析如图
(1)潜在的新进入者威胁较低
首先，医疗行业的政策壁垒较高。综合性医院的牌照（医疗机构执行许可证）难以取得，增发的医疗机构执行许可证以民营的诊所、专科医院为主，数量也有限；允许外资、港澳台资进入医疗行业提了多年，在“第一轮医改”中未见有实质性进展。其次，规模经济形成高进入壁垒。综合性医院的固定投入（专用设备、特殊装修的房屋、人员配置）金额巨大，回收期长，故新进入的民营资本基本从小诊所、小专科医院做起，不敢轻易涉足综合医院。少有的几个民营综合医院的例子，如东莞康华医院、深圳恒生医院成立初期均是惨淡经营。其三，产品差异性带来进入壁垒。各医院几乎都有不同的优势专科，有的大型公立医院在自己的优势专科内，在省城甚至全国范围内占有垄断竞争甚至寡头竞争地位。
(2)行业竞争威胁中等，大型医院的竞争威胁较低
不同规模的医院所面临的竞争威胁是不一样的，中、小型医院所面对的竞争威胁较高，大型医院相对则低得多。
(3)一个地区内，大型医院数量有限，往往处于垄断竞争的地位。出于卫生资源合理配置的目的，每个地区的三级甲等医院是有限制的。而作为服务业，医院提供医疗服务需要顾客参与，医疗机构所在地与消费市场是很接近的，也就是说，医院的服务半径是地区性的，绝大多数病人来自于当地。故对于一个地区而言，不管是技术还是品牌，大型医院往往处于垄断竞争的地位，其所面对的竞争威胁是较低的。
医疗行业的快速增长，降低了大型公立医院的竞争激烈度。改革开放后，人口持续增长、人口结构老龄化、疾病谱变化、群众生活水平和教育水平提高等经济、社会因素都促使医疗需求快速增长，近年来社会医疗保险覆盖面的增加也刺激了更多医疗需求的释放，整个医疗行业增长较快。2010年，全国医疗卫生机构入院人数14174万人次，是1980年（2247万人次）的6.31倍；总诊疗人次58.4亿人次，是1980年（25.53亿人次）的2.29倍[6]。在收费标准没有拉开差距的情况下，价格杠杆的调节作用很弱，增加的就医人次很自然大部分流向了大型公立医院。
卫生资源配置不均，优质医疗资源稀缺，故代表优质医疗资源的大型公立医院扩大的产能很快就能填满。医疗服务质量与总费用难以在不同医院间对比，缓解了业内的竞争。疾病的种类太多，且医疗服务是按项目累加的，每个病人享受的服务组合都不同，导致非专业人士很难对比医院间的医疗质量差异，大型公立医院更易给人可信赖感。医疗总费用也是按项目累加收费，数千种服务项目的组合，无法进行价格对比。定点医院模式降低了业内的竞争程度。公费医疗病人、部分为员工报销医药费用的公司，都有定点医院，只有在定点医院就医才能记账或报销。
2.替代品威胁较弱
医疗服务的实质是健康管理，药房、诊所、体检中心可分流少部分业务，但绝大多数疾病的诊断、治疗只能去医院寻求专业帮助，尤其是急危重症、专科疾病只能去医院就诊。供应商威胁较强，但对大型公立医院的威胁低些中国医疗行业所使用的设备、药品、高值耗材对国外品牌的依赖程度很高。少数供应商垄断整个产业，如正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）由西门子、GE等少数公司垄断整个产业；心脏起搏器没有国产的，在中国市场上完全由美敦力（美国）、百多力（德国）、圣犹达（美国）这3个品牌占领。不少品牌有独特或高度差异化的产品。从配送商的角度，药品、卫生材料、试剂占大型公立医院成本60%以上，绝大部分实行政府集中采购。这两点决定了单家医院难以成为供应商的关键客户。大型公立医院因采购量较大，行业号召力强，相对拥有高一些的谈判能力。
3.买方威胁较低
因医患间专业知识不对称，在医疗行为中，病人几乎没有话事权。结论：“第一轮医改”阶段，与中小型医院相比，大型公立医院有很强的竞争力，在一个地区中占有垄断竞争的地位。在医疗需求快速增长的环境下，对大型公立医院而言，规模扩张，抢占市场份额，这种从外到内的发展方式是最容易见效的经济利益最大化的战略模式。根据行业组织理论的SCP模型，在这样的市场结构下，大型公立医院会倾向于采取同样的市场行为———规模扩张，通过不断地提高进入壁垒来实现持续竞争优势。
大型公立医院扩张型战略模式实证研究
上述分析说明，大型公立医院采取扩张型战略更易获得竞争优势。那么事实情况如何呢？本文将笔者所在地———广州地区医院中500张床位以上的22家大型医院（全是公立医院）作为样本，研究扩张型战略模式的有效性。2009年，22个样本医院在数量上占广州地区总数（253家）的8.70%，床位数（26364张）占广州地区医院总床位数（51690张）的51%。从各种指标看，无论是床位数，还是入院人次、总诊疗人次和医疗业务收入，22个样本医院的规模发展速度均快于地区的总体水平（表1，表略）进而用SPSS软件分析22个样本医院的数据，发现医院床位数（规模）与业务收入均呈高度相关：从2002年到2009年，床位数与业务收入的相关系数分布在0.877到0.947间。样本地区实证研究结果表明，“第一轮医改”阶段，大型公立医院在广州地区占有垄断竞争的地位。大型公立医院广州地区的市场份额的增加，主要是靠规模扩张取得的。在医疗需求快速增长的“第一轮医改”环境下，规模扩张、抢占市场份额这种从外到内的发展方式，对大型公立医院而言确实是明显见效的。
“第一轮医改”时大型公立医院规模扩张的内在驱动力#p#分页标题#e#
在“第一轮医改”中，在文字表述上，政府对公立医院的定位并未变化：医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。但是具体的政策就像一只只“看得见的手”将公立医院推向市场，所以在公立医院的行为上，实际上是市场机制这只“看不见的手”在发挥作用。
(1)财政投入杯水车薪，公立医院基本上自负盈亏、自我筹资发展
在医院享受全额财政拨款的时期，公立医院的行为是不一样的，经济目标并不重要。在要求医院自负盈亏、取消所有人员经费拨款的政策环境下，毋庸置疑，医院的经济效益直接影响到医院的生存和发展，影响到医院从业人员的生活水平、家庭幸福，因而经济目标就会被提上重要的位置。在前述分析的竞争环境下，大型公立医院占有垄断竞争地位，医疗市场又在快速增长，大型公立医院自然会通过规模扩张的方式去实现经济目标。
(2)医药费结算方式是服务越多越有利
在医疗服务按项目累加收费的制度下，开出越多的检查、化验和药品等，医院的经济利益就越大。这种制度，对那些替病人节约费用的医院是不会嘉奖的；不断地扩大产能，为病人提供更多的医疗服务，是受到制度鼓励的。
(3)定价方式是项目边际贡献率很低，需要规模经济来消化巨额的固定成本
药品、卫生材料的定价政策是加成制，按进价最高加成分别是15%、10%；劳务性收费极其低廉，每住院床日支付医生、护士的劳务费仅数元……作为服务业，大型公立医院的直接材料成本逾60%，可媲美制造业。这种定价方式，只能通过规模经济来消化巨额的固定成本。
(4)规模扩张也有利于医院实现其专业目标及管理者的个人目标
对医院管理者的绩效考核，往往是收治病人数、手术例数、医疗业务收入、固定资产总额这些与规模直接相关的指标。从社会地位的角度看，一个2000张床位的医院院长显然比200张床位医院的院长更有分量。而从专科建设的角度，某个专科在业内是否有影响力，除了有过硬的技术，规模也是个重要因素。这可能是虽已有不少学者提出医院有最适规模、超过这个规模医院的效率会下降，但是大型公立医院的床位数记录仍被不断地刷新的原因之一。
结语
