时间：2022-04-22 06:54:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇死亡病例讨论，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（一）首页书写时易出错的地方：
1) 出院日期要具体到时分——死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。
2) 入院时情况1、危2、急3、一般——死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1
3) 出院诊断填写——“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死多次的误会）
4) 用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。
（二）死亡记录书写时易出错的地方
1) 死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致）
2) 最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。
3) 死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后3—5分钟内完成不妥）
（三）死亡讨论易出错的地方
1) 死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺）
2) 有部分电子版本缺主持人项目，应及时纠正。
3) 最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。
4) 死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。
5) 一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意）
6) 死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成）
（四）入院记录出错的地方
一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用）
（五）病志易出错的地方
首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危；恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的；慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）；入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。
“死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心跳、意识、瞳孔等生命象征的情况，先后出现极项的顺序，死亡后必须有心电图报告单作为心脏死亡的依据。要求参加抢救的人员要写明姓名及专业技术职称等，所有时间一律要求具体到分钟。应有上级医师阅读后的认可签名，记录医师的签名。
对于病情极为严重的，家属（患者授权委托者）特殊情况下的直系家属要求放弃抢救的可以放弃抢救。但一定要有关人的亲笔书面签名，以免发生不必要的医疗纠纷。
（六）有关检查化验单易出错的地方
CT报告单是脑溢血、脑梗死的“金指标”入院后来不及做就死亡的病历中应有门诊的CT报告单（或复印件）其他的病理报告，特殊的病原学报告单死亡时未出来的，出来后一定要有补充病志记录和原始报告单。
（七）医嘱单易出错的地方
长期医嘱单上的死亡时间一定要和心电图的死亡时间一致，所有停止治疗的执行时间基本要求和死亡时间一致。长期医嘱和临时医嘱都需留有执行医师和护士的手工签名。
1肿瘤学进修生培养现状
目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。
2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法
2.1综合治疗概念及多学科协作组：
所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。
2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：
多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。
2.3具体实施方法：
进修生的进修目的一般都很明确，主要是抱着学以致用的目的来的。因此，进修生的培养重点主要以临床实践为主，同时不能忽视基础理论的教学。基础理论的提高才能更好的指导临床实践。
肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。首先制定系列肿瘤学培训内容，主要包括：各系统肿瘤的综合治疗原则、各学科诊疗的基本理论知识以及前沿知识、和多学科综合治疗的病例分析与解析等内容。理论教学以集中授课和自学相结合。在具体的肿瘤临床教学过程中重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化[9]。在临床实践中，每周组织上级医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，进修生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使他们深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。通过病例讨论，不仅扩大了他们的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养他们的横向思维能力。另外，定期开展疑难病例的多学科教学查房，在与各个科室参与人员的讨论中，他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使他们了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗的重要性。
3展望
科别：
患者姓名：
病案号：
检查者：
上级医师：主治
副高
正高
住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况
（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死亡未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体检检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；
无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够
4
4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房记录5
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（论断依据与鉴别论断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对病危患者未按规定记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义
，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项否决
14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决
交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围术期记录15
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医生签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
无麻醉记录
单项否决
9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
出院（死亡）记录10
于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况
、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书5
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定人签署意见并签名的医疗文书
单项否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/项
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1
9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决
书写基本原则5
1.严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1
3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1
5.医疗记录与护理记录内容相一致
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项否决
评价结果说明：
总分：
日期：
年
月
日
—
【关键词】 急诊； 死亡病例； 分析
急诊患者病情危重,病情变化快且可预见性小。我国正趋向老龄化社会,随着经济的发展,工程建设和汽车持有量的增加,相关致死人数随之增加。回顾性分析急诊死亡病例临床资料，可以了解急诊死亡病例的死因构成,研究其变化规律和趋势，可为急诊科有针对性地准备急救措施,对完善急救流程有重要的意义，提高危重患者的抢救成功率。现将本院2008年1月～2009年12月急诊抢救室244例死亡病例进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象是2008年1月～2009年12月江苏省人民医院急诊抢救室接诊时患者呼吸心跳停止,常规心肺复苏（CPR）至少半小时无效死亡即院前死亡病例和接诊时生命体征不稳而需立刻进入抢救室的危重患者，经抢救无效在发病24 h内死亡的病例。
1.2 分析方法 按姓名、性别、年龄、既往史，发病时间、死亡时间、死亡原因逐项进行统计分析。
2 结果
2.1 接诊时患者呼吸心跳停止,常规心肺复苏（CPR）至少半小时无效,即院前死亡142例,占58.20%。接诊时患者生命体征不稳的危重患者经抢救无效于发病24 h内死亡102例,占41.80%。
2.2 年龄和性别分布 发病24 h死亡者，70～79岁年龄段的死亡病例最多。其后依次为60～69岁及80～89岁年龄段,这3个年龄段共死亡68例,占66.67 %。有12例无性别记录，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79岁年龄段的死亡病例最多,其后依次为80～89岁及60～69岁,这3个年龄段共死亡91例,占64.08%。60～89岁年龄段是急诊死亡的高峰年龄段,共死亡159例,占65.16%。见表1及表2。
表1 急诊发病24 h内死亡病例的年龄和性别分布（n,%）
表2 急诊院前死亡比例的年龄和性别分布
2.3 死亡时间分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡时间记录不详，余123例死亡病例中00：00 ～6：00时间段的急诊死亡病例仅25例，占20.32%。
2.4 死亡原因分类 院前死亡组，该组资料有43份显示基础疾病不详（包括抢救生命时未追问基础疾病者），其余病例中既往有脑梗死、脑出血、冠心病、糖尿病、高血压等心脑血管高危因素者66例，排列首位。各种创伤排第2 位,肿瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高达69.72%。其中外伤病例23例，男性17例远高于女性6例，外伤病例主要为车祸伤，其次为高空坠落伤。入院24 h内死亡组，排列首位是脑出血16例，占15.68%，其次是创伤13例，占12.74%，再次是晚期肿瘤11例，占10.78%。见表3，表4。
表3 院前死亡病例的基础疾病（n142）
表4 院前死亡外伤病例（n23）
3 讨论
60～89岁是急诊死亡的高峰年龄段,共死亡159例,占 65.16%，与上海市市区以60岁以上老年患者为死亡高峰年龄段相同［1］，文献［2］报道在2562例急诊死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究应予以重视，这种高死亡率，可能与人的寿命延长有关。因此老年人的健康问题是值得关注的重要问题。20～69岁死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能与男性工作压力大、不良饮食和生活习惯（吸烟、饮酒）及其工作性质等因素有关。
院前死亡0:00～6:00时间段死亡病例较少，原因尚不明确。有文献［3 ］显示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文献［4］显示6：00～10：00 和18：00 ～22：00时间段的急诊死亡病例相对较多。文献［5］显示院前心脏性猝死组患者死亡在2：00～4：00达最低，然后开始上升，至8：00～10：00达最高峰，然后保持下降趋势。
本组资料显示,急诊发病24 h内死亡排列首位的是脑出血。脑出血短期内死亡的主要原因是出血量大导致脑疝形成。文献［6］认为，钻孔血肿清除引流术适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。该方法对患者损伤非常小，手术往往在局麻下进行，能在数分钟内一步到位进入血肿腔，且可在病房及观察室进行。文献［7］脑出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不宜手术，因此应有针对性地开展一、二级预防工作是关键，防患于未然，降低脑出血的发病率及死亡率。本资料显示心梗及脑梗死亡病例较少，可能与介入技术的发展与成熟有关。
本组资料显示,死亡原因中各种创伤占第二位,尤以车祸伤居多，由于交通运输业和建筑业的迅速发展以及城市流动人口的剧增,使得创伤成为危害人身安全的重要因素。交通伤具有发生频率高、伤亡多、损失大及可预防性的特点，死亡年龄分布以青壮年为主［8］ 。改善道路交通条件、提高全民交通安全意识及加强医疗急救网络建设,是预防和控制道路交通事故严重后果的主要措施［9］ 。
本资料显示，肿瘤病例在急诊死亡中位列第三位，有文献报道［10,11］在某些地区，已成为所有急诊死亡患者死因顺位的第2位。这一变化，要求急诊科的医师必须加强这方面的肿瘤基本知识的学习，扩大知识面，提高抢救水平，对肿瘤急诊患者必须采取积极而正确的措施。
急诊死亡原因一直是急诊医学关注的焦点,了解急诊死亡构成有助于急诊科做好抢救准备,提高应急反应能力,有针对性地提高急诊抢救水平;同时也有助于卫生管理部门制定区域卫生发展规划,促进急救水平的提高。
参 考 文 献
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目的 了解医院死亡病例的主要死因及死因顺位。方法 对2006-2007年来我院就诊的住院及门急诊1262例死亡病例进行分析。结果 1262例死亡病例中慢性病占66.25%，伤害占26.39%，感染性疾病与母婴疾病占7.37%。死因顺位在各年龄组有着明显的不同。结论 慢性病为主要死亡原因，伤害次于第二位。应加强慢性病的早期预防和伤害的预防工作。
【关键词】 死因顺位; 死亡病例统计
随着社会经济和医疗卫生保健事业的发展、人民生活水平的不断提高以及对传染病控制力度的加大，居民疾病死亡模式也随之发生了变化。主要死因是慢性非传染性疾病，并且呈现年轻化或有年轻化的趋势［1］。我院是一所大型综合性医院，死亡病例有普遍性意义。本文拟通过对死亡病例的分析，为合理配置卫生资源和制定预防控制措施提供参考。
1 资料和方法
1.1 资料来源
2006-2007医院就诊的所有住院及门急诊死亡病例1262例，其中男910例，女352例。
1.2 死因分类及统计分析
死亡原因依据国际疾病分类第10版（ICD-10）进行分类及编码，资料的统计计算用Excel统计软件进行。
2 结果
2.1 主要疾病构成
按照WHO将所有疾病分为三大类，1262例死亡病例中慢性病占66.25%，伤害占26.39%，感染性疾病与母婴疾病占7.37%（见表1）。
2.2 死因顺位
前6位的疾病死亡人数占死亡总数的构成达86.84%。循环系统疾病和损伤与中毒外部原因并列死亡谱的首位，占死亡总人数的26.39%；第3位为恶性肿瘤，占死亡总人数的17.83%。男女死亡谱的排位略有不同，男性损伤与中毒外部原因为首位，其次是循环系统疾病；女性循环系统疾病为首位，其次是损伤与中毒外部原因（见表2）。表1 1262例死亡病例三大类疾病不同性别构成（略）表2 1262例死亡病例前6位死因顺位及构成比（略）
不同年龄组分析死因顺位，结果表明有明显的年龄特征。0～14岁组以损伤中毒、先天畸形、围生期异常为主要死因；15～39岁组以损伤中毒、循环系统疾病、恶性肿瘤为主要死因；40～59岁组以循环系统疾病、损伤中毒、恶性肿瘤为主要死因；60岁以后的老年人以循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病为主要死因（见表3）。表3 1262例死亡病例各年龄组死因顺位
死因顺位0岁～15岁～40岁～60岁～1损伤与中毒外部原因损伤与中毒外部原因循环系统疾病循环系统疾病2先天畸形循环系统疾病损伤与中毒外部原因恶性肿瘤3围生期异常恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统疾病4呼吸系统疾病传染病传染病内分泌系统疾病5循环系统疾病神经系统疾病消化系统疾病损伤与中毒外部原因6恶性肿瘤消化系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病3 讨论
本文资料表明，循环系统、损伤中毒、恶性肿瘤、呼吸系统、消化系统、传染病是城市居民院内死亡的主要原因，尤以循环系统疾病、损伤和中毒、恶性肿瘤为主，占死亡总人数60.61%，该三大疾病已经成为居民重要的死亡原因和疾病负担，也是重要的公共卫生问题，这与报道的全国死因资料基本相似［1］。不同年龄组的主要死因有所不同，值得注意的是，损伤中毒已成为40岁以下居民的第一位死因，也是40岁以上居民的重要死因之一，这与有关报道一致［2］。其伤害的外部原因中又以交通事故为主［3］。交通事业的不断发展使得人们的出行方式有了很大的改变，机动车的不断增加，再加上人们交通安全意识的淡薄，使得交通事故频发，成为了青年人最主要的死因。自杀也成为伤害外部原因中的一大因素，值得重视［4］。循环系统疾病是威胁中老年生命的主要疾病，其次是恶性肿瘤、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等慢性非传染性疾病，这与国内的一些报道一致［5］。提示人们应加强对中老年人预防慢性非传染性疾病的健康教育、保健宣传、倡导健康的生活方式，提高生命质量。
慢性病以及损伤中毒不仅造成大量的人口死亡及残疾，还造成巨大的经济损失，给社会、家庭带来沉重负担。应加强全民损伤健康教育和交通安全教育，提高人群的健康保护意识。提高法制观念，加强心理素质和承受能力的锻炼，以减少此类死因的发生。
参考文献
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[关键词]乳腺癌;发病率;死亡率;临床分期;健康教育
[中图分类号]R737.9
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0003-01
乳腺癌是严重危害女性生命,给广大女性带来巨大痛苦的疾病,近年来乳腺癌的发病呈逐步上升趋势,已经成为女性中发病率最高的一种恶性肿瘤,全世界乳腺癌患者约有120万人。国内资料显示:近年来乳腺癌的发病率为23/10万,呈逐年上升、并有年轻化的趋势,占各种恶性肿瘤的7%～10%[1]。
1 材料及方法
所有恶性肿瘤病例资料均来源于上海市肿瘤登记报告系统。按照登记报告制度,由负责诊治的医护人员在肿瘤病人确诊后,填写“上海市肿瘤病例报告卡”。每一报告病例由基层肿瘤医师逐例访视复核。按国际疾病分类ICD-10分类编码。由于肿瘤发病登记存在一定的漏报,故采用死亡登记资料核对发病登记资料,发现死于肿瘤而未登记病例予以补登记[2],将所有资料录入SPSS软件进行统计分析。
人口资料来自上海市松江区公安局定期的人口数和人口构成,率的标化采用世界标准人口构成。
2 结果
2.1 资料收集情况:此次共收集恶性肿瘤病例资料7239例,女性恶性肿瘤病人2907例,占所有恶性肿瘤病例的40.16%,其中女性乳腺癌患者384例,占女性恶性肿瘤的13.21%。居松江区女性恶性肿瘤第一位。乳腺癌0-II期就诊者223例,占女性乳腺癌患者的58.07%。
2.2 2002～2006年发病率与死亡率比较:松江区2002～2006年乳腺癌粗发病率分别为25.72/10万、27.84/10万、27.92/10万、32.06/10万、33.73/10万。标化发病率分别为16.44/10万、18.01/10万、17.73/10万、20.00/10万、20.42/10万,呈上升趋势;粗死亡率分别为6.72/10万、6.67/10万、7.75/10万、9.92/10万、10.12/10万,标化死亡率分别为3.94/10万、4.48/10万、4.02/10万、6.13/10万、5.73/10万。见表1。
2.3 女性乳腺癌患者年龄构成及年龄别发病率:松江区2002～2006年女性乳腺癌病例大部分分布于40～60年龄段,占全部病例的63.28%,其中45～49岁年龄组发病人数最多,且在70～80岁年龄段乳腺癌发病略有回升;死亡病例大部分分布于50～64岁年龄组,占全部死亡病例的41.74%,其中50-54岁年龄组死亡病例最多,而80岁以上回升明显。见表2。
2.4 乳腺癌期别:松江区2002～2006年乳腺癌患者中0-II期病例的数量除2003年外,其余各年度均占每年总病例数的50%以上,其中II期病例的比例最高,但Ⅲ～Ⅳ期仍占有相当比例,并且期别无法判断病例的数量也影响了乳腺癌期别的判断。见表3。
3 讨论
近年来随着经济的发展,居民的生活习惯和饮食结构也在发生着变化。乳腺癌的发病危险也在不断增加。本文结果表明松江区在危害女性健康的恶性肿瘤中乳腺癌已占首位。从2002年到2006年松江区乳腺癌发病及死亡均呈现上升趋势,而粗率与标率的不同则与人口老龄化及人口变动因素的影响有关。虽然2002～2006年松江区乳腺癌患者以0-Ⅱ期为主,但是乳腺癌的诊断目前仍有相当数量病例无法判断期别,这为监测肿瘤诊断早期率以及肿瘤报告与世界的接轨提出了新的难题。
【关键词】结核 肺/死因 分析 卫生 干预 探讨
中图分类号：R195.4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-365-02
1 资料和方法
1.1 资料来源 文山州结核病控制机构1997―2008年登记治疗管理死因确切的218例肺结核病例。男性 119例，女性 99例；初治137 例、复治81 例；涂阳161例、涂阴57例。
1.2 方法 对218例死亡肺结核患者病案及死因个案调查表进行统计分析。
2 结果
2.1 性别年龄
表1 文山州218例肺结核死亡病例性别年龄分布
无性别差异（X2=6.27P＞0.05 ）；但有年龄差异,35-44岁占37.2%，与其它年龄组有统计学意义。
2.2 职业
3 讨论
3.1 本组病例特征
3.1.1 病例无性别差异（ P＞0.05）但有年龄差异；35-44岁组较其它年龄组有统计学意义（ P＜0.05）以林康等报道,肺结核死亡向老年偏移[1],魏玉明等报道肺结核死亡病例中60岁以上的占56.7%[2]存在差异。主要原因可能是本组资料新发病例多（62.8%）、双感病人多（5.9%）且死于非结核性疾病病例占1.4%所致。
3.1.2农民（民工）与其它职业类别有高度显著性差异（ P＜0.01）。
3.1.3 致死原因首位是咯血窒息，占70.0%；第二高频死因是气胸和肺心病,分别占21%和20%;第三高频死因是全身衰竭占6.9%。值得引起注意的是致死原因中合并HIV致病情恶化死亡占5.9%,其它非结核性疾病致死原因是吸毒过量或自绝死亡占1.4%。
3.1.4 死因诱发因素主要是工作环境恶劣、过劳、不良嗜好、贫穷无钱医治延误治疗导致病情恶化。本组病例的农民（民工）都不同程度地在恶劣的工作环境中从事过采矿、挖煤、建筑及砖瓦制作工作。而且在治疗期间仍然不同程度地从事体力劳动;其他因素主要是吸毒过量、对病情绝望和受歧视而自绝。这些因素都与社会环境及个人异常人格特征相关。
综上所述：本地区肺结核病人致死原因表现出多因性但以咯血窒息为主，特殊性（合并HIV致病情恶化、不良嗜好等致死占有一定的比重）和差异性（表现为低龄化），这种死因多样性、特殊性、差异性导致的结核病患者死亡向肺结核患者不住院治疗管理提出了新的挑战。
3.2 死因卫生干预对策
“随着化疗的发展与运用，结核病人直接死于结核病的比例减小” [3]。结核病控制工作，包括病人的诊断和有效治疗是控制结核病的关键，所以，有效的控制需要有效的管理和服务。
3.2.1 消除肺结核致死高频死因其根本措施是要早期发现和早期合理治疗结核病患者，充分合理利用化学疗法的武器，把好肺结核的初治关，减少或杜绝初治病人变为复治病例或转为慢性病例，严密监视和治疗患者的基础疾病，消除歧视，加强个体行为异常人格特征的预防和医疗救治工作。
3.2.2 要降低结核病死亡率，至少“要为所有痰涂片阳性患者提供直接面视下的短程化疗（DOT）是所有卫生干预中最具实效的措施之一”[4]。
3.2.3 肺结核病人多具有焦虑、多愁善感、喜怒无常等不稳定个性，结核病的病因虽为结核杆菌感染所致，但其发病及转归受多种因素影响[5]。在实际工作中应重视结核病人的人格偏移现象，与病人建立良好医患关系，在对结核病人躯体治疗的同时，应该加强病人心理治疗，增进医患双方的合作，将治疗肺结核主要责任落实到医务工作者和督导员身上。树立“三分治疗，七分管理”的观念，保证患者规律用药，才能提高治愈率和成功治疗率、达到降低病死率和死亡率的目的。
3.2.4 加强艾滋病/结核病双感防治工作，为双感病人创造和提供政策性和卫生性支持环境，从而降低双感病人的死亡。
3.2.5 开展禁毒防艾的健康促进工作，创造和谐社区，使青少年远离和艾滋。
3.2.6 影响结核病死亡的其它社会因素如贫穷、过劳及工作环境，只有通过经济或政府的能力消除贫穷和改进工作条件予以排除。
参考文献
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关键词：病例；病理学；教学质量
病例资料的收集与整理
根据高职教育的特点，我们用于讨论的临床病例主要有两种：一是具有典型性、适用性、现实性的临床出院病历、临床尸解病例及临床外检的病案等；二是医学文献的个案报道、临床病理讨论、病案集等。应对收集到的病例根据教学的需要进行整理并分类，将其部分制作成多媒体课件以用于教学。
病例在病理教学中应用的方法
引导预习针对学生在预习新课内容时常有不知从何下手、应着重于哪些内容、预习的广度与深度应如何把握等问题，笔者在讲授“急性肾小球肾炎”的前一次课布置预习内容的同时，将典型病例分发给学生，使学生能通过病例引导预习新课内容。例如：患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L，肌酐192μmol/L＜178μmol/L），均高于正常。B超检查：双肾对称增大。遂住院治疗，经过一个月的治疗病情基本好转，上述症状消失。病例讨论的问题是：（1）本例患的是什么病？诊断依据是什么？（2）本例的病因能否从病史中找到线索？（3）为何患者出现上述症状？能否用病理知识解释？一方面学生在预习过程中对“急性肾小球肾炎”的病因、病理变化、病理生理等有了感性认识，另一方面学生在应用课本知识理解、分析病例时，可能会遇到一些难题；并能发现问题、提出问题。为了更好地解决这些问题，学生就会带着疑问来学习新课，从而激发学生的学习积极性，有利于培养主动学习的能力。如病例出来后，即有学生问，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？这样，学生学习变被动为主动，对学好病理知识非常有利。
导入新课在讲授某种疾病之初，应用病案作为引入，是一种良好的教学方法。当引入的病案有深刻印象或悬念时，便可转入主题，使学生易于理解和记忆。例如：某学生20岁，淋雨后突然发病，寒战，体温39.5℃，三天后胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，呼吸困难，X线检查：左肺下叶有大片致密阴影，被急送入院。然后，切入主题——“肺炎”。
课堂举例在教学过程中导入病案，通过启发、讨论、推理式教学，激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，提高课堂教学的吸收率，使学生所学疾病深刻烙在脑海里，可采用教师口述，边讲病案边教授理论的方法巩固知识。口述病案以教师亲身经历的病例为好，这样可以讲得具体而生动。所举的病案可以是诊断治疗成功的病案，也可以是误诊或死亡的病案。例如，在讲述“肿瘤”的良、恶性区别时，介绍一例因恶性肿瘤误诊而致患者死亡的典型病例，说明区别良、恶性肿瘤的临床意义。若将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，会延误治疗时机或治疗不彻底造成复发、转移，危及生命；而把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，又会使病人因受到不适当的治疗而遭受不应有的痛苦、损伤和精神负担。让学生从中吸取教训，以此来激发学生的学习兴趣和责任感，培养学生严肃的科学态度和严谨的医疗作风。
课后作业 课后作业过去多为问答题、思考题，近几年来多为选择题，上述方法均可应用，但对不同专业，可根据教学进度选用单个或综合的病例。例如：患者朱××，女性，40岁，已婚，1年前洗澡时发现右侧乳房无痛性肿块，最近有迅速生长的趋势而来院就诊。外科查：在右侧乳房外上象限触摸到一鹅蛋大小肿快高出皮肤，表面溃破，质硬、与周围组织粘连，分界不清，凹陷，皮肤呈橘皮样外观，右腋窝淋巴结肿大。病例是妇女乳腺肿块，让学生根据病案中的主要症状和体征确定还应做哪些检查，并预测其检查结果，作出最后诊断。还应继续追问引起乳房内肿块的常见疾病有哪些（答案是乳腺良性增生性病变，乳腺纤维腺瘤，乳腺癌）？这样能使学生应用所学知识对复杂的临床表现进行综合分析、推理、鉴别，为临床课的学习奠定良好的基础。
专题讨论专题讨论多在一个单元或几个单元结束后进行，其目的是检查学生对单元理论知识的综合应用能力。比如“水电解质酸碱平衡紊乱”章节，是病理学的重点难点，通过讨论，巩固课堂知识，启发学生由理论到临床、从临床看理论进行正向和反向思维活动。可取的办法是教师将所选病例打印出来，提前发放给学生，要求学生在课前仔细阅读病例，并根据病例资料充分准备以便课堂发言讨论。由于课堂讨论人数多，时间紧，因此，必须强调发言质量和重点。课堂讨论可采取推荐代表发言和学生自由发言结合的方式，或者采取先分小组讨论，再推荐代表发言的方式，这样，参与发表意见的学生会多一些。在这一环节上，教师的任务是组织与引导。教师要善于创造良好的自由讨论的气氛和环境，并设法调动学员的参与积极性，使学员成为讨论的主角。教师要善于驾驭课堂，根据发言情况及时引导，力争通过课堂讨论，达到一人发言，大家补充，各抒己见，相互启发，共同受益的目的。
考核病理学学科是一门应用性较强的基础医学与临床医学之间的重要桥梁，要想在临床工作实践中真正发挥其价值，病理学教师必须重视学生综合能力的培养，改革病理学考试题型，适当增加应用型试题的比重，重视病案分析内容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的临床病理判断题或选择题，以便检测学生对整个疾病发生发展过程的把握度，检测学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力，有利于学生早期接触“临床”，有利于学生重视把基础知识与临床知识相结合。
病例教学法应用的效果
病案教学法强化了知识的多元性，使学生在学习单元知识的同时不断地扩展所学内容，真正做到温故而知新。问题式病例分析教学过程中，营造和谐氛围，促进学生的自主学习，引导学生去探究疾病发生的病因、病理过程、病理生理机制，由此推出它的临床表现、治疗原则。这种教学方法的课堂教学效果良好，学生积极参与、认真思考、踊跃发言、各抒己见、大胆辩论，在不断的争论中使问题明朗、答案清晰，课堂气氛轻松，真正做到积极地学习。在这种启发式教学中学生不仅学会了如何发现解决问题，还学会了相互学习、相互合作和自我表现，让学生获得成功的喜悦。对学生的反馈调查的结果表明典型病例教学方法深受学生喜欢，大多数学生认为以病例为引导的教学能激发学生的学习兴趣，提高自学能力、思考能力、记忆能力和归纳能力，丰富课堂教学内容，并能引导将病理学理论与临床相联系。
病例教学法在病理学教学中的合理使用既有利于学生的培养，又有利于病理学教师自身的成长。病理学教学中病例讨论调动了学生的主观能动性，培养了学生理论联系实际的能力，使学生对病因、发病机理、病理变化以及由此引起的不同临床症状、体征、结局和并发症都逐一了解，使知识从被动传授变为主动获取，扩大了学生的知识面。临床病例讨论通过实例证明了病理解剖学的重要作用和病理诊断在医学诊断中的权威性，提高了学生对病理学的学习兴趣，加深了其对病理解剖学的认识。在病例讨论中学生对临床和病理资料的了解和应用也有利于学生重视把病理基础知识与临床知识相结合，为以后学习临床课程打下良好基础。
病例教学法应注意的问题
病例教学的这几种方法，在整个教学活动中不能截然分开，可以融合使用，灵活掌握。要有效地运用病例教学法，教师应注意以下几方面：
首先，对于说明性或引导性临床病例，最好将有关的临床资料和病理资料制成集图、文、声和动画等多种信息为一体的多媒体课件，使学生更容易理解并加深印象，而且这种直观的表达手法，只要教师稍加点拨，学生即可理解，既节约了课堂时间，又能达到事半功倍的效果。
其次，要讨论的病例应提前布置给学生，让其有充分的时间查找资料，分析病例。病例内容应尽可能使用事实性材料，从学生的接受能力出发，内容不宜过多、过深地涉及临床知识，以免学生花过多的时间查阅临床书籍，纠缠在学生现阶段难以理解的临床问题上，注意保证讨论的质量。
关键词：老年人肺炎；尸检病理；临床结果
肺炎主要是指由病毒、细菌、支原体引起的肺组织急性炎症，也包括吸入口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物等引起的肺炎[1-3]。这种疾病任何群体的人都可能会发生，但是老年人体质弱，所以更为多见，发病率高，且病死率高。疾病初期病源隐袭，临床病症表现不具典型性，临床上误诊和漏诊现象比较多，导致患者错过最佳的治疗时间。针对这种现象我们选取我市某医院2008年1月～2013年1月间尸检病例中经临床或病理诊断为老年肺炎患者共70例，对比分析老年人肺炎的尸检病理和临床结果，其具体报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取于2008年1月～2013年1月疑似老年肺炎患者共70例（均做尸检）病例为研究对象，其中男性患者40例（占57.14%），年龄65～79岁，平均（73.5±2.0）岁，女性患者30例（占42.86%），年龄66～76岁，平均（70.5±2.0）岁。其中基础病为脑梗塞患者8例，帕金森综合征5例，慢性阻塞肺疾病7例，反流性食管炎5例，冠心病10例，脑出血10例，血管性疾病6例，冠心病14例，糖尿病5例，恶性肿瘤5例，两种疾病以上的患者35例（占50%）。
1.2方法 根据尸体解剖报告以及国际疾病分类（ICD）标准，70例病例按照临床诊断和尸检病理诊断中的符合情况分别分为3组，即A组：临床和尸检病理都诊断为肺炎患者；B组：临床没有确诊而尸检病理诊断为肺炎患者；C组：临床诊断为肺炎而尸检病理否定肺炎患者。由临床回顾性分析患者的病理和临床诊断资料，统计并分类所有病例，观察病例临床表现、影像学资料以及病理资料等。
1.3统计学方法 对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，对比以P
2 结果
2.1尸检和临床结果对比 本次研究70例病例经尸体解剖报告以及国际疾病分类（ICD）标准最终分为3组，其中A组：临床和尸检病理都诊断为肺炎患者；共30例（占42.86%）；B组：临床没有确诊而尸检病理诊断为肺炎患者25例（占35.71%）；C组：临床诊断为肺炎而尸检病理否定肺炎患者15例（占21.43%），尸检诊断确诊率明显高于病理诊断，组间比较具有统计学意义（P
2.2 死亡原因分析 肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率较高，达到16.00%（12例），其他合并症死亡率为12.00%（9例），绝大多数是由多种疾病共同导致的死亡（见表2）。
3 讨论
老年肺炎在临床以及病理表现上不具备典型性，临床上在诊断和治疗中容易出现误诊或者漏诊，延迟患者最佳的治疗时间[4]。本次研究结果中，临床没有确诊而尸检病理诊断为肺炎患者25例，漏诊率为35.71%；临床诊断为肺炎而尸检病理否定肺炎患者15例，误诊率为21.43%。病理和临床资料确诊的患者30例（占42.86%），诊断正确率相对比较低。且相关文献报道[5-6]，脓毒症、颅内感染以及肺结核等其他合并症的诊断更加困难，根据本次研究的病理和临床诊断对比结果可知，肺炎患者在临床表现上缺乏典型性，疾病病情非常复杂，并且病例往往还存在其他多种合并疾病，上述3组病例临床诊断和病理分析结果显示，肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率较高，达到16.00%（12例），其他合并症死亡率为12.00%（9例），绝大多数是由多种疾病导致的死亡。并且很多老年患者发病比较急，病情进展快，临床诊断和治疗时间比较短。本次研究中仅38例患者完善影像学资料，占总人数的54.29%。通过本次研究结果可知，病理学诊断方法的确诊率更高，与临床诊断相比，病理学方法即可以发现临床不能确诊的病例，也可以区分临床误诊的病例，如何将病理学诊断方法应用于临床是一个值得研究的问题。
综上所述，在诊断老年肺炎疾病时，一定要综合考虑多方面的综合因素，结合临床疾病病症、影像学检查、实验室检查以及其他多项诊断指标进行判断，为了提高诊断水平，必要时笔者认为可从活体取材，采用病理诊断方法，为及时治疗提供重要的依据。
参考文献：
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[关键词] 外伤；院前急救；分析；急救措施
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-160-02
Analysis on 2 125 cases of trauma pre-hospital care
LI Shengping1, FU Xiaohui2
1.Emergency Department of the Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China; 2.The Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China
[Abstract] Objective: To understand the characters of trauma first aid in Panzhihua city, and to provide scientific proofs for strengthening trauma prevention and first aid measures. Methods: Pre-hospital first-aid cases in our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2010 were statisticaly analyzed. Results: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city accounted for 59.44% of all cases. Wounding factors ranked top 3 were traffic injuries, traumatic injuries and fights injury in order. Conclusion: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city give priority to traffic injury. Therefore, strengthening regulation of traffic order and training people of first-aid knowledge are effective measures to enhance trauma first aid capacity, and to reduce trauma cases, disability rate and death rate.
[Key words] Trauma; Pre-hospital first aid; Analysis; Emergency measures
随着社会的不断进步，人类经济活动增加，各种外伤病例日益增多，对外伤的院前急救也提出了更高要求，为适应新时期发展要求，掌握攀枝花市外伤急救规律，提高攀枝花市外伤院前急救水平，特对本院2008年1月～2010年12月院前急救病例进行统计分析。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为本院2008年1月～2010年12月3年全部有效院前急救病例。
1.2 方法
对院前急救病例进行统计分析，重点分析外伤病例，按致伤因素、致伤时间、男女性别、死亡情况等进行分类统计得出结果。
2 结果
2.1 外伤分布概况
本资料共统计到有效院前急救病例3 575例，外伤2 125例，占全部病例的59.44%；其中，男1 506例，女619例，男女比例为2.43∶1。按致伤因素在全部外伤病例中的比例排位依次为交通伤占69.08%，跌倒伤占9.74%，斗殴伤占7.76%，其他伤占7.62%，高处坠落伤占4.28%，机械伤占1.51%。外伤死亡率为3.48%。
2.2 外伤院前急救病例年龄与性别分布情况
具体见表1。
由表1可以看出，攀枝花市外伤以男性病例为主，各年龄组男性均多于女性，外伤数以18～60岁青壮年最多，死亡数也以18～60岁青壮年最多。按男女分组分析，危重病例男性比率显著高于女性，男性以年龄不详组最高，女性以61岁以上组最高；死亡率除18岁以下外男性均高于女性，男女组均以年龄不详组最高。
2.3 外伤院前急救病例致伤因素和性别分布情况
具体见表2。
由表2可以看出，攀枝花市院前急救外伤以交通伤为主，总危重病例比率达10.54%，危重病例比率以高处坠落伤最高，其次为机械伤，女性危重病例较少只占危重病例的19.64%，在危重病例中女性以跌倒伤最高，其次为交通伤；总死亡率为3.48%，按男女分组分析，死亡率男性高于女性，其中以其他伤最高、其次为高处坠落伤，女性以高处坠落伤最高、其次为其他伤。
2.4 外伤院前急救病例月份和致伤因素分布情况
具体见表3。
由表3可以看出，攀枝花市院前急救外伤发病数以1月最高，12月次之，4月发病数最低，3月第二低；交通伤12月最高，3月最低；跌倒伤1月最高，4月最低；斗殴伤1月最高，11月最低；其他伤6月最高，3月最低；高处坠落伤11月最高，4、9月较低；机械伤8、10月较高，1、2、4、6月较低。
3 讨论
攀枝花外伤院前急救病例占同期病例数的59.44%，大大超过国内其他城市报道的数倍[1-2]；显示出本市的独有特点，本市是20世纪60年代中后期建立起来的以冶金、建材、能源为支柱产业的新兴重工业移民城市，位于攀西大裂谷的群山中，城市布局以小聚居、大分散、沿江分布、城乡结合为特点；工矿企业众多，道路狭窄、弯多坡急，交通运输主要以公路为主，因此工矿事故、道路安全事故多；城市分散，人口聚居程度较低，因而非外伤性疾病相对少。
攀枝花市院前急救外伤病例以18～60岁的青壮年居多，男性多于女性，排名前三位的为交通伤、跌倒伤、斗殴伤，其与国内其他报道基本相符[1，3]，显示本市外伤从年龄、性别、致伤因素分析与国内其他地区没有实质性区别。交通伤居首位，死亡数最多，危重者最多，与国内报道一致[4]，再次佐证交通伤乃是名符其实的人类非正常死亡“第一杀手”[5]。而高处坠落伤死亡率、重伤率均较高，显示本市工矿事故仍是严重威胁人民生命安全的重要致伤因素。61岁以上老年病例不多，但危重和死亡病例比率高，与老年人行动迟缓、身体功能减退，在各种创伤更容易受到严重打击密切相关。
攀枝花市院前急救外伤病例数、危重病例、死亡病例、各年龄组别、各致伤因素等分析男性均高于女性，与国内其他报道相似[1，6]，男性作为各种生产活动主力，比女性更易受到各种伤害；尤其在本市特殊产业背景下，男性是矿山开掘、企业、建筑建材、交通运输活动中的主力，受到的伤害更多。
攀枝花市外伤院前急救病例以1、12月为高峰，3、4月为低谷；与元旦、春节前能源需求大，道路货运、客运量激增，交通安全事故多，而春节后工厂、矿山开工不足，为生产淡季，安全事故减少等因素相关。
现代社会，随着工农业快速发展，外伤“死亡顺位”已快速上升到目前的第4位[7]，特别是以交通伤为代表的外伤对人民健康构成巨大威胁，强化交通伤预防措施[8]建设，同时加强外伤救治能力建设，对降低死亡率、减少致残率有着重要意义。在攀枝花市院前急救医师配备和技术建设上，既要培养全科医师；又要考虑本市外伤病例众多、城乡结合等特点，重点培训外伤急救技能；同时应加强乡镇卫生院院前急救能力建设，为城市大医院抢救赢得时间，以适应社会对院前急救提出的更高要求[9]。作为社会管理者，应加强全社会安全意识教育，建全法律、法规，完善各种工作流程，从而减少直至杜绝安全事故的发生；医务工作者应主动下社区，向人民群众传授各种急救知识和技能，以提高他们的自救、互救能力；从而提高社会整体应急能力。
总之，我们应主动适应现代创伤急救发展方向，建立起全民化、网络化、专业化、科学化、规范化、个体化[10]的创伤急救体系。
[参考文献]
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[关键词] 手足口病；诊断标准；重症病例；治疗；死亡率
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（c）-0056-02
手足口病是肠道病毒感染引起的一种急性传染病，主要经消化道传播，也可经呼吸道传播，传染性强，儿童普遍易感，以3岁以下儿童发病率最高，为一种常见的出疹性传染病，为自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少数病例可发展为重症，如不积极抢救，死亡率高。为了解手足口病的发病情况，探讨如何降低重症病例的死亡率和致残率，现回顾性分析该院2012年3月―2012年5月收住院的109例手足口病患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组109例患儿，性别男79例（72.4%），女30例（27.6%）。发病年龄7个月～9岁，其中≤1岁7例（6.4%）；1～3岁87例（79.8%），3岁以上 15 例（13.8%），发病地点农村95例（87.2%），城乡结合部10例（9.2%）。城镇 4例（3.7%）。
1.2 诊断标准
诊断标准可参见卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴发热；重症病例：出现神经系统受累表现；危重病例：出现下列情况之一者，频繁抽搐、昏迷、脑疝，呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等，休克的循环功能不全表现。
1.3 临床表现
卫生部肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），将手足口病临床分期分为五期[2]。该组病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表现为发热，低热8例，体温波动在37.5～38 ℃，中度发热73例体温波动在38.1～39 ℃，高热10例体温波动在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。仅表现为疱疹性咽峡炎5例。符合第2期（神经系统受累期）的有13例，具有典型皮疹，表现为精神差、嗜睡11例、易惊3例、头痛、呕吐4例、烦躁6例、颈项强直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹和四肢发凉。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉红色泡沫痰，2例皮诊不典型，只是手小腿外侧有2～3颗3 mm大小的淡红色小丘疹，需仔细查找才能发现；2例无明显皮疹；均有心动过速，呼吸急促，口唇发绀。
1.4 实验室检查
1.4.1 血液检查 白细胞计数波动在7.7×109/L～18.5×109/L；12.0×109/L者97例，CRP增高者有2例，血糖增高者5例。肌钙蛋白增高者6例，电解质检查血钾降低13例，血钠降低8例血氯低者6例，余未见异常。心肌酶CK升高16例，CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST升高者18例。乳酸水平升高肾功能均正常。
1.4.2 脑脊液检查 做腰穿2例，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主，蛋白轻度增多，糖和氯化物正常。革兰氏染色未找到细菌和新隐球菌。
1.4.3 影像学检查 X线胸片提示肺炎2例，肺水肿4例。
1.4.4 病原学检查 普通病例咽拭子查手足口病三项 CoxA16-RNA阳性23例， EV71-RNA阳性22例，粪便EV71-RNA阳性2例。肠道病毒通用型RNA阳性的14例。咽拭子肠道病毒三项RNA全阴性的有6例。52例未做病原学检查.重症病例19例有14例留咽拭子作病原学检查，病原学检查查手足口病三项 CoxA16-RNA阳性 3 例（21%）， EV71-RNA阳性 9 例（64%），CoxA16-RNA和EV71-RNA均阳性的1例（7%），肠道病毒通用型RNA阳性 1 例（7%）。该院手足口病病原学检查于2012年5月才开展，有5例重症病例是5月份以前的病例，故未查病原学。
1.5 治疗原则
第1期以对症治疗为主，标准预防加接触隔离加飞沫隔离，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；高热者给予药物及物理降温退热；惊厥者使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。抗病毒使用利巴韦林，10～15 mg/（kg・d），分2次静脉滴注，疗程3～5 d。第2期：在第1期的基础上使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期：收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；合并细菌感染者加用抗菌药物，低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。
2 结果
经治疗，109例中104例治愈，1期病例3～6 d治愈出院；重症病例14例第2期、第3期患儿8～15 d治愈出院。有5例因在当地诊所或乡镇医院按上呼吸道感染治疗1～2 d，症状加重才转到我治疗，其中有3例患儿入院时即已进入4期，入院0.5～2.5 h抢救无效死亡；1例入院时是第三期，2 h后进入第4期，抢救2 d效死亡；1例入院时即已进入第4期，进入ICU呼吸机辅助呼吸抢救治疗55 d仍无自主呼吸家属放弃抢救无效死亡。
3 讨论
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，该组14例重症病例病原学检查，EV71-RNA阳性9例，CoxA16-RNA和EV71-RNA均阳性的1例，EV71-RNA阳性率为占71%，说明手足口病重症病例以肠道病毒71型感染为主。病流行病学研究结果表明，重症手足口病的发病对象为3岁以下儿童（95%以上）[3]，该组重症病例19例， 年龄均在3岁以下与此相符。
该组病例发病以农村为主，占发病人数的87.2%，说明农村卫生条件差，对手足口病防治知识认识不足，是手足口病高发地带，故农村散居儿童是手足口病防治的重点人群。重症手足口病救治的关键时期为2期和第3期A[4]，该组19例重症病例，及时入院的14例2期患者经积极抢救治疗治愈出院，但有5例患儿入院前经在当地卫生院输液治疗1～2 d，病情危重了才入院，入院时多数已经进入第4期，失去了良好的抢救时机，最后抢救无效死。故降低手足口病死亡率的关键是早期识别重症病例，必须严格按照《手足口病诊疗指南（2010版）》中的诊断标准筛选出重症及危重症病例，对于常见并发症如脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭、心肌炎、高血压、高血糖等必须及时发现并处理，才降低死亡率和致残率[5]。手足口病感染重症病例从第2期发展到第3期多在1 d以内，从第3期发展到第4期有时仅为数小时[2]故当地乡村医生、个体诊所医生应熟悉手足口病重症病例的早期识别， 当出现持续高热，体温（腋温）>39 ℃，常规退热效果不佳；出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹等时应考虑手足口病重症病例，不能截留病人，而应及时将患儿送至具有抢救能力的二级以上综合医院治疗，这样才能有效降低患者死亡率。
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首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在
此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人
员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生
。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医
师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求
)标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选
择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内
有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协
助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便
查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》
，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种
重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕
业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科
研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签
发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员
会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及
《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生
局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与
职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原
件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事
故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
