时间：2022-04-22 06:54:36
一、临床病例（临床病理）讨论
（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15％以上。
（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
三、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
五、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
【关键词】自杀死亡 突发疾病死亡 心理创伤
心理疾病被认为是自杀的最强危险因素[1][2]。自杀死亡对于每日看护他的医护人员是一个严重事件，医护人员会责怪自己或是感到自己没能力阻止病人的死亡[3][4]。因此，我们展开本研究，藉此来探讨自杀死亡与突发疾病死亡对看护他的医护人员的心理创伤的影响。
1 研究对象及方法
1.1 对象
选取辽宁省三家精神专科医院在2006年到2011年内的自杀死亡病人和突发疾病死亡病人共6人。其中3例自杀死亡病人，分别是1例男性，42岁，因抑郁症入院，自杀方式为上吊，距离死亡时间为32个月。1例男性，47岁，因酒精依赖所患精神疾病入院，自杀方式为上吊。距离死亡时间为13个月。1例女性，51岁，因精神分裂症入院，自杀方式为上吊。距离死亡时间为7个月。按照时间，年龄，性别匹配，突发疾病死亡病人对照为3例，分别为1例男性，48岁，因精神分裂症入院，死于突发心肌梗死，距离死亡时间为34个月。1例男性，52岁，因精神分裂症入院，死于急性脑出血，距离死亡时间为11个月。1例女性，53岁，因精神分裂症入院，死于突发心肌梗死，距离死亡时间为5个月，每例病人的看护护士5人，主治医师1人，经治医师1人，每名患者的看护医护人员总共有7人，自杀死亡病人的看护医护人员为21例，匹配突发疾病死亡看护医护人员21例。
1.2方法
自编人口统计学问卷及IES-R(事件影响量表-修订版)的中文版。该量表22道题目，在女性犯人中做过信度效度的检验，信度效度较好。划界分为35分时，量表对PTSD及部分PTSD有一定的预测力[5]。
所有数据应用SPSS10.0软件进行t检验。
2 结果
2.1 两组死亡病例的医护人员的IES-R 评分
自杀死亡病人的看护医护人员的IES-R得分显著高于突发疾病死亡病人的看护医护人员的IES-R得分，结果见表1。
表1 21例自杀死亡病人的看护医护人员与21例突发疾病死亡的看护医护人员的IES-R对照评分
2.2 人口统计资料结果
结果显示，21名自杀死亡看护医护人员中，15名女护士，2名女医生，4名男医生，与21名突发疾病看护医护人员中，15名护士，3名女医生，3名男医生，其中有两名护士IES-R分值高于35分，可以认为已经有明显的PTSD症状，需要治疗。
3 讨论
本研究选取辽宁省内三家精神专科医院近5年的自杀死亡病人的看护医护人员，被试数量只有21人，有待于联合更多家精神专科医院，进行大样本研究。由于男女性别比例，医生与护士比例较小，有待于扩充样本数量，继续探讨性别，职业对医护工作人员的心理影响。被试5年间自杀死亡病人的自杀方式都为上吊，在自杀方式上只检验了一种自杀方式对医护人员的心理创伤的影响，比较单一，有待于扩充。
本研究旨在呼吁重视精神专科医院的医护人员的精神健康问题，他们长期为精神障碍病人服务，频繁遭遇创伤事件，需要极力重视自己的精神健康问题。在国外针对医护人员的自杀预防教育的实践活动已被报道[5][6]。我国的精神卫生事业目前正处于发展阶段，亟需扩展这项意义重大的工作。
参 考 文 献
[1] Takahashi Y: Suicide Postvention Tokyo， Japan: Igaku-shoin; 2004.
[2]Arsenault-Lapierre G， Kim C， Turecki G: Psychiatric Diagnoses in 3275 Suicides: A Meta-analysis. BMC Psychiatry 2004， 4:37.
[3]Shimozono S: How Should Nurses Overcome Patients’ Unexpected Suicide? Expert Nurse 2003， 19(10):14-17.
[4]Fukuyama N: Role of Nurses in Suicide Prevention. Kokoro no Kagaku (Human Mind) 2004， 51-55.
关键词：神经内科；死亡病例；死因分析
由心脑血管疾病导致神经内科住院死亡的患者越来越多，充分了解神经内科患者死亡情况、分析死亡病因对积极采取预防和治疗措施降低神经内科住院死亡率有着重要意义[1]。文章采用了本院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院死亡患者疾病构成进行统计分析以及探讨神经内科住院死亡患者的死亡病因，为本院神经内科临床治疗提出重要科学根据，同时改善本院对神经内科住院患者的救治方法。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例，其中男性患者45例、女性患者29例，年龄85～18岁，平均年龄64.6岁，死亡病因由神经内科患者主要死因为死亡判定结果，排除病情危重，救治渺茫患者或者家属自愿放弃救治的患者，数据从我院3528例神经内科住院患者中提取，真实可靠。
1.2方法 从我院神经内科住院患者病例中进行检索，收集我院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例，疾病类型分法按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行分类。
1.3统计学分析 数据分析采用SPSS13.0软件包进行处理，数据分析采用死亡病例n值与由死亡疾病导致死亡率构成统计分析，当分析结果显示P
2结果
经过我院对2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例统计分析，神经内科住院患者男性死亡率高于女性，老年患者死亡率较高。主要死亡病因为：脑出血死亡、脑梗死死亡、颅内或颈髓转移性病变、多器官功能衰竭、猝死以及呼吸衰竭，导致神经内科患者死亡的主要原因为肺部感染，其次是脑疝形成。从发病到死亡时间由24h～75d不等。从数据资料统计分析，神经内科住院患者疾病构成人数与病死率分析见表1，导致神经内科住院患者死亡原因见表2。
通过表1、表2分析可知：医院可以根据死亡疾病以及死亡病因综合预防和治疗，提高医院对死亡疾病的诊治力度，改善医院临床治疗方案，从而降低神经内科住院死亡率。
3讨论
经过数据分析可以得知，脑血管疾病是神经内科中死亡率最高的一种疾病之一，多出现在老年人群中，死亡率较高，男性死亡率大于女性。脑血管疾病患者一般都有"三高"以及动脉硬化的现象，病情发展变化迅速，在发病初应该密切关注病情变化，防止发病1w出现因脑水肿而导致死亡的现象[2]。老年人是患有脑血管发病的高峰人群，针对老年患者医疗部门要积极制定有效科学治疗方案，对老年人建立健全的保障制度，同时多宣传老年人卫生保健知识，提高老年人对脑血管病的预防，从而降低脑血管死亡率[3]。一般男性社会压力大，加上酗酒、抽烟等不良生活习惯，更容易引发神经内科疾病，男性需更加重视生活保健意识，保持良好生活状态，增强抵抗疾病的能力。
通过对我院74例神经内科患者住院死亡数据分析，导致死亡的主要原因是肺部感染。由于老年患者是神经内科高危发患者群，而老年人免疫力偏低，容易导致肺部感染，从而引发心肺疾病，心脏功能不全，导致猝死、呼吸衰竭等死亡现象，所以减少肺部感染是降低神经内科患者死亡的关键因素[4]。脑疝形成也是威胁神经内科患者死亡的一大因素，减少颅压以及合理的手术治疗是治疗脑疝的有效途径[5]。
根据我院神经内科住院死亡情况，我院应多加强老年人治疗方案，多提倡老年人保健知识以及倡导关注男性健康。在脑血管疾病的控制和治疗方面有待继续深入研究和改善，对肺部感染患者加强护理保健和治疗措施，从而提高我院神经内科患者医疗质量，降低神经内科住院死亡率。
参考文献：
[1]洪亚军，袁作文，夏辉.60例神经内科住院死亡病例分析[J].中国病案，2012，08（07）：77-79.
[2]古联，苏莉.中医院神经内科住院患者死亡统计分析[J].中国病案，2010，09（06）：42-43.
[3]邵宜波，马红秋，都鹏飞.神经内科住院患者医院感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011，01（03）：49-50.
【摘要】 目的：探讨急性重症胆管炎（ACST）预后与血清乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）的高低和血小板(PLT)数量之间的关系。方法：通过动态现察了58例ACST患者，d1、d2、d3 LDH、ALT、PLT变化。结果：ACST患者死亡组较存活组LDH、ALT明显升高PLT明显降低，两组比较差易有显著意义(P <0．01)，且入院后死亡组LDH、ALT持续升高PLT持续降低，而存活组无明显变化。结论：通过对ACST患者LDH、ALT、 PLT的动态观察，可作为了解ACST病情严重程度和预后评估的客观指标。
【关键词】 急性重症胆管炎
急性重症胆管炎(ACST)又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，是由于各种原因引起的胆道梗阻，继发各种化脓性细菌感染所致胆道系统的急性炎症，是腹部外科常见的严重急腹症，常易合并败血症、播散性血管内凝血（DIC）和多器官功能不全综合症(MODS)。具有起病急、变化快、病死率高的特点，严重威胁病人生命。为了探讨血清乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）的高低和血小板(PLT)数量与ACST患者预后的关系，我们从2005年1月至2007年1月间，共收治急性重症胆管炎58例，就LDH、ALT、PLT与ACST的预后关系做一总结分析，现小结如下。
1 资料与方法
1．1 病例选择标准：ACST患者均符合1983年中华医学会肝胆结石专题讨论会确定的标准［1］。MODS诊断采用1995年庐山全国危重病急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断标准［2］。
1.2 一般资料：我院2005年至2007年共收治ACST 58例，其中男32例，女26例，年龄32～81岁，平均62.4岁，其中6O岁以上31例，占53.4％。死亡10例均60岁上，占17.2%，占老龄患者的32.3％。分为死亡组和存活组。
1.3 方法：患者入院d1、d2、d3分别抽血测定LDH、ALT、PLT。
1.4 统计学处理：用t检验
2 结 果
2.1 ACST患者死亡组较存活组LDH明显升高，两组比较差易有显著意义(P <0．01)，且入院后死亡组LDH持续升高，而存活组无明显变化。见表1。
表1 两组患者LDH的变化(略)
2.2 ACST患者死亡组较存活组ALT明显升高，两组比较差易有显著意义(P <0．01)，且入院后死亡组ALT持续升高，而存活组无明显变化。见表2。
表2 两组患者ALT的变化(略)
2.3 ACST患者死亡组较存活组PLT明显减少，两组比较差易有显著意义(P <0．01)，且入院后死亡组PLT持续减少P <0．05，而存活组无明显变化。见表3。
表3 两组患者PLT的变化(略)
2.4 死因：58例患者中，死亡10例，病死率17.2%，全部死因为多器官功能衰竭，其中2例死于DIC并肝功能衰竭、心功能衰竭，2例死于肝功能衰竭、肾功能衰竭，3例死于DIC、成人呼吸窘迫综合症并心功能衰竭。2例死于DIC肝功能衰竭、肾功能衰竭。1例死于成人呼吸窘迫综合症并肝功能衰竭、心功能衰竭。
3 讨 论
ACST起病急骤、病情迅猛，严重者可在短期内死亡。导致重症型病变至少要具备两个条件，首先是胆管发生突然梗阻，其次是胆管内压明显升高，这样常引起以下后果：①存在于胆汁内的化脓细菌(如大肠杆菌、厌氧性杆菌等)将迅速繁殖。②胆管内压上升可引起胆管粘膜破裂，使细菌及其毒素易于进入肝静脉血流，从而进入全身循环，造成肝细胞和大量组织细胞坏死。③胆红素及胆汁酸等淤积并逆流入血导致梗阻性黄疸一高胆红素血症及高胆汁酸血症等，临床上表现为夏科氏三联征及雷诺氏五联征。
LDH主要存在于心、肝、肾及肺等组织细胞内，参与糖酵解过程，正常人血内含有少量组织细胞或红细胞渗出的LDH［3］，当ACST时由于细菌及毒素的作用，组织细胞坏死或渗透性增大．LDH释放入组织液中，血中LDH上升，因此可通过测定血中LDH值，了解组织器官受损状态并可了解预后。从表1中可见死亡组较存活组LDH值明显升高（P <0．01），并且呈进行性升高，死亡10例中。其中并发肝功能衰竭7例，并发ARDS 4侧。并发心衰6例，肾功能衰竭3例，死亡中大多具有2个以上多器官损害。死亡原因可能是胆管内压上升可引起胆管粘膜破裂，使细菌及其毒素易于进入肝静脉血流，使肝脏受损严重，造成肝脏在供能，合成代谢及解毒方面均发生障碍，而且肝一胆血屏障破坏致网状内皮系统功能衰竭，细菌及毒素大量返流入血，造成全身多器官组织的损害，两者互为因果相互促进,形成恶性循环，更易出现MODS，由此说明以肝脏为先导和中心的ACST后易发生多器官功能衰竭［3］。表1表2说明ACST时患者LDH和ALT的升高与病情程度及预后有关。
ACST发生时来自胆汁的大量内毒素、胆盐等造成血管内皮损伤胶原纤维外露而激活血中Ⅻ 因子。肝胆及其他组织受损释放Ⅲ因子人血，使循环血中凝血酶活性骤增。而原已存在的有效循环血量不足及网状内皮系统功能抑制，机体清除促凝物质的机能受损，继而毛细血管和微静脉内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，大量消耗肝胆疾病患者本来就不充足的凝血因子和血小板。凝血酶激活血浆素原等复杂因素诱发继发性纤溶，血管内溶血和组织缺氧坏死，另外严重的胆道感染导致微循环障碍，大量微血栓形成，消耗血小板，如不及时解除病因将引起DIC,从而引起MODS。表3中表明死亡组较存活组血小板明显下降 P <0．01，并呈进行性下降，ACST时患者血小板数量与病情程度及预后有关，验证了许多学者的观点，即血小板数量下降与病情严重程度呈正相关［4］。从死因分析，ACST患者死因为MODS,并出现DIC，说明DIC是引起MODS的重要原因。
总之，通过对急性重症胆管炎患者乳酸脱氢酶、血小板、谷丙转氨酶的测定，有助于我们进一步了解ACST复杂的病理生理过程，也有利于了解多器官功能衰竭的发病机理，并作为ACST发生、发展和预后评估的客观指标，具有重要的临床意义。
【参考文献】
［1］ 肝胆管结石专题讨论会．肝胆管结石的疾病命名及诊断标准(附件)［J］．中华外科杂志，1983，21(6)：373．
［2］ 王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准［J］．中国危重病急救医学，1995，7(6)：346．
关键词 联合评分 脑室出血 内外科治疗
资料与方法
2003年9月～2007年12月收治脑室出血患者182例，内科保守治疗106例，其中男61例，女45例，平均年龄62.1岁；外科治疗76例，其中男44例，女32例，平均年龄57.2岁，两组在性别及年龄上差异无显著性。均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，均于发病24小时内行头CT检查证实脑室出血的诊断。排除标准：①脑内原发出血灶幕上出血量＞20ml，小脑出血量＞10ml；②已有呼吸、循环衰竭；③年龄＞75岁；④合并严重心肾疾病；⑤继发性脑室出血，限局性体征明显者。
治疗方法：①内科治疗：治疗全程依赖于药物治疗，包括控制血压、脱水、抗炎、止血、预防感染、消化道出血、维持水、电解质平衡等综合治疗。②外科治疗：在内科治疗的同时经一侧或两侧脑室穿刺后行积血冲洗或注入尿激酶溶解积血，留置外管引流。评分方法：总分=部位分+部位最高分。
统计学方法：根据发病初期意识状态给予Glasgow评分，并对Glasgow评分≥8分者，根据头CT给予修改的Graeb评分。组间比较用t检验，计数资料用X2检验。
结 果
Glasgow评分≥8分136例，内科治疗81例，死亡16例，病死率19.75%；外科治疗55例，死亡5例，病死率9.09%，经X2=2.75，两者差异无统计学意义(P＞0.05)；评分＜8分46例，内科治疗23例，死亡13例，病死率56.52%；外科治疗23例，死亡4例，病死率21.05%，X2=5.97，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。
将Glasgow评分≥8分的患者进行修改的Graeb评分，评分1～4分37例，内科治疗24例，病死率0；外科治疗13例，病死率0，两者差异无统计学意义(P＞0.05）；评分5～9分共55例，内科治疗31例，死亡2例，病死率6.89%；外科治疗24例，死亡2例，病死率9.09%，X2=0.09，P＞0.05，两者差异无统计学意义；评分10～12分44例，内科治疗26例，死亡14例，病死率53.85%；外科治疗18例，死亡3例，病死率16.67%，X2=5.63，P＜0.05，两者差异有统计学意义。
讨 论
本组病例均为自发性脑室出血［1］，目前研究表明，联合进行患者的意识水平Glasgow评分和修改的Graeb脑室出血严重程度评分，既考虑临床又兼顾头部的影像学检查，对脑室出血治疗和预后，起到了很大作用。本研究中Glasgow评分＜8分者，因病情较重，意识障碍深，选择手术治疗解除梗阻，对降低病死率是必要的，这与国内凌格［2］研究的结果一致。临床实践证明，对于修改的Graeb评分1～4分，应用内科治疗效果满意；评分5～9分内科治疗与外科治疗对病死率无影响，可能是因为脑室穿刺置管引流增加脑组织的损伤及再出血机会，易导致颅内感染，单纯脑室引流不能解决水管以下积血造成的梗阻性脑积水［3］，应严密观察病情变化，必要时复查头CT并采取外科治疗措施以降低死亡率；而评分10～12分，外科治疗能显著降低死亡率。可见Glasgow评分侧重临床表现而忽视头CT影像学检查，修改的Graeb评分则侧重头部的影像学检查，显然两者结合是相对全面的。
参考文献
1 李龄,张光璞.脑内出血.武汉:湖北科学出版社：414-415.
关键词：APACHE评分；重症监护室患者预后；相关性
急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHE）是于1981年创立的目前于世界广泛使用的评分系统[1]。该系统是目前重症监护室（ICU）最具权威性和最广泛使用的评价患者病情严重性的评分系统，能通过APACHE评分了解患者病情的严重程度，计算患者病死概率预测患者预后[2]。本文应用APACHEII评定我院2012年1月到至今的906例重症监护室患者，探讨重症监护室患者预后与APACHE评分的相关性。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月到至今于我院进行救治的重症监护室患者906例，其中男616例，女290例，年龄26～96岁，平均年龄65.2岁。所有患者均符合危重病患者的诊断标准。见表1。
1.2方法 应用APACHEII评分表，收集906例患者入住ICU前24h内各种指标的最差值，使用危重疾病评分系统软件算出患者的APACHEII分值。计算不同分数段和总体的敏感性和阳性率。敏感性=预测死亡患者数中的死亡实际数/实际患者死亡数；阳性率=预测死亡患者数中的死亡实际数/预测患者死亡数。
1.3统计学方法 采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析，采用χ2检验对计数资料的比较进行分析，使用t检验对计量资料的比较进行分析，统计结果P
2 结果
906例患者中死亡22例，临终放弃治疗113例，自请出院147例，均为评分15分以上，因病情好转移出ICU624例。
2.1 APACHEII评分 906例患者平均APACHEII评分为0～31分，平均（10.97±7.64）分。生存771例评分（9.43±5.98）分，死亡及临终放弃治疗135例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P
2.2 APACHEII评分与预测和实际病死率的关系 随着APACHEII分值加大，患者预测和实际病死率也逐渐加大，预计病死率与APACHEII评分有显著的正相关（r=0.80，P
2.3使用APACHEII评分预测906例患者预后的有效性 分析随着APACHEII评分加大，阳性率逐渐加大，高分值敏感性降低，低分段阳性率偏低。906例患者中敏感性为100%，阳性率为57.28%。
3 讨论
ICU患者病情重、病种多、变化快，如果全依赖于医生的直觉和经验判断病情，难以避免模糊、主观，并且缺少可比性[3]。APACHEII评分是由年龄评分、急性生理评分、慢性健康状况评分组成最后APACHEII得分为三者总和[4]。理论APACHEII得分为71分，分值越大病情越重，急性生理评分包括12项有关生理学参数。APACHEII评分法客观、简单、可靠，指标易于采集，为分析病情预后，准确判断疾病的发展提供了科学依据[5]。
本研究表明，906例重症监护室患者的APACHEII评分范围0～31分，自请出院147例，生存771例评分（9.43±5.98）分，临终放弃治疗113例，死亡22例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P
重症监护室患者预后与APACHE评分的相关性良好，APACHEII评分可用于预测和评价重症监护室患者预后，准确预测患者死亡的危险性。
参考文献：
[1]章凌华，乐革芬.4种危重评分系统在老年急性腹膜炎患者预后评估中应用的比较[J].中华护理杂志，2007，42（11）：1004-1006.
[2]王何斌.MEWS评分与APACHE评分在重症胰腺炎患者预后预测中的对比研究[J].现代预防医学，2011，38（24）：5137-5138.
[3]郑兴珍，朱简，于强.APACHE评分在临床应用的现状及进展[J].医学综述，2011，17（21）：3297-3299.
【关键词】急诊抢救：流行病学：探究
我院为了能够了解重症流病的特点，从而更好的利用资源和医疗措施，提高重症流行病患者的生存率，从而对我院急诊科2015-01～2016-03 1231例进行回顾性统计和分析，进而了解流行病在不同年龄段人群中的发病情况和急诊状况，探讨疾病在各个年龄段的构成情况并统计不同年龄段，相同病例的死亡率。
1.具体方法
1.1对象
我院2015-01～2016-03 1231例流行病患者，所有患者都在我院的急诊科中进行就诊，急诊医生根据患者的发病情况以及救治的因由、护理、结果都有详细的记录。
1.2.方法
制定相关的Excel表格，并将患者的年龄按照40～49；50～59；60～69；70～79；80以上进行分组统计。根据离开抢救室时的第一诊断将疾病分类，比较不同性别、年龄的构成比例，再比较不同年龄，急诊抢救的死亡率。
2.结果
2.1患者流行病的构成及对应的死亡率
根据上述的分析方法，统计出离开抢救室时的第一诊断疾病的构成情况。主要病症分为循环系统、呼吸系统消化系统疾病、神经系统、猝死、外伤、中毒、肿瘤、休克及肾功能不全这10种流行病症，现统计如下；
据统计资料显示，1231例患者中，死亡率为13.3%，死亡总数为161例。死亡患者的构成比例为：外伤、休克、中毒，猝死这四例的死亡率较低，总死亡率为19.2%。神经系统疾病死亡占40.8%。呼吸系统死亡率占12.4%，消化系统的死亡率为14.5%，循环系统死亡率占13.1%。
2.2 急诊抢救不同年龄的疾病构成
我院的主要抢救对象是心脑血管及呼吸系统这两类流行病，根据不同年龄段的抢救记录，制定Excel表格进行统计显示
通过对图表1的系统分析，60岁以上患者占急诊抢救病例的62.3%。年龄在70～79岁之间死亡率较高，占该年龄段死亡人数的60%以上。
40岁以下的患者中，比较常见的流行病例为神经系统病占有30.3%，因此外伤是这一年龄阶段急症抢救最高的。另外中毒患者中的死亡率也是一个不容忽视的地方，其在各个年龄段，虽然抢救率不高，仅占据总人数的5.6%，但死亡率却高达32.3%。
通过图表2的统计可知，在40～49岁和50～59岁之间，心脑血管病和呼吸系统疾病（总占比例均为25.3%）因此，此类病例的不是该年龄段的主要流行病。但随着年龄的增长，在60～～69和70～79岁这两个年龄段中，心脑血管病和呼吸系统病的死亡率已超过了53%，到了80岁以上时，心脑血管和呼吸系统疾病的死亡率已经高达69.7%。
3.讨论
通过以上的调查统计结果显示，40岁以下的流行病的主要构成因素，是神经系统、呼吸系统、消化系统、外伤、肿痛、休克猝死以及肾功能不全流行病，而到了40岁以上的人群，就需要格外的注意自己的呼吸系统和心脑血管。在这一年龄阶段，心脑血管病的死亡率不高，但发病率却是一个不容忽视的问题。由此可见，我院急诊抢救患者中以老年心脑血管及呼吸系统疾病患者为主，需要加强社区老年病的管理，最好是能够建立急诊-社区绿色通道，为社区老年做定期的全身检查，防止其心脑血管病和呼吸系统病的发生。
【参考文献】
[1]李小宇，李亚林，秦俭，孙长饴，梁萧.4349例急诊抢救病例流行病学分析[J].中国急救医学，2008，10：950-952.
[2]王海燕.1052例急诊死亡病例流行病学分析[D].天津医科大学，2011.
关键词：5岁以下儿童；死亡率；死亡原因
5岁以下儿童死亡率是评价一个国家或一个地区人口健康状况的重要指标。为探讨降低5岁以下儿童病死率的有效措施，笔者对2008～2012年昆明市儿童医院5岁以下儿童死亡资料进行分析，现将结果报道如。
1临床资料
我院2008～2012年共死亡1026例，其中2008年死亡262例，2012年死亡169例，共有院前死亡428例。新生儿449例、1～12月335例、1～5岁242例。
分别对2008～2012年儿童死亡报告卡及门诊或住院病历进行回顾性分析，对主要死亡原发疾病进行排序分析。
2结果
2.1死亡原因构成与顺位 见表1。从中可看出，2008～2012年我院导致5岁以下儿童死亡的主要疾病为窒息、肺炎、中枢感染、早产或低出生体重和先天异常。占死亡总数的89.96%。
2.2 2008～2012年5岁以下儿童死亡地点 见表2。从死亡地点看出有43.08%的儿童死于到医院途中或家中必须加强婴幼儿卫生保健，通过各种途径和形式进行宣传活动，使基层医务人员和家长对儿童疾病做到早预防、早诊断和早治疗，从而降低5岁以下儿童的死亡率。
2.3 2008～2012年5岁以下死亡儿童年龄 见表3。新生儿死亡占43.76%，1岁以下儿童占32.65%，5岁以下儿童占23.59%。年龄越小，死亡率越高，尤其是新生儿期。因此降低5岁以下儿童死亡的关键在于降低新生儿的死亡。
3讨论
儿童死亡率是衡量一个地区经济发展、社会文明的重要指标，结果显示，昆明市儿童医院5岁以下死亡儿童中，2012年病死率比2008年下降35.50%。而在死亡儿童中以婴儿为主，婴儿中又以新生儿为主[1]。很明显，不从根本上提高新生儿的存活率，降低儿童死亡率的《千年发展目标》就难得实现。死亡原因中以窒息为主，其次为肺炎。因此加强主要死亡原因的预防与控制，是降低5岁以下儿童死亡的关键所在。其主要措施有：
3.1窒息是新生儿死亡的首要原因 要求进一步加强产科质量建设，提高产前诊断技术，及时发现异常情况，适时采取有效措施，对医务人员接生技能及窒息复苏业务进行培训，以降低宫内窘迫、出生窒息、肺炎等的发生，提高新生儿窒息复苏成功率，加强产科、儿科医师合作。
3.2建立健全妇幼保健三级网 三级网的建立健全仍然是妇幼保健工作重点，必须要政府部门的协作和参与，积极发挥三级网的作。强化基层公共卫生和保健服务能力，对常见疾病能够早发现、早诊断、早治疗或及时转诊；使儿童确实能享受保健服务，以降低5岁以下儿童死亡率。
3.3加强围产期保健工作 对孕妇进行有效的卫生和营养指导，防止早产儿和低出生体重的发生，提倡母乳喂养，做好产后访视，以确保每一个新生儿都能够顺利度过这一个最危险的时期。
3.4加强疾病的防治提高其诊疗水平 疾病的发生率和病死率随着经人员对疾病的诊疗水平的提高，病死率已经有所下降，但仍威胁着儿童的健康和生命，因此要提高基层医务人员对疾病的诊疗水平，提高诊断率和抢救质量，掌握正确的转诊指征，做到及时转诊，增加家长对疾病的知晓程度，及时识别疾病，及时就医[2]。
3.5宣传保健和安全知识 大力宣传婴幼儿保健和安全知识，防止常见多发病的发生，尤其是要加强急性疾病的管理[3]，减少并发症的发生，提高儿童及家长安全防范意识，杜绝死亡的发生，从而减低死亡率。只有采取各种综合性的防治措施，才能有效降低5岁以下儿童死亡率，不断促进本地区社会经济、文化发展和国民健康水平。
参考文献：
[1]霍薏钦，石新民.1991-2005年5岁以下儿童死亡监测分析[J].中国妇幼保健，2006，21（22）：3099-301.
【摘要】 目的 探讨急诊救治的最佳模式，以提高急危重病人的抢救成功率。 回顾性2001~2004年1月急诊死亡完整病历86份，其中男57例，女29例，平均年龄42.8岁。结果 院前死亡21例，占24.4%。经抢救无效24h内死亡65例，占75.6%。主要病因：严重创伤25例，急性中毒22例，心血管病19例，脑血管病15例，多器官功能衰竭3例，其他疾病2例。结论 （1）急诊死亡者男性多于女性；（2）青少年死亡病因以急性中毒、创伤为主，猝死次之；（3）中老年人死亡病因以心脑血管病多见；（4）早期监测血清心肌酶的变化，对于一氧化碳中毒预后的判断有重要意义；（5）加强对青少年健康和安全意识，加强对全体公民一般性急救知识和技能的普及，建立公民急救卡系统和急救体系，是提高急诊病人的抢救成功率、降低死亡率的关键措施。
【关键词】 急诊处理；死亡原因；
Clinical analysis of death reasons of cases in emergency department
【Abstract】 Objective To explore an optimal protocol of emergenct care in hospital to increase a successful resuscitation rate of acute and severe-illed cases.Methods 86 cases of the emergency department who died during emergency care were analyzed retrospectively from January 2001 to January 2004 with 57 men and 29 women，averagely aged 42.8 years.Results 21 cases of death before hospitalization occupied 24.4% of all cases，and 65 patients died in 24 hours in spite of the rescuing treatments accounting for 75.6%. cause of death mainly included severe trauma in 25 patients，acute poisoning in 22 patients，cardiovascular diseases in 19 patients，cerebrovascular diseases in 15 patients，multiple system organ failure in 3 patients and other diseases in 2 patients.Conclusion （1）For young persons the dorminating cause of death is acute poisoning and trauma followed by sudden death.（2）The middle-aged persons and old aged persons are mainly died from cardiovascular and cerebrovascular diseases.（3）Men are more than women in all cases of death.（4）Early measuring blood serum myocardial enzymes is much valuable in judging prognosis of acute carbon monoxide poisoning.（5）To carry on the education of the healthy and safe consciousness for the youth，to popularize the common knowledge and technical ability of the emergency treatment for all citizens and to set up a first-aidcard system and network system of hospital are the keys to increase the rescue level for the patients of the emergency and to decrease the mortality of the diseases.
【Key words】 emergency treatment;cause of death;therapy
回顾和分析在急诊死亡的病历，目的是急诊抢救经验和分析抢救失败原因，探讨医院急诊救治的最佳模式，以提高危重病人抢救成功率。现将资料完整的86例急诊死亡病历总结分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001~2004年1月急诊死亡病历86例，其中男57例，女29例，平均年龄42.8岁。抵院时间：最短15min，最长90min。就诊时状况：来院时呼吸心搏停止，常规心肺复苏无效，即院前死亡21例，占24.4%。来院时昏迷、休克、严重心律失常、呼吸困难，经抢救无效在24h内死亡65例，占75.6%。纳入标准：发生呼吸心搏停止经抢救无效在24h内死亡患者纳入标准。
1.2 主要死因分类 （1）创伤25例，占29.1%：其中刀刺伤5例（20.0%），坠落伤3例（12.0%），车祸9例（36.0%），严重烧伤5例（20.0%），挤压伤3例（12.0%）。（2）心血管病19例，占22.1%：其中心脏猝死4例（21.1%）；（3）脑血管病15例，占17.4%。（4）急性中毒22例，占25.6%：其中一氧化碳中毒8例（36.4%），药物中毒5例（22.7%），农药及鼠药中毒6例（27.3%），毒气中毒3例（13.6%）。（5）多器官功能衰竭3例，占3.5%。（6）其他死亡2例，占2.3%：其中呼吸道梗阻1例和消化道感染1例。
1.3 方法 抢救措施：针对不同的致死原因给予不同的抢救方案，对心脏猝死及心血管病因患者给予心肺复苏，对脑血管病因患者给予心脑复苏，对严重创伤伴有休克病人给予创伤处置及机械通气和抗休克治疗，对急性中毒病人给予心肺复苏与洗消同时进行等急救原则性抢救方案。
2 结果
本组急诊死亡病历86例中：院前死亡21例，占21.4%。经抢救无效24h内死亡65例，占75.6%。主要病因：严重创伤25例，急性中毒22例，心血管病19例，脑血管病15例，多器官功能衰竭3例，呼吸道梗阻1例，消化道感染败血症1例。抢救用时间；脑血管病：最短时间3h55min，最长时间24h，平均16h24min。心血管病：最短45min，最长16h17min，平均13h17min。急性中毒：最短时间1h45min，最长时间22h37min，平均10h54min。严重创伤：（包括严重烧伤、刀刺伤、严重挤压伤、车祸），最短时间1h11min，最长时间21h33min，平均9h。44min。其他急病：呼吸道梗阻1例，抢救用时间87min，消化道感染败血症1例，抢救用时间21h19min。多器官功能衰竭：最短时间1h25min，最长时间4h11min，平均2h17min。
3 讨论
本组资料表明，死亡原因中创伤占较大比例，尤其以车祸伤居多。非创伤患者中以心血管系统、神经系统疾病和急性中毒较多引起死亡，与国外报道基本一致［1］。
3.1 年龄与性别分析 本组急诊死亡病例中：（1）青少年患者以急性中毒和严重创伤为主，其次以猝死多见。（2）中老年患者以心脑血管疾病为主。（3）性别：男性多于女性，女性以急性中毒和脑血管病为主;男性以心血管病和严重创伤为主。男性死亡人数较多，原因与创伤患者［2］及冠心病患者中男性占较大比例有关［3］。在猝死病历中，心源性占85%：如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病和原发性心胆怯生理异常。本组4例男性青年（年龄19~23岁），有2例在早晨跑步锻炼时突然倒地心脏呼吸停止，其中1例在睡眠中心跳呼吸停止，另1例是次日早晨被他人发现已经死亡。
[关键词] 院前急救；病例分析；病种分类
[中图分类号]R459.7[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-129-02
院前急救是急诊医学的重要组成部分，日益受到社会和医疗机构的重视，并且在日常急诊医疗工作中发挥了越来越重要的作用。本文就我急救中心院前急救部2003年5月~2006年4月院前救治的4 386例患者进行病例分析，以了解我市院前急救病例的疾病分类和死亡病种构成，探讨提高院前急救水平的途径和方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组院前急救病例4 386例。其中，男2 631例（60％），女1 755例（40％），年龄1个月~90岁，平均年龄54.3岁，男女之比为1.51。
1.2 病情判断归类
根据病情可分类：①一般急诊（疾病发作或意外伤害造成痛苦，但生命体征无明显变化）；②紧急（疾病急性发作、创伤、中毒或异物进入体内，生命体征开始不稳定，需紧急处理者）；③危重（疾病急性发作、创伤或异物进入体内，生命体征已发生明显变化，生命处于危险状态者）；④死亡（意识丧失、呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，虽经紧急抢救处理，呼吸、心跳未能恢复者）。据此标准，一般急诊3 127例，占总病例的71.3％，紧急病例683例，占总病例的15.6％，危重病例401例，占总病例的9.1％， 死亡病例175例，占总病例的4.0％[1]。
1.3 急救方法
所有院前急救病例均在到达现场第一时间开始抢救，首先按病情判断归类，随即建立静脉通道，针对病因或对症治疗，重点维持呼吸、循环功能稳定。针对创伤患者，及时止血、包扎、骨折固定、边抢救边转运。针对现场气道不畅、呼吸衰竭的患者，施行紧急气管插管后给予气道支持，然后再行转运。对心跳、呼吸骤停患者，给予常规现场心肺复苏，无效者现场就地宣布死亡。
2 结果
全部患者急救均在接到紧急呼救指令后5~45 min到达现场，除175例现场复苏无效死亡外，其余患者均经过院前急救处理转入我院急救中心进一步抢救治疗，院前复苏成功率2.1％。
2.1 院前急救病种分类
对院前急救病种进行分类排序见表1。
2.2 危重、死亡病例病种构成分类
见表2。
由表1，2知，院前急救病种和危重、死亡病例病种前4位均分别为创伤、脑血管疾病、心血管疾病和急性中毒。
3 讨论
由于我市地处区域交通中心，铁路、高速公路、国道、省道汇集，交通比较发达，物流、人流相对密集，交通事故多有发生，且有逐年上升趋势；加上本地煤矿较多，大、中型企业相对密集，厂矿事故时有发生；另外本地城区、郊区各地基础建设较多，建筑工地较密集，相关创伤多有发生，创伤占我院院前急救病种第1位(31.2%)及院前急救危重、死亡病例病种第1位（27.8%）。随着人们生活节奏加快，生活方式的改变、心理压力加大及进入老龄化社会，脑血管疾病、心血管疾病分别占我市院前急救病例的第2位（18.6%）和第3位（14.3%），且分别占院前危重、死亡病例中第2位（25.5％）和第3位（22.2%）。院前急救病种前4位是：创伤、脑血管疾病、心血管疾病、急性中毒；危重、死亡病例前四位病种也是：创伤、脑血管疾病、心血管疾病、急性中毒。其中重度颅脑损伤、心原性猝死病情重，死亡率高尤其应引起更多重视。针对院前急救病种分类情况，为了提高院前急救水平，以最大限度降低伤残和死亡率。首先，应加强急救人员急救知识和技能培训，强化心肺复苏、气管插管、人工气道支持、电除颤、创伤止血、包扎、骨折固定、危重患者转运等现场急救技术实践与运用。提高心脑血管疾病救治技术，把老年急、危重症尤其是心脑血管疾病、创伤、中毒作为院前急诊救治的重点。其次，应缩短呼救到达急救现场间期，提高院前急救复苏成功率，尽快解决车辆、人员、设备不足，逐步增加急救网点，更新120急救车载设备，完善车载设备急救功能，逐步达到流动ICU标准，以切实保证院前急救需要。
[参考文献]
[1]徐惠梁.上海市1991~1995年院前急救病种分析[J].急诊医学,1997,6(3):181-183.
[2]徐绍春.4 564例心脏停搏院前复苏结果分析[J].中华急诊医学杂志,2001,10(2):132.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0012-02
【摘 要】目的 探讨医院急诊救治的最佳模式，以提高急危重患者的抢救成功率。方法 回顾性分析2003~2006年1月急诊死亡完整病历86份，其中男57例，女29例，平均年龄42.8岁。结果 院前死亡21例，占24.4%。经抢救无效24h内死亡65例，占75.6%。主要病因：严重创伤25例，急性中毒22例，心血管病19例，脑血管病15例，多器官功能衰竭3例，其他疾病2例。结论 ①急诊死亡者男性多于女性；②青少年死亡病因以急性中毒、创伤为主，猝死次之；③中老年人死亡病因以心脑血管病多见；④早期监测血清心肌酶的变化，对于一氧化碳中毒预后的判断有重要意义；
【关键词】危重 死亡原因 治疗
Clinical Research on Cause of Death in Acute Severe Case
XIE Yun-long， SUN Yu
Chengwu People’s Hospital , Chengwu 274200,China
【Abstract】Objective To explore an optimal protocol of emergenct care in hospital to increase a successful resuscitation rate of acute and severe-illed cases.Methods 86 cases of the emergency department who died during emergency care were analyzed retrospectively from January 2003to January 2006with 57 men and 29 women,averagely aged 42.8 years.Results 21 cases of death before hospitalization occupied 24.4% of all cases,and 65 patients died in 24 hours in spite of the rescuing treatments accounting for 75.6%.The cause of death mainly included severe trauma in 25 patients,acute poisoning in 22 patients,cardiovascular diseases in 19 patients,cerebrovascular diseases in 15 patients,multiple system organ failure in 3 patients and other diseases in 2 patients.Conclusion （1）For young persons the dorminating cause of death is acute poisoning and trauma followed by sudden death.（2）The middle-aged persons and old aged persons are mainly died from cardiovascular and cerebrovascular diseases.（3）Men are more than women in all cases of death.（4）Early measuring blood serum myocardial enzymes is much valuable in judging prognosis of acute carbon monoxide poisoning.
【Key words】Emergency Treatment;Cause of death Therapy
回顾和分析在急诊死亡的病历，目的是总结急诊抢救经验和分析抢救失败原因，探讨医院急诊救治的最佳模式，以提高危重患者抢救成功率。现将资料完整的86例急诊死亡病历总结分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001~2004年1月急诊死亡病历86例，其中男57例，女29例，平均年龄42.8岁。抵院时间：最短15min，最长90min。就诊时状况：来院时呼吸心搏停止，常规心肺复苏无效，即院前死亡21例，占24.4%。来院时昏迷、休克、严重心律失常、呼吸困难，经抢救无效在24h内死亡65例，占75.6%。纳入标准：发生呼吸心搏停止经抢救无效在24h内死亡患者。
1.2 主要死因分类 ①创伤25例，占29.1%：其中刀刺伤5例（20.0%），坠落伤3例（12.0%），车祸9例（36.0%），严重烧伤5例（20.0%），挤压伤3例（12.0%）。②心血管病19例，占22.1%：其中心脏猝死4例（21.1%）；③脑血管病15例，占17.4%。④急性中毒22例，占25.6%：其中一氧化碳中毒8例（36.4%），药物中毒5例（22.7%），农药及鼠药中毒6例（27.3%），毒气中毒3例（13.6%）。⑤多器官功能衰竭3例，占3.5%。⑥其他死亡2例，占2.3%：其中呼吸道梗阻1例和消化道感染1例。
1.3 方法 抢救措施：针对不同的致死原因给予不同的抢救方案，对心脏猝死及心血管病因患者给予心肺复苏，对脑血管病因患者给予心脑复苏，对严重创伤伴有休克患者给予创伤处置及机械通气和抗休克治疗，对急性中毒患者给予心肺复苏与洗消同时进行等急救原则性抢救方案。
2 结果
本组急诊死亡病历86例中：院前死亡21例，占21.4%。经抢救无效24h内死亡65例，占75.6%。主要病因：严重创伤25例，急性中毒22例，心血管病19例，脑血管病15例，多器官功能衰竭3例，呼吸道梗阻1例，消化道感染败血症1例。抢救用时间；脑血管病：最短时间3h55min，最长时间24h，平均16h24min。心血管病：最短45min，最长16h17min，平均13h17min。急性中毒：最短时间1h45min，最长时间22h37min，平均10h54min。严重创伤：（包括严重烧伤、刀刺伤、严重挤压伤、车祸），最短时间1h11min，最长时间21h33min，平均9h。44min。其他急病：呼吸道梗阻1例，抢救用时间87min，消化道感染败血症1例，抢救用时间21h19min。多器官功能衰竭：最短时间1h25min，最长时间4h11min，平均2h17min。
3 讨论
本组资料表明，死亡原因中创伤占较大比例，尤其以车祸伤居多。非创伤患者中以心血管系统、神经系统疾病和急性中毒较多引起死亡，与国外报道基本一致[1]。
3.1 年龄与性别分析 本组急诊死亡病例中：①青少年患者以急性中毒和严重创伤为主，其次以猝死多见。②中老年患者以心脑血管疾病为主。③性别：男性多于女性，女性以急性中毒和脑血管病为主;男性以心血管病和严重创伤为主。男性死亡人数较多，原因与创伤患者[2]及冠心病患者中男性占较大比例有关[3]。在猝死病历中，心源性占85%：如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病。本组4例男性青年（年龄19~23岁），有2例在早晨跑步锻炼时突然倒地心脏呼吸停止，其中1例在睡眠中心跳呼吸停止，另1例是次日早晨被他人发现已经死亡。
3.2 加强预防中毒 在内蒙古高寒地区，一氧化碳中毒仍是急诊中毒死亡的主要病因，尤其是在冬季，因冬季农村和城乡结合部的居民及务工人员均以煤炉取暖为主。特别在入冬临至时节，一氧化碳中毒死亡病例多见[4]。随着城市建设的不断改进，由分散取暖改为集体供热，今后一氧化碳中毒死亡病例会逐渐下降，但仍是高寒地区急诊死亡的主要疾病。一氧化碳中毒死亡病例分析表明：血清心肌酶的早期变化，对判断病情轻重及预后有重要的参考价值，早期检测若心肌酶高，提示预后不良，如果较低，则预后良好[5]。严重创伤中，急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是创伤死亡的主要原因，其抢救措施包括病因治疗、机械通气、应用激素等。关于大剂量激素的应用目前尚有争议。笔者体会：静脉大剂量激素治疗ALI、ARDS不利因素较多，局部应用激素同样能达到抗炎、提高肺的顺应性、保护细胞膜稳定性、提高动脉氧分压、降低气道阻力及毛细血管通透性的目的[6]。气道内给予地塞米松对脂肪栓塞、肺挫伤及误吸具有显著疗效。
随着社会的进步和医院的发展，先进的医疗设备先后走进医院，对疑难重症患者的诊断增添了检查手段，提高了诊断的准确性，但也导致了部分青年医生在询问病史不细，基本的物理检查简单化，致使患者多次进行辅助检查，延误了患者治疗和抢救时机。所以急诊医生必须做到诊断尽量周密，以避免生命、经济损失。因此应继续加强对青年医师的“三基”培训，提高他们的物理检查基本功和诊断技能。
参考文献
［1］ Sirbaugh PE,Pepe PE,Shook JE,et al.A prospective,population-based study of the demographics,epidemiology，and outcome of out-of hospital pediatric cardiopulmonary arrest［J］.Ann Emerg Med,1999,33（2）:8.
［2］ 吴广球，张耀芬.5216例交通事故的院前急救［J］.中华创伤杂志,1997,5:311-313.
［3］ 赵冬,吴兆苏,姚丽,等.北京地区急性冠心病事件病死率的变化趋势―MONICA方案的研究结果［J］.中华心血管病杂志,1994,5:353-355.
【关键词】 重型颅脑损伤
摘要：目的：探讨重型颅脑损伤患者死亡原因和抢救治疗。方法：总结我院652例重型颅脑损伤的治疗经验，并对142例死亡原因进行分析讨论。结果：本组死亡142例，死亡率21.7%。主要死亡原因：严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑疝、脑干损伤，严重的复合伤、合并症、并发症。结论：早期诊断、早期采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合伤及合并症，防治并发症是提高治愈率，降低死亡率的关键。
关键词:重型颅脑损伤;死亡原因;死亡率
The Death Causes of Severe Traumatic Brain Injured of 142 Cases
Abstract： Objective: To manage the cause and treatment of death of severe traumatic brain injured. Method: Summary treatment experience of 652 cases of severe traumaic brain injured, and analysis and discussed death reason of 142 cases. Result: This set died 142 cases, the nortality is 21.7% the main death reason were:Severe contusion and raceration of brain, brain hernia,brain stem injury, severe co-injured and complication and supervention merge. Conclusion: The early diagnosis and synthesized treatment in operation and nonoperation. Treated co-injured and complication progressively is the key that increase the cure rate and lower the mortality.
Key words：Severe traumatic injured;Death reason；Mortality
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率高达30%～50%［1］，我科自2001年1月至2004年9月共收治重型颅脑损伤病人652例，死亡142例，死亡率21.7%。本文就其中142例死亡的原因进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组142例死亡患者中，男性103例，女性39例，年龄最小3岁，最大67岁，平均30.1岁。致伤原因：车祸伤129例（90.8%），坠落伤9例（6.3%），砸伤和打击伤4例（2.8%），其中开放性损伤8例，伤后均在2h内就诊。
1.2 瞳孔及生命体征变化：本组病例入院时全部处于昏迷状态，GCS 3～5分106例，GCS6～8分36例，双侧瞳孔散大14例；一侧瞳孔散大57例；瞳孔小如针尖10例；瞳孔正常61例。75例血压不稳定或（和）呼吸不规则，或呈病理呼吸。
1.3 复合伤:合并胸外伤8例，腹部外伤13例，骨盆、四肢骨折11例,创伤性休克23例。
1.4 CT表现：142例死亡病人中硬膜外血肿12例,硬膜下血肿65例,硬膜下血肿合并脑内血肿17例,有不同程度脑挫裂伤102例,弥漫性脑肿胀23例、原发性脑干损伤28例、颅骨骨折32例。
1.5 治疗:开颅血肿清除去骨瓣减压术85例，非手术治疗57例。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血，神经营养药物等治疗。对腹腔脏器破裂、血气胸、四肢骨折患者分别行开颅手术或明确诊断后，按病情缓急轻重，行剖腹探查、胸腔引流、骨折手法复位固定等治疗。
2 结果
本组死亡142例，死亡率21.7%，GCS3～5分死亡89例（62.7%），GCS6～8分死亡53例（37.3%），主要死亡原因为：严重脑挫裂伤和脑水肿64例（45.1%），弥漫性轴索损伤和原发性脑干伤52例（36.6%），应激性高血糖、电解质紊乱者11例（7.7%），急性肾功能衰竭7例（4.9%），应激性溃疡并出血2例（1.4%），严重复合伤、多器官功能不全综合征者6例（4.2%）。伤后1～2d内死亡43例（30.3%），3～4d死亡52例（36.6%），5～7d死亡37例（26.1%），8～30d死亡10例（7%）。
3 讨论
对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现即可明确诊断，近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率26.5%左右［2］，本组为21.7%。
3.1 重型颅脑损伤死亡与致伤原因的关系：本组死亡病例中车祸伤占90.8%，坠落伤占6.3%，表明车祸是颅脑损伤主要原因，车祸多发于青壮年（21～40岁死亡87例，占61.3%）。
3.2 重型脑损伤死亡与脑损伤类型和程度的关系：重型脑损伤均有严重的脑功能障碍，而且还因为严重脑挫裂伤及/或颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀，使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成而导致死亡［3］。这种死因64例（45.1%）是造成病人死亡的主要原因。死亡多发生在受伤后早期，故早期诊断、及时采取手术或非手术综合治疗积极防治脑水肿，控制颅内压是抢救治疗重型颅脑损伤患者的关键。我院患者均在伤后2h内入院处理，对降低死亡率起到关键作用。对颅内血肿或严重脑挫伤并脑疝患者，我们根据患者病情而选择标准外伤大骨瓣开颅血肿清除，去大骨瓣减压术，酌情行内减压术，临床上取得较好效果。对于术前CT显示四脑室、脑干周围池、三脑室受压消失者，或切除部分病侧非功能区颞叶行内减压术，以避免脑肿胀、脑膨出。对部分病例行脑室引流也非常重要，因严重脑挫裂伤并外伤性蛛网膜下腔出血病人颅内压增高并有脑脊液重吸收障碍，术后常可发生交通性脑积水或硬膜下积液，行脑室引流术每天均能引出100～300多亳升血性脑脊液，可有效降低颅内压，并能减少因大剂量使用甘露醇而导致急性肾功能衰竭。
原发性脑损伤过重也是造成病人死亡的主要原因。本组病例中死于弥漫性轴索损伤及原发性脑干伤52例（36.6%），由于严重的脑或脑干损伤所致患者持续深昏迷，且常有高热。我科早期采用亚低温综合治疗，有利于降低脑的代谢，使之能更好地耐受缺氧，有利于预防及消除脑水肿，降低颅内压，降低死亡率。通过采用亚低温加常规综合治疗72例，死亡11例（15.3%），非亚低温综合治疗580例，死亡131例（22.6%）。
GCS计分可客观地反映病人的伤情轻重。本组资料显示，入院时GCS计分越低，其死亡率越高，死亡病例中大部分集中在GCS计分低的病人，与文献报道一致。本组GCS3～5分者死亡89例，占总死亡数的62.7%。
3.3 重型颅脑损伤死亡与年龄关系：车祸多发于青壮年人中，致伤原因以交通事故伤多见，其中尤以机动车肇事为主，21～40岁死亡87例，占61.3%。
3.4 重型颅脑损伤死亡与并发症的关系：本组急性期合并应激性高血糖、电解质紊乱5例，死亡11例（7.7%）。大量的葡萄糖经无氧酵解能产生大量乳酸造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿［4］。因此，控制血糖在正常范围内和纠正水电解质平衡紊乱非常重要。
急性肾功能衰竭7例（4.9%），应激性溃疡并出血2例（1.4%），肾衰多发生于休克时间长或脑水肿严重而使用大剂量甘露醇脱水的病人，应积极防治休克，要注意维持水电解质的平衡，既要脱水又要补足血容量，配合应用肾安、能量合剂、黄芪等保护肾功能是防治肾功能衰竭的关键，并常规应用甲氰咪胍、洛赛克等抗酸药物应用，有助于预防上消化道应激性溃疡出血。
严重复合伤致多器官功能不全综合征者死亡6例（4.2%），对于合并腹部闭合性外伤，肝、脾破裂、出血性休克患者，如颅脑损伤病情相对稳定，应积极抗休克，尽早剖腹探查止血，对血气胸、链枷胸影响循环呼吸的患者，应立即行胸壁固定和胸腔闭式引流术，以防病人纵膈摆动致呼吸循环衰竭，加速病人死亡。应密切观察病情，对胸腹腔脏器损伤作出早期诊断，如果颅内血肿并脑疝，病情危急而胸腹腔内脏器损伤病情相对稳定，则应先紧急手术，开颅清除血肿、去骨瓣减压，抢救生命放在第一位，在病情早期就要注意保护脑、心、肺、肝、肾功能。
我院无1例因肺部感染而死亡的病人，均因我院早期已成立重症监护病房，病房内使用空气洁净器，持续24h实行空气消毒，并早期实行气管切开，加强气管护理，防止痰坠积，并常行痰培养，根据培养结果应用有效抗菌素防治肺部感染。
综上所述，重型脑挫裂伤主要死亡原因是严重的脑挫裂伤、颅内血肿并脑疝、脑干损伤，严重的复合伤致多器官功能不全综合症、应激性高血糖、水电解质平衡紊乱、上消化道出血、急性肾功能衰竭等。早期诊断、正确掌握手术指征、及时采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合性损伤及防治合并症及并发症是提高治愈率、降低死亡率的关键。
参考文献：
［1］江基尧，林兆奋，等.282例颅脑伤病人死亡原因分析［J］.临床神经外科杂志，1997，(2):12.
［2］武榜实.重型颅脑损伤207例原因分析［J］.创伤杂志，1998，4（1）：52.
