时间：2022-06-27 06:58:36
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇普通外科论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
毕业论文 作者：王伟军，王强，胡志前，王来根 【关键词】 普通外科；教学模式；实习
1 普通外科的临床教学特点
2 教学过程中的3个“重视”
2.1 重视外科基本功训练
普通外科是1门实践性很强的学科，实践是获得技能的主要途径。为此我们在临床教学过程中，努力给学生创造实践操作的机会，1些基本临床操作技能，如换药、拆线、外科清创缝合以及门诊小手术等，先由教师严格按操作规程向学生讲解操作要领、注意事项，并进行示范，然后尽可能让学生动手操作，带教老师1定要做到“放手不放眼，放眼不放心”，发现问题及时纠正，使他们在巩固理论知识的同时能较熟练地完成操作。日常带教过程中，我们要求每位新入科的实习医生先由教学组长示教1遍操作，再让每位带教老师示范和监督，做到不厌其烦，反复纠错，通过大家共同的努力，使学生的无菌观念和无菌技术得到了规范和强化。
2.2 重视临床思维能力的培养
临床思维能力是运用理论知识对疾病进行综合分析、推理、诊断和鉴别诊断的能力，可直接反映临床医生认识、处理疾病的能力和水平。正确的临床思维方法和良好的临床思维习惯是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学教育的重要培养目标。我们通过以下几方面来培养学生的临床思维能力：①帮助学生尽快适应新环境，做好从学生到医生的角色转变；②指导学生学会收治病人，初步培养其临床思维；③重视教学查房，不断加强其临床思维训练。
2.3 重视医德教育
【参考文献】
［3］ 石 彦，张 超，陈自强，等.普通外科临床实习的教学体会［J］.局解手术学杂志，2005，14（1）：36.
［4］ lwkoo.cn
我科2005年建成重庆市第一家专业的糖尿病足诊治中心，成立糖尿病足工作室，与普通外科等联合开展自体骨髓干细胞移植治愈多例复杂糖尿病足患者，减少了截肢和致残率。目前已举办自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足学习班3届，学员365人，取得一些教学经验，现报告如下。
1 自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足学习班特点
自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足学习班的学员和教学工作有较为突出的特点：①该学科为新兴学科，专业性强，理论要求高，内容较抽象，不易理解；②所有学员均为所在单位科室的骨干成员，但由于部分学员来自基层，理论基础不扎实，且存在重操作轻理论的现象，学习理论知识缺乏主动性；③培训时间较短，每次仅40学时，在短时间内需要完成理论讲授和实践操作训练，难度较大；④内容涉及组织胚胎学、解剖学、生理学、细胞分子生物学、材料学等一系列基础学科知识，一般学员课前若无相关知识预习，难以迅速掌握；⑤该项目所需硬件平台和技术力量需要多个科室如普通外科、手术室等科室配合。
2 教学方法
2.1 制定因材施教的教学计划
由于学员的学历、水平等因素参差不齐，除统一制定的教学计划和目标外，针对底子薄、基础差的学员采用提前预习的方法，报名后可将课程内容提前以信函及电子邮件的方式进行辅导，确保每位学员都能充分理解消化相关理论知识，便于在后续短暂的课堂教学中取得理想的效果；对于有良好的科研基础，已经接受过该领域相关知识培训，渴望在新技术、新方法上有所突破创新的学员，则主要以提升其原有知识水平，将理论更好地转化为实践作为教学目标。
2.2 高学历授课团队及合理分组模式
以科室主任为核心成立博士学历、副教授职称以上，内分泌科、普通外科和手术室联合的授课团队，选定内容，编写教材，并担任教学组长，并以各科室中青年教授、讲师为主分组见习带教，形成科室主任、各级教学组长、见习教员的三级授课制度，共同制定教学计划和目标，最大限度地完成教学任务。
2.3 PBL教学法与传统教学法结合
采用以问题为基础的教学法（problembasedlearning，PBL），激发学生的主动性，提高其思考及独立解决问题的能力，并引导学生将基础与临床实践相结合[1]。每小组配备接受过PBL教学培训的教员，整个学习过程中除了以传统教学法进行理论授课以外，利用课堂剩余时间及课后时间进行组内讨论，教员引导讨论的方向和难度，对于有争议的问题则让学员查找资料，鼓励学员对技术进行创新，最后由教学组长点评，解释分歧和疑问，以提高授课质量[2]。结合传统教学法和PBL教学法，有助于知识的自我更新，取得了很好的教学效果。
2.4 强化实践及科研能力
在实践教学过程中，学员不仅要熟练掌握基本技术，还要在有限的时间内对开展该项目所需要的各种仪器、设备的运用达到熟练程度[3]。学习过程中严格规定该技术项目的适应证、禁忌证，详细列举所需的设备种类、购置途径，制订标准操作规程（SOP）。在授课期间的操作实践中，由教员按SOP现场演示操作过程，由学员提出问题，现场予以解答和示范。鼓励学员撰写相关领域科研论文，对有发展潜力的学员在授课完毕回到原单位后鼓励其以合作的形式参与该项目的研究工作，使每位学员的科研能力得到一定程度的提高。此外，学习班授课的结束并不意味着教学关系的结束，为了巩固授课内容，真正将该项目技术普及到基层，受惠于民，我们采取外援医疗小组的方式，多次携带专业器械前往各级医院协助开展自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足。
总之，对于该项目学习班学员的培养，不能只着眼于提高学员的临床操作能力，其目标应是培养理论与实践并重的医疗骨干和精英，通过培养，使学员无论在理论上还是在实际操作中都扎实掌握自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的基本理论和技能，熟悉干细胞、组织工程及其相关领域的发展现状和研究进展[4]。
参考文献
[1] 齐殿君，欧凤荣.对临床学科PBL病例有效性评估的研究[J].中国高等医学教育，2008，13(12):11-13.
[2] Bland JM. Teaching statistics to medical students using problembased learning: the Australian experience[J]. BMC Med Educ， 2004，4(1):31-35.
善于抓住主要矛盾和矛盾的主要方面
事物发展过程中矛盾各方力量对比的不平衡性以及同一矛盾的双方力量对比的差异决定了事物发展的主、次要矛盾和矛盾的主、次要方面，这就要求科研工作者在实际工作中要善于抓主要矛盾和矛盾的主要方面。临床科研固有的特点决定了矛盾的多样性与复杂性。概括来说，临床科研主要有以下四个特点：
(1)研究对象特殊：临床科研的对象是人，除研究人的生物学因素外，还要研究各种心理学因素、自然环境因素、社会环境因素等对人体产生的影响。
(2)研究方法困难：由于研究的对象是人，不能随意对人体做直接实验，只能采取间接的研究方法，用某些动物进行模拟实验，两者差距很大，实验结果只能作为对人体的一种参考。
(3)研究内容复杂：因为研究对象是人，所以研究的内容庞大而复杂。既要探索生命现象奥秘，又要研究外界环境中可能影响人体健康的各种因素。
(4)临床学科繁杂：各学科收治的病种、疾病的严重程度、所采用的诊疗手段差异较大。因此，临床医务工作者要根据本学科医疗工作的特点，抓住主要矛盾，明确需要解决的主要问题，找准研究的突破口。
比如，烧伤创面愈合后的主要问题(主要矛盾)是瘢痕增生，其中最需要解决的问题是如何早期防治瘢痕增生(矛盾的主要方面)。我院烧伤整形科抓住了这一主要矛盾和矛盾的主要方面，多年来一直从事“弹力加压阻抑深度烧伤后瘢痕增生的临床相关性研究”，取得了显著的临床效果。又如甲状腺机能亢进症一直是普通外科和消化内科收治的主要病种之一(主要矛盾)，其中如何正确地选择和协调好手术与保守治疗(矛盾的主要方面)尤为重要。于是我院组建了由普通外科、消化内科和核医学科组成的甲状腺疾病治疗中心，联合进行技术攻关，有效地解决了协同治疗问题，明显提高了甲状腺机能亢进症的治疗水平。
“大项目”攻关与“小项目”的开发
为了明显提高临床诊疗水平、提升医院的声望，在临床科研活动中，由医院牵头有目的、有计划地组织一批高等级的科研项目(大项目)联合攻关，以其将来申报高等级的科研成果奖，是很有必要的。但是，由于临床工作的多样性，结合工作实际，大量开发能短期内产生效益的小项目如“新技术、新项目、新疗法(三新)”也很重要。唯物辨证法认为：量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。事物总是从量变开始，量变发展到一定程度，量变引起质变。从一项“三新”项目的开展到大量“三新”项目的开发应用(量变)，必然推动临床诊疗水平的明显提高(质变)。因此，临床科研活动必须遵循“大项目”攻关与“小项目”开发并举的原则。自“十一五”以来，我院每年均组织一些档次较高的课题申报海南省自然科学基金项目，有一批项目获批立项，其中已获省科技进步奖二、三等奖各一项。同时，医院积极鼓励各科室大量开发“三新”项目，做好年初有计划、开展后及时登记、年终评审并奖励，基本上每个科室年年均有“三新”项目开展，使医院临床诊疗水平得到了全面、长足的发展，从而为我院几年来实现跨越性发展提供了技术支撑。
科研活动中要坚持实践第一的观点
辨证唯物论强调实践在认识中的决定作用，指出在实践和认识的关系中，实践是第一位的，认识离不开实践。实践既是人们认识的来源，也是认识发展的动力，既是检验认识正确性的唯一客观标准，也是认识的最终目的。临床医学是实践科学，临床科研假说必须经过临床实践来验证才能形成真理。因此，临床科研活动要始终不渝地坚持实践第一的观点。实践第一的观点，在一定程度上是实事求是原则的体现。
临床、教学、科研、管理工作都要兼顾，何松青的工作很忙碌。他说这3年时间至少付出有10年的代价。预支了生命，换回来的是患者对于肝脏的安全感。
医生是人，需要情感，但情感代替不了医术。“医生是病人在生命垂危时唯一的支柱”。自此何松青不断地想这个问题：你用什么支撑起病人的希望。
不可回避的责任
1994年，何松青本科毕业于桂林医学院，作为自治区优秀毕业生选留桂林医学院附属医院外科工作，从此他的青春、他的事业、他的梦想、他的成就，便在这里生根、发芽、成长、壮大， 他的人生便和中国肝脏医学科学的发展紧密联系在了一起。
2003年，何松青获华中科技大学同济医学院外科学博士学位，师从于我国著名外科学专家陈孝平教授，毕业后留武汉同济医院肝脏外科工作。
不想囿于领域，他选择于2005年9月至2008年3月先后在美国加州大学戴维斯分校、南卡罗来纳州医科大学从事博士后培训。在南卡罗来纳州医科大学他得到了国际著名免疫学专家Stephen Tomlinson教授的精心指导，科研能力大幅度提高。因成绩突出，他于2008年4月晋升为南卡罗来纳州医科大学研究助理教授。何松青常说，自己像一块海绵，出国学习是为了使自己尽可能地吸满水分。“一旦哪天把自己充满了，我就该回来浇灌这片日思夜想的土地了。”负笈海外，一朝回国，只为把所学带回祖国。2009年7月，婉言谢绝了Stephen Tomlinson教授的极力挽留，何松青回到祖国任武汉同济医院肝脏外科副教授，2010年6月，回到自己的母校桂林医学院，任附属医院肝胆胰外科教授。
兜兜转转十几年间，何松青辗转于东、西方，东西方文化在他身上相遇，已经不再是形式的混体，而是精神层面的和平融合。他积累了丰富的临床经验，擅长肝胆胰外科疾病的诊断与治疗，特别是肝脏移植，各种肝脏肿瘤，门静脉高压症和复杂性肝内外胆管结石的诊断和外科手术治疗，为其以后的成功奠定了坚实的基础。
肝移植术是目前治疗终末期肝病的重要技术，然而由于供体紧缺、免疫排斥等问题使得大量的肝病患者无法获得及时有效的治疗。绕开供体肝移植， 肝脏再生的研究已经成了肝脏疾病领域的热点和难点。特别是肝脏外科领域肝脏切除、肝脏移植、严重创伤等。
如何有效减轻缺血再灌注损伤（IRI）和改善肝再生一直是困扰肝脏外科专家的难点和重点问题。针对这些临床前沿问题，何松青课题组利用小鼠肝脏IRI、肝切除以及部分肝脏移植模型，探索减轻IRI的切入点，特别是在前人的研究基础上率先将补体调控与肝脏IRI/肝再生研究结合起来，并成功找到了减轻肝脏IRI及促进再生的突破点。
传统研究认为：一方面，补体系统的激活是肝脏IRI的中心环节；另一方面：补体C3a和C5a为肝脏再生所必需，肝脏的再生需要加强补体的激活。而他们的研究表明：补体成分对肝脏的再生也有双刃性，尽管低水平的补体含量对肝修复有利，而高水平的补体含量是促进肝损伤的，抑制肝脏再生。补体的完全抑制或过度激活都不利于肝脏再生，平衡过度激活的补体有利于改善肝再生，减轻肝损伤。
他们在国际上首先提出并验证了“补体在肝脏再生中的双向作用与可控性” 理论。即：补体成分对肝修复的双向调节作用，补体的完全抑制或过度激活都不利于肝脏再生。可以通过拮抗或抑制补体激活的各环节调控补体的激活，达到改善肝再生的目的。基于绝大部分病人肝切除术后不存在补体系统缺陷而是补体过度激活，因此，临床促进肝脏再生的策略应是适度抑制补体活性而不是传统的促进补体激活。
该研究成果是对“补体为肝脏再生所必需”传统理论的重大补充与完善，为补体调控减轻IRI及改善肝脏再生的临床应用提供了新的重要理论基础和靶向性调控的治疗策略，对减轻IRI对残肝或移植肝再生的影响，提高手术的安全性及减少术后严重并发症的发生，改善患者预后有着重要应用前景。相关研究论文被国际著名期刊Journal of Clinical Investigation及The Journal of Immunology发表。
生命奇迹的背后
凭借扎实的基础研究功底，何松青很快便在业内声名鹊起。“医生是病人在生命垂危时唯一的支柱”。他从来没有忘记一名从医者的根本――治病救人。
有一年春节，到处是浓浓的年味儿，饭桌上热气腾腾的饭菜更让人感觉窗外的寒冷。何松青坐到饭桌前，突然接到一个紧急电话。挂断电话后，他便披上外套急匆匆地走了。原来，电话是医院打来的，医院刚刚接诊了一名危重患者。经过近6个小时的紧张抢救，患者终于转危为安。考虑到患者病情刚稳定，他不顾疲惫，仍坚守在办公室，直到天亮才离开。
何松青曾经接诊过一个病人。65岁的患者因为中肝内长了一个十几公分的巨大肿瘤，希望请到何松青的导师全国著名的陈孝平教授做肿瘤切除术。在这之前，病人曾辗转区内几家大的医院，肝胆胰外科的医生都表示无法做手术。这不仅仅是因为他的肿瘤巨大，更是因为位置太特殊，手术十分凶险。患者肿瘤十分紧邻下腔静脉、肝中静脉和肝右静脉，不小心碰破哪里，都会造成灾难性的出血。
如果弄破血管，一是容易形成气体栓塞导致死亡，二是大出血也会导致死亡，所以风险很大。因为陈孝平教授当时有事无法来桂林，何松青看了片子之后，对病人说：“如果你相信我，我就帮你做。”患者最后决定由何松青来主刀，实施复杂性肝中叶切除术。
这种做法难度较大，而且一定会损伤部分血管，所以要求医生能掌握全局，血管一破，就必须立刻缝合止血。最后，整个手术出血量不足500毫升。术后，患者恢复得也非常顺利。
还有一位患者一直隐隐感觉上腹部疼痛不适，经过反复的检查，在肝脏尾状叶发现直径10cm的巨大血管瘤，肝尾状叶的处理非常棘手，来回往返于多家大医院不愿意接受他。最后，他慕名来到桂林医学院附属医院。
经过周密检查，最后确诊他患的是“肝尾状叶巨大海绵状血管瘤”，需要手术治疗。肝尾状叶因其独特的解剖学位置，临床上很少有单独的尾状叶切除术的报告。更以其手术上的难度和对外科的挑战性，被我国肝胆外科的奠基人――黄志强院士称为肝外科的最后堡垒。
肝尾状叶位于肝后下腔静脉的前方，第一肝门的后方，三支肝静脉的下方，亦即夹于三个肝门结构之间，血液供应、静脉引流、胆道引流复杂，位置深在，显露困难，解剖异常多见，因而手术风险大，曾被认为是肝脏手术的及肝叶切除的最后领域。
对于肝尾状叶肿瘤进行肝动脉栓塞及射频消融均因极高的危险性和可能产生的严重并发症而不作为常规的治疗手段，因此，手术成为肝尾状叶肿瘤最后的治疗。但是，肝尾状叶位于三个肝门之间，右侧与肝右后叶无明显界限，尾状叶血管与肝动脉、门静脉主干或分支、下腔静脉或（和）肝静脉相通联，尾状叶切除手术风险极大，稍微不慎可能导致致命性的大出血，另外胆管狭窄的后期治疗也非常棘手，因此，很多外科医生把肝尾状叶切除视为手术。
以往，为切除这一部位的肿瘤，往往需连同左半或右半的肝脏一并切除，以求更好的显露，降低手术难度。何松青带领他的团队采取左右及前联合径路的切除方法，为毛先生成功施行了单独尾状叶巨大血管瘤全切除术（尾状叶巨大血管瘤切除术），手术过程有条不紊，没有输血，术后恢复非常顺利，没有并发症……
因为肝脏再生有太多不可知因素，何松青才更感觉到自身存在的理由和价值。“我们继续了，病人就有可能存活；我们停止了，病人就有可能离去。”锲而不舍这4个字已经超出一般字面的意义并且牢牢的注入到他的心里。因为，对他来说，“锲而不舍”的后面紧跟着的是“生命重来”。
与何松青交谈，他谈的最多的是责任。对学科进步的责任、对发展医院的责任、对社会的责任、对振兴祖国医学事业的责任、对广大患者的责任……的确，追随何松青归国4年来的奋斗足迹，他始终都在为了最终的目标奉献自己。
为了在医院开展“心脏死亡捐献器官移植试点”工作，何松青带领他的团队多次到武汉同济医院，湖南湘雅医院学习器官移植技术和相关的管理工作，他们克服重重困难，开创性的开展了该院心脏死亡捐献器官移植工作。大部分的器官移植需要通宵达旦的紧张工作，他们无怨无悔。他们辛勤的付出成就了病人的喜悦，在不到两年的时间成功的开展了18例DCD器官移植手术：包括13例肝脏移植和26例肾脏移植，给患者带来了福音。通过团队齐心协力共同奋战取得阶段性的成功，医院器官移植技术力量上了一个新的台阶！多次受到卫生厅及红十字会的褒奖，受到广大患者的好评。
针对医院微创技术水平普遍不高的现状，何松青和他的同事大力开展了以腔镜技术为代表的“微创技术”。通过一年多的推动和学习，医院微创技术多点开花并迅速普及，整体水平进步神速，取得了良好的经济效益和社会效益。
以大力发展微创技术为契机，医院新技术新项目如雨后春笋般的开展起来，医院正在呈现跨越发展的新气象，医院内涵登上新台阶。在何松青的大力倡导下成立了桂林市普通外科学会，大力推动了行业发展，为桂林市普通外科学科建设和学术交流提供了重要的交流平台。成立后多次成功主办多种形式的学术沙龙，极大的活跃了桂林市学术气氛，繁荣了学术氛围。
医生心中的责任，应该是任何社会财富的创造者们都难以相比的责任，因为他们创造的是一个又一个生命的奇迹，而且这份责任也是任何艺术家们美艳绝伦之作品所无法替代的昂贵，因为他们雕琢和修复的是这个世界上最独特的生命材质。生命的价值是相互传递的，何松青正是从患者的笑靥里获得满足。
采访嘉宾 ：
黄新余，上海市第六人民医院外科主任医师，教授，博导。普通外科行政副主任。师从国际著名外科学专家钱允庆教授。两次赴美国访问、学习，主攻胰腺肿瘤的诊断及手术治疗。从事普通外科临床工作27年，对普通外科常见病、多发病以及胃肠道肿瘤和甲状腺疾病诊断和外科治疗经验丰富。尤其擅长肝脏肿瘤、胆道肿瘤、胰腺肿瘤及复杂胆道疾病、门静脉高压症的外科手术治疗，手术细致，技术精湛。开展了CT引导下32F导管后腹膜穿刺引流微创方法治疗急性重症胰腺炎，显著提高了其抢救成功率。对胰岛素瘤的诊断和治疗有着丰富的经验。近年来开展了保留十二指肠的胰头切除术和保留脾脏的胰腺体尾部切除术等损伤控制手术。成功开展了数十例高龄胰腺癌患者的胰十二指肠切除术，手术并发症低。承担国家自然科学基金以及市、局级课题多项，在核心期刊上发表专业学术论文30余篇，其中SCI收录5篇。参编《胰腺外科学》、《胰腺外科疾病诊断治疗学》等专著2部。
殷峻，医学博士，上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师，上海交通大学医学院硕士生导师，上海中医药学会糖尿病分会委员，中国中西医结合学会血管脉络病专业委员会青年委员。2001年毕业于上海第二医科大学获得医学博士学位。从事内分泌专业临床及科研工作十余年。2005年5月至2011年1月赴美国Pennington生物医学研究中心及弗吉利亚联邦大学进行博士后研究。主持国家级、市级及局级科研项目各一项，入选上海市“浦江人才”计划。发表学术论文44篇，其中SCI收录19篇。临床擅长：疑难内分泌疾病的诊治，如糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病以及肥胖的诊治。
《科学生活》：殷教授，我们知道糖尿病是缺少胰岛素，而胰岛素瘤导致了胰岛素增多，这是否会引起血糖下降？
殷教授：胰岛素瘤，本身属于低血糖的一个部分。我们内分泌科主要是看糖尿病的，大家知道糖尿病最大的特点是高血糖，高血糖对人的损害是慢性的、长期的，因此如果预期寿命不长，不妨说年事已高，对血糖控制的要求就可以适当放松。但是低血糖危害比高血糖更大，所以以前美国糖尿病年会（这是一个全球范围内111个国家的科学家和临床医生参加的大会，研究糖尿病的学者都会去参加）开会的时候，其中低血糖只占其中很小的一部分，大概只有几个人。但现在低血糖已经变成了一个很大的部分，甚至在大会总结报告的时候，将近一半的论题都是和低血糖相关的，比如糖尿病病人低血糖该怎么处理，我们该怎么预防低血糖，怎么降低低血糖的风险，因为低血糖会造成人的死亡。比方说1型糖尿病比2型糖尿病的死亡率要高，死亡年龄要小，相当一部分1型糖尿病的患者年纪轻轻就死掉了，以前也不知道死因是什么，现在出现了一个新的仪器叫持续动态血糖检测仪（CGMS），通过监测数据发现病人是发生低血糖而死掉的。现在发现很多1型糖尿病患者夜里死于低血糖，这和胰岛素注射等很多因素有关。
低血糖这个疾病本身的风险比较大，危害也比较大，丝毫不亚于糖尿病。而且低血糖的发病率也很高，为什么呢？一个很重要的原因是糖尿病人只要治疗就不可避免地会出现低血糖，几乎每个糖尿病病人都发生过低血糖，除非这个人的血糖从来就没有控制到位过，血糖一直是十几甚至二十几，那当然不会发生低血糖；如果一个糖尿病病人的血糖确实控制得比较好，那么他就很有可能在某一时候发生低血糖。另外，糖尿病的前期也会发生低血糖，很多人到医院来看病说自己低血糖，实际上不是低血糖，而是快要生糖尿病了。还有一种比较少见的情况就是胰岛素瘤。
《科学生活》：我们知道胰腺肿瘤是癌中之王，人们谈之色变，那么胰岛素瘤可怕吗？
殷教授：这就是我们为什么要如此重视胰岛素瘤的原因。因为胰岛素瘤导致的低血糖是可以根治的，而其他低血糖没法根治。比方说糖尿病人发生低血糖是不可避免的，只要打胰岛素就肯定会发生低血糖，只不过什么时候发我们不得而知。医生只能调整方案，以尽量减少发生低血糖的次数，或者延长发生低血糖的间隔时间，但是医生没法避免发生低血糖这个事实。同样的，很多糖尿病早期的患者，以低血糖为早期症状，这个我们也没办法，因为这些人低血糖确实会消失，但是消失之后就会发糖尿病，治疗低血糖没有什么意义，而胰岛素瘤和上述两种情况完全不同，它是可以根治的，通过手术治疗，血糖马上就可以恢复正常。
《科学生活》：胰岛素瘤是否容易被发现，它有哪些特点？
殷教授：胰岛素瘤有几个特征。一个是发病率相对比较低，也因为如此，所以人们对它的认识不够，所造成的后果就是病人到处求医。我们医院的胰岛素瘤患者几乎没有首诊到我们医院来的，基本上都是在其他医院包括外地医院辗转了很多地方才过来。这也很正常，第一因为发病率比较低，所以老百姓不认识胰岛素瘤。第二个就算发现是胰岛素瘤，很多医院的医生也不敢动，因为胰岛素瘤发病率低，没练过手，所以很多医生也不敢开刀。第三，放射科看得少，他们也不敢打报告。举个例子，我们这有个病人，在上海某家医院检查、住院一段时间也没搞清楚，后来到我们医院，结果拍好片子一看，是很典型的胰岛素瘤，片子上看得清清楚楚，然后我们就把病人在前一个医院拍的片子调出来看，结果发现在那个部位也是清清楚楚的，有个胰岛素瘤，但是没有打出报告。因为见得少，所以医生也不敢打这个报告。就算是胰腺里面有一个东西，但放射科医生不和临床医生联系的话，也没法判断这个瘤是什么性质，所以就会漏诊。而如果医院的各个科室联系十分紧密，放射科和临床医生的合作、互动非常强，那么胰岛素瘤的诊断率就会非常高，而且由于现在影像学非常发达，所以定位也非常准确。
胰岛素瘤病人有一个非常明显的特征，就是病人吊着糖水还会发低血糖。而一般的低血糖病人，喝点糖水、吃点饼干、巧克力也就可以了。我们有个苏州的病人，在当地去了好几家医院也没看出究竟，到我们这边做了动态CT、核磁共振后就确诊了，而且定位非常清楚，这个时候再找外科医生会诊，然后转过去手术，问题就解决了。因此拯救了相当多的胰岛素瘤患者。
《科学生活》：长期的低血糖会给人带来哪些危
害呢？
殷教授：一般来说，胰岛素瘤的患者年纪相对比较轻，二三十岁也有，三四十岁也有，这么年轻的人成天发低血糖怎么受得了？因为人的大脑是需要葡萄糖供应的，长期缺少糖的供应会导致痴呆。而且胰岛素瘤患者会不停地发低血糖，那么病人就要不停地吃，就会越来越胖，越胖也越要吃。因为胰岛素瘤表现为胰岛素分泌异常增高，导致人要不停地吃，也没办法不吃，长此以往就会造成肥胖等很多并发症。再加上很频繁的低血糖对血管也是一个很不好的刺激。因为一发生低血糖人就处于应激状态。其实一般人都有过低血糖的感觉：肚子很难受，比如中饭前，晚上快要下班时，或者是在回家的路上，可能会发低血糖，感觉浑身不舒服，这个时候人会心慌、出冷汗、坐立不安，这时人的交感神经开始兴奋，肾上腺素开始分泌，这些对人是个刺激，刺激一两次没问题，老是这么刺激，人就受不了了。所以低血糖对心血管的危害很大，很容易发生心脑血管意外。
《科学生活》：黄主任，您做过很多胰岛素瘤的手术，请您给我们读者介绍一些这方面的典型病例。
黄主任：我们治疗的低血糖病人的病史都非常典型，这些病人各个年龄段的都有，有小孩、老人、中年人，发生低血糖对他们整个生活、工作、学习都受影响。有一个农民，是家里的主要劳动力，低血糖的症状往往在饥饿或者运动之后发生。所以他只要一开始劳作就会发生低血糖，家里的十亩地没人种都荒芜掉了，这对整个家庭都是一个很大的打击。而手术台上，胰岛素瘤切除以后半个小时，他的血糖就正常了，从此症状都消失了，可以正常生活和工作了。
还有些胰岛素瘤患者总是犯低血糖，没办法正常工作，单位不要他了，被迫下岗，经过手术治疗，痊愈后又可以重新工作了。
有位老太太，她每天晚上睡前要吃一顿饭，半夜还要起来吃一顿，如果不吃第二天早上就醒不过来，她老伴把闹钟调到半夜两点钟准时叫她起床。
这些症状都非常典型，有的病人上厕所，低血糖犯了就晕倒在厕所里。还有种病人，因为老是低血糖，病人也知道怎么缓解，就是吃东西，吃了就不发病。所以一犯低血糖就吃，还没有低血糖就吃，吃得很多很多，所以一年之内体重增加了二三十斤的很多，有的病人体重增加到200斤。骤胖会引起高血压、心脏病等一系列的并发症。
因为低血糖发作会出现晕迷甚至严重的抽筋，所以有些病人跑到精神病医院，被误诊为癫痫而使用一些精神病的药物进行治疗。大概有一大半的胰岛素瘤病人会被误诊，有些虽然被怀疑是胰岛素瘤，但是定位不明确，医生也不敢开刀，怕万一开刀找不到瘤子。
《科学生活》： 胰岛素瘤的诊断是一个很棘手的问题，那么造成这个问题的原因是什么呢？
黄主任：为什么有些病人在其他医院诊断不了，有些是经验问题，但有些确实是做了增强CT也看不到。问题是，为什么有的病人的胰岛素瘤看得到，有的病人看不到？我们就去研究，发现这个肿瘤的显像和造影的时间有很大的关系。有些肿瘤很早就显像了，有的肿瘤很晚才显像，而我们做CT扫描的时候，一般是20秒钟显像，所以20秒钟的时候这个肿瘤显影了就看得到，如果没有显影就看不到。所以有一部分人做CT显不出来就是这种原因，太早的和太晚的就显不出来。根据这种情况，我们和放射科就想了一个办法，叫“动态扫描”，我们打了照影剂进去就开始扫描，扫一分钟。所以只要一分钟之内任何一个时候能够显影，我们都能查出来。这样就把一部分容易漏诊的胰岛素瘤患者及时发现了，可见这是一个比较好的方法，使很多病人受益。
还有一个就是我们知道胰腺肿瘤治疗效果不是太好，胰腺癌被称为癌中之王，5年内生存率非常低，而胰岛素瘤正好相反，是我们手术当中唯一能够彻底治愈的疾病，而且效果是立竿见影。一开好刀，病人的症状马上就没有了，所以这个手术的效果是非常好的。
《科学生活》：胰岛素瘤的治疗有风险吗？在治疗的过程中需要注意哪些问题？
黄主任：一般来说，胰岛素瘤都非常小，在2厘米以内。只要找到，我们手术当中就比较容易拿掉。我们来看看胰腺，它分胰腺的头部、体部和尾部。胰岛素瘤可能长在胰腺的任何位置，一般来说，胰岛素瘤都会长在胰腺相对比较表面的位置，它往往有个包膜，把它摘掉就行了。但是胰腺手术的难点就是，因为胰腺要分泌胰液，手术很容易造成胰漏，发生胰漏会引起出血甚至危及生命。所以在手术摘掉这个肿瘤之前，我们要判断它与胰管的关系。如果这个瘤子非常贴近胰管，那就要非常当心，否则手术后胰液就会漏出来，会腐蚀周围血管、组织、器官，导致其糜烂。如果是靠近胰管，我们会将一部分的胰腺切断，再用肠子和残余的胰腺做一个吻合。这样既保证了胰腺的功能又把这个瘤子拿掉了。
关键词：腹外疝；传统疝修补术；无张力疝修补术；腔镜微创疝修补术
腹外疝是普通外科的常见病和多发病，其中腹股沟疝是最常见的腹外疝，而手术是治疗腹股沟疝唯一可靠的方法。除了发病率高，我国腹股沟疝患者的另一个特点是疑难杂症多见。许多高龄或合并严重内科合并症的患者由于不能耐受半身或全身麻醉，而不能接受腹股沟疝无张力修补手术。
腹股沟疝修补术是外科历史上最悠久古老和最常见的手术之一。Bassini首创了被奉为经典的Bassini修补术，100余年来腹股沟疝的治疗经历了漫长的演变过程。随着人们对腹股沟疝发生机制和局部解剖知识认识的不断提高，手术技术和方法的不断提高，腹股沟疝的手术也逐渐完善，以后出现了McVay，Halsted疝修补术和Shouldice手术。对于腹股沟疝
Bassini修补术被一些外科医生沿用至今，但Bassini手术除较多并发症外，其10%～20%的高复发率难以解决。彭开勤等详细总结了Bassini手术存在的不合理性即①Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。②腹横肌腱膜尤其是内侧部分缝合予腹股沟韧带造成很大张力。③强调联合肌腱的缝合，实际上真正的联合肌腱仅见于3%～5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉与腱膜有张力的缝合在一起，造成肌肉的切割和断裂，此为疝修补术的大忌。McVay手术用于解决巨大斜疝和复发疝，由于其本身的高张力已被大多数学者放弃。Shouldice手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱和腹外斜肌腱层，用双重加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实牢固，加拿大Shouldice医院医生报道其复发率低于1%。然而，Shouldice手术只适合腹横筋膜未毁者，而且技术要求较高，由于术者专业程度和手术操作熟练程度造成腹横筋膜叠瓦缝合松紧度掌握亦不相同，此外腹横筋膜为一不同密度的组织层，质地薄，强度差。因此，利用腹横筋膜作为修补材料是不可靠的[1]。以上各种术式均存在一个共同缺陷，即修补部位张力过大，除导致局部不适外，可怕的是导致腱膜韧带的即时断裂或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。无张力疝修补术克服了以上缺点，近年来发展迅速，为疝手术的发展作出了巨大贡献。20世纪80年代开始出现的一种新的加强腹股沟管后壁的新方法。1974年Lichtenstein发明用补片制成圆柱充填物来进行充填疝环腹股沟疝修补。1986年Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性修补。1989年Rutkow和Robbins首先用网状圆锥形材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术。目前世界上应用最广范的补片是聚酯补片（polyester）、膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）、聚丙烯片（marlex）。聚丙烯片经大量临床观察证明，比其他补片优越，是目前应用最广的补片。膨化聚四氟乙烯补片更多用于复发疝和切口疝。聚酯补片由于术后感染、局部水肿、复发等并发症，已基本废弃。开放式无张力疝修补术发展到现在最常用的有"平片修补手术即Lichtenstein手术"，"巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS手术"，疝环充填式无张力疝修补。Lichtenstein手术修补网片在内环应剪一孔容精索通过，网片缝合固定，内侧缝至耻骨结节，应超过并覆盖耻骨结节1.5～2.0cm并与腹直肌鞘缝合。补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合，外侧超内环上方2.0～3.0cm，上缘与腹外斜肌背层缝合。GPRVS手术在腹股沟处用一较大补片替腹横筋膜，多用于复杂疝和复发疝。现在应用最多的是第三种疝环充填式无张力疝修补，该术式操作简单，患者痛苦小，术后恢复快，不需要深部缝合，避免了血管损伤。手术方法：①充分游离疝囊。②还纳疝囊。③置入perfix充填物（外形为圆锥形，填塞内环使疝囊突入腹腔，可对抗腹压，降低腹压在内环口局部的作用）。④将充填物与内环或缺损边缘缝合。⑤放置补片。由于腹腔镜技术的不断完善，开始出现了微创腹腔镜疝修补术。方法分三种：①单纯内环口关闭术；②经腹腔腹膜前铺网固定修补术（TAPP）；③完全腹膜外腹腔镜修补术（TEP）。随着经验的积累，TEP有逐渐取代TAPP趋势。腹腔镜疝修补术开展的并不多，该手术操作较复杂，需留置补片，费用高。
随着无张力疝修补手术技术及材料学的发展，我们逐步完善地制定出一套针对不同腹股沟疝患者的个体化治疗方案：①6岁以下的儿童。采用腹腔镜腹股沟疝疝囊高位结扎的方法，创伤小、恢复快，手术时间可缩短至10min，术后住院时间缩短至0.5～1d。应用该方法我科已累计治愈近100位儿童疝，未出现复发病例，未出现精索损伤、术后慢性疼痛等并发症。②7～18岁的青少年及40岁以下的育龄青壮年患者。结合脱细胞基质材料生物补片可刺激患者自体组织增生、自身可降解、异物反应小的特点，采用生物补片进行腹股沟疝修补手术，患者术后舒适度高、复发率低、对生育功能影响小。该项目也获得了吴阶平医学基金会的支持，研究成果发表了多篇核心期刊论文及SCI论文，为这一特定人群腹股沟疝的手术治疗提供了新的思路与新的材料。③其他成年及中老年患者。我们提出应根据患者的性别、年龄、疝分型及全身情况等，选择全麻腹腔镜微创手术或局麻开放无张力疝修补手术的不同修补方式。
根据腹股沟区的神经分布特点，我们对腹股沟疝手术的麻醉加以改进，在术中对支配腹股沟沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经进行局部神经阻滞麻醉，术中麻药用药量少，浓度高，神经阻滞准确完全，术区肌肉松弛度好，术后因麻药可继续吸收而疼痛轻微。患者术前、术后均可正常进食，不需营养支持、卧床、导尿等传统术后繁琐的治疗过程，平均住院2～3d，而与其他麻醉下的同类手术相比，住院费用减少了2000元左右。该项技术对患者全身影响小，提高了手术安全性，拓宽了无张力疝修补手术的适应证。自2002年至今已开展此类手术近千例，患者平均年龄70.2岁，最高91岁，许多不能耐受半身或全身麻醉的腹股沟疝患者均得到了有效治疗。
在腹腔镜手术临床使用的同时，我们也将其与局麻下的腹股沟疝开放修补手术进行了对比研究，结果表明这两种手术方式各有利弊。
医生应充分告知患者腹腔镜手术和开放手术各自的优点，同时要根据个体化治疗的原则和患者自身情况进行术式和补片的选择，以收到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]彭开勤，张应天.腹股沟疝修补术式的合理选择[J].临床外科杂志，1998，6（4）：188.
[2]侯利民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：113.
手术是治疗胆道结石的有效方法,尽管近年来影像技术,内镜技术,手术技巧都有所提高,但术后仍有一定比例的结石残留发生,本文总结9例,分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例中男7例,女2例,年龄37-68岁,平均年龄54.2岁,伴有黄疸5例,B超检查:3例提示胆囊结石,5例提示胆囊结石合并有胆管结石,1例示胆管结石,9例中7例行胆囊切除及胆总管探查,2例仅行胆囊切除术。行胆总管探查的7例中5例行术中胆道造影,术后发现胆石残留的时间,术后两周3例,1月1例,半年2例,1年3例,残石的数量,1枚7例,泥沙样结石1例,2枚一例,残留的部位,胆总管结石7例,肝 内胆管结石2例,结石大小,泥沙样结石1例,0.3CM-0.5CM6例,0.6CM-0.8CM 2例。
1.2 治疗结果
再次手术取石4例,3例治愈,1例死于合并症,胆道镜取石3例均治愈,2例肝内胆管结石无症状未做特殊处理。
2 讨论
2.1 胆道结石原因探讨
胆道结石残留的原因有多种,综合资料主要有。
2.1.1 术前结石的部位及数量诊断不准确。本组2例B超未探及有胆管结石,其余7例未明确胆管结石的数量。
2.1.2 术中胆管探查取石不彻底。本组4例与此有关系。主要因素有:手术医师思维定势,过于信任术前B超,未详细探查胆总管,胆管过粗或结石太小不易被钳夹取尽,左右肝内胆管结石再次入胆总管,术中胆道出血影响进一步探查等等多种原因。本组两例未行术中胆道造影。
2.1.3 例虽行胆道造影但未发现有结石,可能与造影剂浓度过高或X线条件不当影像欠清晰有关。
2.1.4 缺乏术中胆道镜及术中B超检查。
2.1.5 手术医师的技术不够熟练,未能取尽结石。
2.2 胆道残石的预防
预防残石的发生目前已日趋规范化,我们认为应从以下几方面入手
2.2.1 术前诊断力求准确。不能仅仅简单胆管有无结石,应该综合应用B超CT,核磁共振,ERCP,以及胆道造影等影学检查,明确结石的大小,数目和分布情况,为手术提供更为准确的资料。
2.2.2 术中探查疾病系统。切开胆管前先用手触摸,使用各种型号的取石钳系统取石,以便能取得不同部位,大小,形状的结石,尽量不要将结石夹碎以防结石残留,胆管过粗时(有时可达2CM)可用手小指进到触摸,在胆管内探及不易被钳夹的结石,生理盐水反复冲洗胆道,并给予合适的压力将小的结石及碎小的结石冲出,细尿管及胆道探子通过十二指肠是进入十二指肠是胆道通畅的标志。
2.2.3 术中胆道造影必不可少,不能认为“有把握”而忽视胆道造影。造影剂浓度不宜过高,否则易掩盖小结石。有条件者术中应综合应用胆道镜和术中B超检查。秦放明等认为应将术中胆道造影,胆道镜及B超检查列为常规[1].
2.3 胆道残石的治疗
残石的治疗方法应根据残石的大小,部位,有无T管,治疗条件,有无其它合并症进行选择。
2.3.1 再次手术。在基层医院如果患者T管已拔除,再以手术方式是经常采用的方法。如合并有AOSC,胆道狭窄应首选手术治疗,以便同时处理合并症上。
2.3.2 十二指肠镜取石。文献报导成功率达86%-91%。适用于没有T管,结石较小,数目较少的肝外胆管结石。对胆管下段狭窄者先经内镜放置ERBD管(胆肠内引流)支撑狭窄段,松驰扩约肌,3个月后再次取石,大多数能成功.
2.3.3 胆道镜取石,胆道镜经T管窦道进行操作,路经较短,并可进行胆道内观察,配合碎石网篮和气囊导管可取出视野范围内的大部分结石。但T管放置不合理,窦道狭窄弯曲,则胆道镜无法进入胆总管。所以术中要放置粗短直合理的T 管以便术后必要时的胆道镜的检查治疗。
2.3.4 PTCS.这时建立在PTC,PTCD基础上的近年逐渐发展起来的新方法。通过穿刺,扩张,建立肝内胆管处外界相通的通道,在胆道镜下配合网篮,液电碎石进行取石,对肝内胆管结石的治疗有其它方法不可比拟的优越性.但左右肝管狭窄或三级肝胆管使用胆道镜不能顺利到达是PTCS失败的原因。
参考文献
[1] 秦放明,邹富胜等,内镜治疗胆管结石残余306例分析,中国实用外科学杂志,2001,21(6):353-356
罗平县人民医院护理部，云南罗平 655800
[摘要] 目的 探讨人性化护理干预在肠癌低位保肛手术中的应用效果。方法 选取我院2011年3月—2013年12月接受低位保肛手术治疗的52例肠癌患者为研究对象，随机数字法将其分为两组，每组各26例，对照组患者行常规护理，观察组患者给予人性化护理干预，对两组患者并发症情况、生存率及护理满意度进行比较。结果 观察组护理总满意率96.15%，术后并发症发生率15.38%；对照组护理总满意率76.92%，术后并发症发生率46.15%，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05。另外，观察组1年、3年生存率分别为96.15%、84.62%，对照组1年、3年生存率分别为76.92%、65.38%。结论 肠癌低位保肛手术治疗期间给予人性化护理干预，能有效减少术后并发症，1年生存率高，患者满意度高，值得临床推广。
[
关键词 ] 肠癌低位保肛手术；人性化护理干预；效果；生存质量
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0066-03
直肠癌作为临床上一种常见恶性肿瘤，在下段直肠（腹膜反折平面以下）中比较常发，在直肠癌患者中占75%左右[1]。随着医疗技术的进步和吻合器的广泛应用，肠癌低位保肛手术成为可能且在临床上实践，效果明确，但术后可能出现大便失禁、性功能障碍等并发症[2]，为此低位保肛手术治疗期间给予有效的护理干预具有十分重要的意义。本研究对我院接受低位保肛手术治疗的肠癌患者行人性化护理干预，效果令人满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月—2014年3月收治的52例直肠癌患者为研究对象，排除肝肾功能严重障碍、手术禁忌症、精神异常等患者。男性32例，女性20例，年龄在46~71岁之间，平均（60.3±3.2）岁，病灶直径在1.5~6.1 cm之间，平均（3.2±0.3）cm。其中高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化腺癌4例。随机数字法将52例患者分为对照组和观察组，每组各26例，两组患者在年龄、病灶直径等方面差异无统计学意义，P＞0.05。有可比性。
1.2 护理方法
本组52例患者均接受低位保肛手术治疗，常规操作。治疗期间对照组患者采取常规护理，观察组患者给予围术期人性化护理干预。
1.2.1术前护理 ①心理准备。护理人员先要查看患者病历资料，了解患者病情、心态、病史、治疗等情况，并加强与患者的交谈，深入的了解患者内心情绪。对于害怕癌症本身的患者来说，多安慰、鼓励患者，用成功生存患者案例说事，鼓励家属多陪伴患者。对于害怕术后大便失禁、愈合不良等患者来说，耐心、客观的告知患者低位保肛手术的作用、注意事项及护理干预措施，让患者对相关知识有所了解后消除其不安、恐惧心理[3]。②肠道准备。术前指导患者进食高蛋白、高脂肪、易消化的食物，对于营养不良患者来说，术前行营养支持疗法，及时的纠正水电解质紊乱现象，提高患者手术耐受性。术前指导患者合理服用甲硝唑等抗生素药物，有效预防术后感染；术前1 d行甘露醇导泻，在排出无粪液体后停止（若患者体质较差，适当补充营养液）。另外术前及时的进行诊断，了解肠癌病灶部位、直径等情况，术前晚上、手术当天早上用肥皂水灌肠，完成后指导患者左右翻身几次，让灌肠液体和肠壁充分接触。对于伴有直肠狭窄的患者来说，通过导尿管灌注30~40 mL的蓖麻油，让大便软化，便于排出体外[4]。
1.2.2 术后护理 ①观察护理。术后去枕平卧位6 h，头偏向一侧，在患者呼吸、心率等生命体征稳定后改为半卧位。术后第1天每隔15~30 min监测心率、呼吸、血压等指标1次，同时对患者的面部表情、面色、体温、尿量等情况严密观察，并记录好24 h排尿量。②导管护理。固定好相关导管，如导尿管、胃肠减压管等，对导管中引流液颜色、性状、容量全面观察，一旦发现异常及时处理。每天检查引流管是否出现挤压、扭曲、变形等情况，保持引流管通常，避免血块堵塞。每天更换1次引流袋，无菌操作。另外指导患者适时更换，早期下床活动。③饮食干预。叮嘱患者胃肠蠕动功能恢复前不能进食，排气后开始进食流质食物，且食物以高蛋白、高维生素、高热量等为主，保证患者身体处于营养良好状态，有利于恢复。④并发症预防。第一，切口感染。术后初期患者造瘘口处于开放状态，便次多但粪便稀疏，流出的粪便可能造成切口感染。为此帮助患者选择左侧位，用塑料薄膜隔开腹部切口、造瘘口，预防感染[5]。第二，吻合口瘘。术后持续胃肠减压，避免腹胀。术后行常规消炎止咳处理，避免因咳嗽增加腹压，致使切口或吻合张力过大形成吻合口瘘。另外全面观察腹腔引流液颜色、性状及容量。第三，肠梗阻。术后鼓励患者早日下床活动，术后48小时指导患者床上翻身练习，每隔2 h1次；术后第3天指导患者床上活动，术后第4天鼓励患者下床活动[6]。⑤排便功能恢复指导。术后指导患者行缩肛运动，1次20~30下，早晚各1次。叮嘱患者离床时行提肛运动，下蹲时放松，站立时则缩紧，起初2~4次/d，随后慢慢增加次数。术后1个星期指导患者进行排便，餐后半个小时行排便训练，3次/d，1次10 min。
1.3 观察指标
对两组患者术后并发症情况、生存率及护理满意度进行观察和分析。其中生存率通过随访获取，统计电话随访1年、随访3年生存率。护理满意度通过本院自行设计的问卷调查完成，包括护理水平、护理态度、并发症发生情况等内容，分为满意、基本满意及不满意三个等级。
1.4 统计学方法
应用spss 18.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计数资料率（%）表示，χ2检验，P＜0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意度及并发症情况比较
观察组护理总满意率96.15%，对照组护理总满意率76.92%，两组比较χ2=4.13，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义。另外，观察组出现并发症4例，其中吻合口瘘2例，切口感染2例；对照组出现并发症12例，其中吻合口瘘5例，切口感染4例，吻合口轻度狭窄3例，两组并发症发生率比较χ2=5.38，P=0.02＜0.05，差异有统计学意义。见表1。
2.2 两组患者术后随访1年、3年生存率情况
观察组患者术后随访1年生存25例（96.15%），随访3年生存22例（84.62%）；对照组患者术后随访1年生存20例（76.92%），随访3年生存17例（65.38%）。两组患者随访1年、3年生存率比较χ2值分别为1.17、0.84，差异无统计学意义，P＞0.05。
3 讨论
目前临床上肠癌以直肠癌为主，且75%直肠癌属于低位直肠癌，传统治疗低位直肠癌以Miles’为主，虽有一定的效果，但创伤大，术后易引发切口感染、损伤、术后排便障碍等系列并发症，增加患者痛苦[7]。随着腹腔镜技术、吻合器及吻合技术的不断发展和进步，腹腔镜低位保肛手术逐渐成为低位直肠癌治疗的重要手段，它不仅可以完整切除肿瘤病灶，而且可以避免因腹壁造口带来的痛苦，且腹腔镜具有微创、切口小、术后恢复快等特点，能有效改善肠癌患者生活质量。但低位保肛手术前后若护理或预后不当可能引发感染、大小便失禁等并发症，严重影响患者生活质量[8]。为此手术期间加强全面护理干预十分重要的意义。
相关研究报道称低位直肠癌保肛术后患者排便功能受其早期功能锻炼、饮食、活动等影响。王云霞[9]等人通过对行腹腔镜改良Bacon’s低位直肠癌手术治疗的30例患者进行肛周护理（及时扩肛、便后坐浴）、保持引流管顺畅、早期排便功能训练（缩肛、排尿中断训练、排便反射训练、腹肌规律收缩）等护理干预后，术后并发症发生率仅为3.33%，术后胃肠功能恢复时间3 d。肯定了低位保肛手术治疗后全面护理及早期功能锻炼在促进功能恢复、减少并发症上的作用。Marquis等人研究发现直肠癌患者术后及时的给予专科护理干预，能有效提高患者生存质量。李严[10]等人对行地位直肠癌保肛手术质量的79例患者行心理护理、肠道准备护理、引流管护理、皮肤护理剂出院指导等综合护理干预后，没有一例患者出现严重并发症，其排便功能均基本恢复，表明术后给予患者针对性的护理干预除了能保留患者外，还可以改善患者术后生活质量。张恒[11]认为中低位直肠保肛手术护理应包括以下几点：术前心理护理、肠道准备、饮食指导、床上翻身、咳嗽等指导，术后病情观察、引流管护理、并发症（吻合口瘘、肠梗阻、排便障碍等）观察和护理。谢细英[12]对收治的32例低位直肠癌保肛手术患者行系统护理（改良组）后，康复质量优率高达84.37%，明显高于行常规护理对照组的65.63%。另外改良组患者住院时间明显短于对照组，P＜0.05，肯定了系统护理在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。
本研究观察组患者经围术期人性化护理干预（心理准备、肠道准备、观察护理、导管护理、饮食干预及并发症预防）后，护理总满意率96.25%，明显高于对照组的76.92%；同时观察组术后并发症发生率为15.38%，明显低于对照组的46.15%。另外本研究术后并发症以吻合口瘘、切口感染、吻合口狭窄为主，其中相关研究认为吻合口瘘术后发生率为2.5%~6.5%，其预防措施包括：①引流液性质及容量观察。若引流量不变或骤加，且颜色呈现混浊、脓性、气泡遗漏等特点，则表明可能出现吻合口瘘症状。②观察患者体温变化，若体温升高与切口感染、白细胞上升等无关外，则可能是出现了吻合口瘘。术后每天进行2次扩肛，以预防吻合口瘘。吻合口狭窄主要可以根据排便不尽、粪便柱慢慢变细等现象判断。其预防措施在于术后早期扩肛，2次/d，5min/次。同时指导患者合理饮食，减少吻合口狭窄发生。若已发生则通过手术松解或吻合口切除后再次吻合方式解决。另外，术后严密观察患者体温、引流管等相关指标，同时做好皮肤护理、洗手作业、肠胃护理等工作，有效预防切口感染。
综上所述，加强肠癌低位保肛手术患者人性化护理能有效促进排便功能恢复，降低并发症发生率，缩短住院时间，提高患者满意度，改善患者生活质量，值得临床推广。
[
参考文献]
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[2] 王庆红，夏红.46例低位直肠癌保肛术后的观察和护理[J].中国医药指南，2011（27）：278-279.
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[6] 谢燕珍.78例低位直肠癌保肛手术的护理观察[J].吉林医学,2014（10）:2228-2229.
[7] 汪晓丽,刘新香.中低位直肠癌保肛手术的术前术后护理[J].当代护士(下旬刊),2012（11）:134-135.
[8] 王锡山.低位直肠癌保肛手术技巧及吻合口漏防治之我见[A]. 卫生部《医学参考报—营养学频道》、广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中华普通外科学文献（电子版）、中山大学附属第一医院、广州复大肿瘤医院.2010广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会、外科代谢与营养支持学习班、结直肠肿瘤循证治疗学习班论文汇编[C].卫生部《医学参考报—营养学频道》、广州抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中华普通外科学文献（电子版）、中山大学附属第一医院、广州复大肿瘤医院，2010:5.
[9] 王云霞,潘晓培,郑荣.腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌的术后护理及早期排便功能训练[A].河南省护理学会.河南省外科创伤及灾难救治护理专科知识学术会议（外科护理学组）论文集[C].河南省护理学会，2011:5.
[10] 李严,张玮琪,张程.低位直肠癌保肛手术的临床护理对策[J].临床合理用药杂志,2014（9）:150-151.
[11] 张恒.中低位直肠癌保肛手术护理体会[J].中国中医药咨讯，2011（18）：316.
【摘要】 目的：探讨手术室专科护理小组管理模式的应用效果。方法：将手术室护士分为专科小组，每个专科组设置专科组长1名，组员5-6名，进行相对固定的专科手术配合护理。自设问卷调查护士的技能及满意度，医护配合质量评价，患者满意度调查。结果：设置专科护理小组后护理人员的专业成就感评分、理论知识和操作考核成绩明显提高（p
【关键词】 手术室；专科护理；分组；管理模式
随着现代医学的不断发展，医疗质量不断提高，护理学科不断进步，对大型医院综合手术室的护理工作也提出了新的要求。护士的专科化、专业化发展是提升护士职业发展的重要途径[1]。综合性医院手术专科多，高质高效的手术配合护理质量促使手术室护士向专科性发展，其目的在于使手术室护理人员的手术配合能力、技术操作水平及专科手术技术能力向高、精、尖发展。我院从2005年开始实行手术专科护理小组管理模式，取得了良好的效果，介绍如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 手术室共有护理人员63人，其中副主任护师占5%；主管护师占30%；护师占23%；护士占42%。大专及以上学历占91.6%。对手术室护士及手术医生、患者发放自行设计的问卷调查表。通过问卷调查和评价，手术室实行专科护理分组前后的手术配合质量及满意度情况。
1.2 专科护理小组的设置方法
1.2.1 专科护理小组设置：根据各外科手术量及手术难度，进行多少和难易搭配，使各小组工作量大致相当。我们将手术科室分为10个专科组：普通外科组、肝胆血管外科组、脑外科组、泌尿外科组、妇产计生组、小儿及整形外科组、创伤修复组、脊柱骨科组、耳鼻喉组、器官移植组。每个专科护理组设专组长1名，组员5-6名。专科组员按资历、工作能力、个人意愿等配置，进行相应的专科分组，形成正金字塔式的人才梯队，保证专科组的稳定运转和发展[2]。
1.2.2 专科组长设置：每个专科组设专科组长1名，负责专科护理工作安排和人员的管理。专科组长应接受过专科知识进修，具有良好的专科知识和技术操作水平，有学科带头作用，并具有高度的责任心和严谨的工作态度及良好的医德。专科组长工作评价标准，是由专科手术配合质量、医生满意率、继续教育、业务培训、护理论文撰写情况等项目对专科组长实施考评[3]。
1.3 专科护理小组运作模式
专科组长基本固定，负责本专科组的手术配合。专科护士相对固定不轮换。新护士入科2个月内，首先进行基础知识培训，尽快熟悉手术室基本操作技能和手术配合程序，然后开始进入各专科护理小组轮转，每个小组需轮转3个月，通过此阶段的强化培训，以培养新护士的手术配合技能，作为专科护士的后备人才[4]。专科操作技能培训，由每个专科组员轮流讲解并进行操作的示范。专科护理查房选择一些疑难、危重病例或术中有特殊问题的病例[5]。理论知识和操作技能培训完毕后，由护士长及专科组长定期对组员进行轮流抽查考核。
1.4 手术配合质量、护士技能、医患满意度效果评价
专科护理小组设置前后对护士进行专业成就感评价：采用成就感量表进行评价[6]：包括持续性集中注意力和思维能力、理解规则和能够按照要求操作的适合性、有明确的学业爱好、对未来充满计划性和有确定的爱好4个因素，共有18个条目，每个条目总计1分，总分18分[7]；对护理人员进行理论知识与技术操作考核；患者满意度调查：手术后2天向患者发放满意度调查表，填好后回收统计；医生满意度调查：向相关专科医生发放满意度调查问卷。
1.5 统计学处理：采用spss13.0统计软件进行数据统计和分析，计量资料以X2 进行检验。P
2.结果：
2.1 专科护理小组设置前后护理人员的专业成就感、考核成绩比较设置专科护理小组后护理人员的专业成就感评分、理论知识和操作考核成绩明显提高（P
2.2 患者和专科医生满意度比较 专科医生的满意度由设置护理小组前的71.2%提高到设置专科护理小组后的98.6%。患者的满意度由设置护理小组前的80.4%提高到设置专科护理小组后的96.4%。
3. 讨论：
3.1 护士专业成就感增强 通过设置专科护理小组，专科组员均能接受计划、有组织的培训，专科组员不仅系统的接受本专科知识，还熟悉掌握了本专科手术配合的特殊要求，大大提高了专科配合水平，使专科组护士专科素质不断提高。护士由被动接受知识变为主动学习知识，充分调动了专科组员的学习积极性，她们的聪明才智得到更好的发挥。本文结果表明，设置专科护理小组后，护理人员的专业成就感明显上升，理论、技术操作考试成绩均提高。
3.2 医生和患者的满意度提高 手术室专科护士的设置是现代化外科手术技术发展的需要，是激励护理人员努力进取，提高手术配合质量的科学管理方法[8]。设置专科护理小组，相对固定专科护士；制定本专业护士职责与标准，建立考核体系，使手术室护士向高度专业化发展；实现专科分组，定室配合，定病种配合，使得医护手术配合更加默契，保证手术顺利进行，得到了专科医生的认可和肯定，同时医生能及时征求相关科室意见与建议反馈给组长，及时传递到组长并上报给护士长，从而改进工作提高护理质量。专科医生满意度、患者满意度提高。
3.3 有效利用人力资源 手术室专科护理小组的设置，发挥了护士的主观能动性，人力资源得到充分利用，培养了一大批专业人才。各个年资护士合理搭配，便于培养新人。同时专科组长的管理协调能力、人际沟通能力也得到提高。专科化形成了护士长原专科组长原组员的垂直管理模式，提高了护士长的工作效率，专科护士之间相互协调，合理配合。手术室专科化分组改变了传统手术室工作模式，实现了专业人员专职化，工作流程科学化，增加了护士直接护理时间，提高手术室服务质量。在手术室人员缺乏的情况下，该模式的开展最大限度地提高了工作效率，并培养出一批优秀的专科护士，使她们的职业化素养、学术兴趣、创新精神、团结协作意识不断提高[9]。加快手术室护士专科化进程，有利于培养出高度专业化的现代手术室护士，以适应现代大型综合医院的发展。
总之， 手术室实施护理专科分组， 整体配合质量得到了明显的提高， 改善了医护关系， 提高了手术配合质量满意度， 从而可提高医疗质量和患者的满意度。
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【摘要】卵巢肿瘤是指发生于卵巢上的肿瘤，其中恶性卵巢肿瘤也是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。本论文主要讨论腹腔镜微创手术治疗良性卵巢肿瘤的方法，介绍了腹腔镜微创手术在国内的现状，对比传统方法探讨腹腔镜对于治疗良性卵巢肿瘤的优势以及一些局限性，得出腹腔镜微创手术是治疗卵巢良性肿瘤安全、有效的手术方法。
【关键词】卵巢良性肿瘤；腹腔镜；并发症
1引述
1.1病例介绍
卵巢肿瘤是指发生于卵巢上的肿瘤。它是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤还是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。卵巢肿瘤是临床上较为常见的一种妇科疾病，占女性生殖系统疾病发生率的32%，且呈现出逐年上升的趋势[1]，虽然近年来无论在卵巢恶性肿瘤的基础研究还是临床诊治方面均取得很大的进展，但遗憾的是其5年生存率仍提高不明显。
1.2病因
卵巢瘤在月经初潮早、绝经晚、未产的妇女发病率高，而分娩次数多，哺乳和口服避孕药的妇女发病危险减少。这种“不断排卵”致癌学说，认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤，反复损伤和修复过程促发癌变。遗传因素：是近年来研究的较多的病因之一，多数病例由常染色体显性遗传。
1.3病情表现
较小的肿块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。恶性肿瘤生长迅速，肿块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，患儿可有腹痛、恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，患儿可有体温升高和白细胞计数增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。
2手术现状
随着高科技的发展和应用，医学界对疾病的诊断和治疗水平也不断提高，传统外科治疗模式受到冲击，外科传统手术理念被打破。微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。目前，以腹腔镜为代表的微创外科已经走过它的童年，逐渐成熟起来[2]。但目前腹腔镜的应用现状仍未像B超那样普及，还存在一些主观和客观的消极因素，这些因素阻碍着微创外科腹腔镜手术的普及和发展。腹腔镜微创手术全国发展不平衡，技术手段任待继续开发和挖掘[3]。腹腔镜微创手术任待继续推广和大胆尝试。腹腔镜的使用还未发展到基层。④腹腔镜手术要完成所有的开腹手术任重道远[4]。腹腔镜是高科技医学应用的典范，是微创外科的代表，具有划时代的意义，但在应用过程中也带来新的问题[5]。如CO2气腹压力对全身血液动力学的影响，CO2的吸收是否会出现高碳酸血症，在处理静脉血管时是否会出现CO2气栓，尤其在肝肿瘤处理肝静脉时更有这种危险。目前，对恶性肿瘤的切除仍有争议，在脏器移植中如何发挥腹腔镜的作用尚需认真研究。尽管国内外对腹腔镜胰十二指肠切除已有报道，由于手术复杂，手术时间长，术中、术后并发症和病死率较高，目前仍有不同意见，尤其术中做胰肠吻合更困难。黄志强[6]从生物学的观点论述了微创的意义，随着科学技术的发展，“凡是创伤最大的外科手术，将是微创外科技术的最大得益者”。腹腔镜微创手术前景是广阔美好的。
2.1手术方法
使用腹腔镜微创手术治疗卵巢良性肿瘤，方法简单，操作方便，并且时间短。微创手术方法和流程：对于腹腔镜治疗患者使用全麻，除脐部穿刺外，另取下腹部（相当于麦氏点水平下方及其右侧相对应部位）两穿刺点进行手术操作，具体方法[7]如下：夹卵巢固有韧带，使卵巢瘤表面充分暴露。在卵巢瘤表面的薄弱部位，纵向切开卵巢，使用单极电勾在卵巢门附近2～3cm处，将表面快速电凝，并切开包膜层。将切口上缘的包膜钳夹提起，用电剪和电凝钳在囊肿壁和卵巢皮质间打开间隙，并适当扩大切口，达囊肿周径的1/2～2/3。或以两把组织钳分别钳起分离的卵巢皮质边缘，向相反的方向撕拉以扩大切口和分离面。④剥离面形成后，助理医师“卷地毯”样使用操作钳将保留的部分皮质钳起，操作者向相反方向用钳背将瘤体向下轻压，如需要还可使用剪或钳将粘连部分分离，同时大部剥离肿瘤，再沿原切口方向用电剪一并切除囊肿和多余的卵巢皮质。手术过程中若出现囊肿内容物遗漏，需及时将由头低足高位变为头部稍高位或水平位，避免囊内容物遗漏，提高冲洗难度。
2.2手术优点
卵巢良性肿瘤为妇科常见肿瘤，种类较多，可发生于任何年龄，20～40岁为发病高峰。多数患者常无症状，生长缓慢，当出现症状时，肿瘤多已长大。病因不清，可能与环境因素、遗传因素等有关。临床表现：卵巢良性肿瘤生长缓慢，初期无症状，增大后下腹部可出现包块，患者感到下腹不适、坠胀或尿频急，大便不畅，气短，静脉曲张，腿肿等肿瘤牵拉或压迫症状。当发生蒂扭转、破裂或感染，可出现急性腹痛。其临床症状为：体积不大的肿瘤常无明显症状，多在查体时发现。较大的肿瘤可有腹部肿块，腹胀及腹痛。部分病例可有月经不调或绝经后出血。盆腔检查可触及附件区肿物，多数边界清楚，可活动。肿瘤巨大者可占据盆腹腔，少数病例可有胸腔、腹腔积液。腹腔镜手术技术具有下列优点：手术切口较小，仅需在下腹部和脐孔行5～10mm切口，较少或无需将肌肉及体壁神经切断，减轻了切口疼痛，且并发症发生率低，因而切口瘢痕小，特别能够满足年轻患者的要求。手术野图像放大，光照良好，暴露更充分，手术对脏器及其功能造成的伤害较小，盆腔内环境较为稳定[8]。所以，手术创伤小于传统开腹手术。由于腹腔镜需要建立CO2气腹，因而能够减少术中血管渗血。腹腔镜手术虽有显著的优势，却也有其局限性，例如，术者无法直接用手接触组织，进行打结缝合，提高了镜下操作困难性。在应用过程中需注意下述内容：术前恰当选择病例。若患者疑为卵巢囊肿较大或恶性，盆腔严重粘连，要尽量避免腹腔镜手术。注意操作技巧。如果操作合理能够将囊肿完整剥除，避免创面出血；若操作不当，则会导致手术创面出血和囊内容物外溢。适时的转为开腹。若术中出现比较严重的病变，为避免对脏器造成损伤，应及时转为开腹手术，勉强的镜下操作会导致术后并发症。④加强术后病情的观察。尽早发现和处理异常情况，预防并发症。⑤建立合作默契、经验丰富的手术专业组。腹腔镜手术能否成功，不仅取决于操作技术，更需要专业的操作和配合。腹腔镜在手术前应注意如下事项：患者要注意个人卫生，最好用棉签蘸着肥皂水或植物油将脐孔内的污垢除掉。术前应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时注意调整心理状态，保证充足睡眠。腹腔镜手术后的注意事项：术后6h内，应采取去枕平卧位，头侧向一边，以防呕吐物阻塞呼吸道。每30min应为患者翻身一次，按摩其腰和腿部，以促进血液循环。手术6h后，应让患者进少量流质软食，如稀米汤、面汤等，不要给患者饮甜牛奶、豆奶粉等，以防出现肠胀气。术后第2日，患者可进半流质食物，如米粥、汤面条、蒸蛋糕等。手术当日液体输完即可拔掉导尿管，鼓励患者下床活动。在手术1周内也要注意适量活动，这样有助于身体早日复原。手术1周后即可去掉腹部敷料，可淋浴，并逐渐恢复正常活动。
大出血、肩部酸痛、恶心、呕吐、高碳酸血症、内脏损伤、皮下气肿等是腹腔镜手术较为常见的临床并发症。医学研究结果显示，妇科腹腔镜手术并发症发生率约为1.9%[9]。随着腹腔镜技术的不断成熟以及术者经验的不断成熟，腹腔镜手术并发症发生率也会逐渐降低。同时发现，腹腔镜手术患者均未发生远期并发症，这说明腹腔镜手术是一种疗效确切、安全的手术方式。综上所述，腹腔镜手术治疗卵巢瘤具有术中出血少、术后创伤小，住院日短及康复快等优点，是良性卵巢瘤的理想手术方式，受到医务工作者的认同及患者的欢迎，腹腔镜手术是卵巢肿瘤安全有效的手术方式。
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东莞巿人民医院普外科，广东东莞523000
[摘要] 目的 探讨不同肝切除方法在治疗肝胆管结石中的效果。方法 以该院收治的96例肝胆管结石行肝切除患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，观察组使用解剖法肝切除术，对照组使用非解剖法肝切除术，比较两组患者手术效果、术后情况、并发症发生率及卫生经济学指标间的差异。结果 观察组患者手术情况和术后情况优于对照组，并发症发生率低于对照组，卫生经济学指标较对照组更积极，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 使用解剖学肝切除术能够更有效的治疗肝胆管结石，能提高手术效果和术后情况，降低并发症发生率和医疗负担。
关键词 肝切除；肝胆管结石；不同术式
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）04（c）－0061-02
[作者简介] 黄国祥（1980-），男，本科，主治医师，研究方向：普外科。
肝胆管结石是临床常见结石类型，约占胆结石症的25%左右，在临床上有较高发病率[1]。该病病情复杂，并发症多，术后常常伴有结石残留，易导致复发，且该病对机体的影响较大[2]，会引起包括肠梗阻、肝萎缩、肝脓肿和门静脉高压在内的多种并发症[3]，因此，临床上主要使用肝切除术对此病进行治疗[4]。为了探讨不同肝切除方法在治疗肝胆管结石中的效果，该研究以该院2010年1月—2013年1月间收治的肝胆管结石行肝切除患者96例为研究对象，就解剖法与非解剖法肝切除不同的手术效果进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的96例肝胆管结石行肝切除患者为研究对象，所有患者均经临床及影像学诊断患有肝胆管结石，符合择期手术指证。随机将研究对象分为观察组和对照组，两组患者一般资料等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均积极进行术前准备与护理，观察组患者使用解剖法肝切除术，手术切口选择为右上腹部，可根据实际情况，选择J型切口或奔驰切口，使用Glisson鞘外横断法阻断准备切除的肝组织血供，并安置各肝静脉阻断带，可根据切除肝位置的不同，安置绕肝提带，在手术过程中，要密切注视患者中心静脉压，可通过调整循环血量和使用药物，将其控制在5 cmH2O之下，在术中断肝这一步骤，应使用电凝和超声吸引刀，如患者经济条件不允许，可使用刮吸法进行断肝。在断肝过程中，以肝静脉作为断肝的分界线，行扩张胆管，并将胆管狭窄作为断肝平面。在此过程中，对于暴露的小血管，用电凝止血，中血管用结扎法止血，大的肝静脉或门静脉以及胆管，使用Prolene线连续缝闭。断肝完成后，从肝门胆管向肝内注水，观察是否了漏水情况，在术中，使用胆道镜肝内胆管检查结石清除情况，肝断面使用封闭胶处理，之后放置Winslow孔引流管和肝断面的硅胶引流管。对照组使用非解剖法肝切除术，切口位置与观察组相同，用Pringle带阻断全肝血供，术中不刻意控制中心静脉压，使用钳夹法切肝，断肝平面、引流及断肝面处理方案与对照组相同。
1.3 研究指标及方法
该文研究指标包括3部分，首先是对两组患者手术情况的比较，主要包括术中出血量和手术时间两项。之后是对两组患者的术后情况进行比较，主要包括术后72 h时AST含量、术后引流量和术后下床活动时间3项。在该研究第3部分，我们对两组患者的并发症发生率进行比较。
1.4 统计方法
所有数据经Epidata双向核查输入计算机，应用spss17.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用率表示，使用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较
研究结果显示，观察组患者术中出血量低于对照组，手术时间短于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。
2.2 两组患者术后情况的比较
研究结果显示，观察组患者术后72 h时AST含量低于对照组，术后引流量少于对照组，术后下床活动时间早于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况的比较
研究结果显示，观察组48名患者中，有6例发生并发症，并发症发生率为12.50%，对照组48例患者中，有19例发生并发症，并发症发生率为39.58%，经χ2检验，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.14，P<0.05)。
3 讨论
相关研究显示，肝胆管结石的发病与胆系狭窄或炎症有关，尤其是狭窄，是与肝胆管结石的发生与发展呈因果关系的[5]，胆管狭窄是促成肝胆管结石发生的危险因素，同时，肝胆管结石又进一步导致了胆管狭窄[6]，此外，有研究显示，胆管狭窄还与肝胆管结石手术后复发有关。在临床实践中研究发现，肝胆管狭窄的部位，一般是位于各肝叶上肝胆管的起始部位，使用解剖法肝切除术，能够更好的切除狭窄以远的所有可能已经病变的组织[7]。同时，在进行手术的时候我们发现，患有肝胆管结石的患者，其肝脏可能正经历着反复炎症感染，会有不同程度的纤维化情况，肝表面局部供血血管闭塞，会出现肝肥大萎缩症的情况[8]，这对手术中寻找到肝的解剖学标准造成了很大障碍，在术中更不易确定切肝平面，当使用非解剖学肝切除术时，常常会发生无功能的肝叶残留情况，或者发生健侧血管损伤及胆漏[9]，所以研究认为，在对肝胆管结石患者进行手术时，使用解剖学肝切除术，能够更安全的寻找到切除标志，有效的清除病灶，减少结石复发风险，提高患者预后水平。
该研究结果显示，观察组患者术中出血量低于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明使用解剖学肝切除术的观察组患者，术中损伤更小。这可能源于解剖学肝切除术对于患者肝区血管进行了更好的保护，避免因肝表面解剖学标准不明，导致的错切肝脏或漏切病灶，进而降低了患者出血风险，使术中出血量有所下降。在术后情况的比较中，该研究结果显示，观察组患者术后72 h时AST含量低于对照组，术后引流量少于对照组，术后下床活动时间早于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。下床活动时间的提前，也正是从患者康复进程标志的角度，证明了这一点。根据相关研究结果显示[10]，肝胆管结石性肝切除术后，患者并发症发生率较高，在该研究中进行比较，结果显示，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明了相较于非解剖学肝切除术，解剖学肝切除术能够降低患者术后并发症的发生率，而其机制亦可能与提高患者手术效果，缩短手术时间和减少对患者患处周围组织的损伤有关。
综上所述，研究认为，使用解剖学肝切除术能够更有效的治疗肝胆管结石，具体体现在提高手术效果和术后康复能力、降低并发症等多方面，并可在一定程度上减轻患者经济和社会医疗负担，具有积极意义。
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（收稿日期：2014-01-21）
文 题
临床医学是理论性和实践性都很强的应用科学。现代临床外科学的实践性更强，要求外科医生不但具备坚实的理论基础，还要拥有丰富的实践经验和高超的手术技艺。他们既不能是只会读书写文章的理论家，也不能是只会照葫芦画瓢的手术匠。外科医生的临床能力，是理论与实践相结合的综合实力，其水平的高低会直接影响到疾病的诊断水平和治疗效果，与病人的身心痛苦、经济负担甚至生命安全息息相关。
1 高学历与低技能的矛盾
当前研究生教育作为培养高素质人才的手段日益普及，大批获得硕士和博士学位的青年外科医生正越来越多地进入临床一线工作。他们中的大多数勤奋好学、思维敏捷、工作认真，并具有严谨的科学态度、富于进取的创新意识、扎实的基础理论知识、良好的科研意识和能力、较高的外语水平。但由于相对缺乏临床实践， 他们解决临床实际问题和手术操作的能力不能令人满意，甚至不及年资相当而学历较低的本科生[1，2]。如何把他们培养成为具有较高综合素质的临床外科医生，以适应21世纪医疗卫生事业发展的需要，是医学界十分关注的课题。
2 医院及科室应创造良好的培养氛围和模式
高学历青年外科医生是我国外科学的未来所在，为了使其尽快成才，应尽量为他们的成长创造良好的学习和发展环境。首先，要正确认识和估量这些高学历青年医生。因为他们在学校学理论、搞实验的时间较长，在进入临床后在一定时限内临床能力会较弱，要从发展的眼光看他们的优势，应该预见到他们有更好的发展后劲[3]。不能因为个别研究生一时的临床技能较差，就轻视他们。其次，要本着“关心和爱护”的立场，帮助他们认识和克服自身的不足，提高其学习和掌握临床技能的信心，为他们的成才创造较为适宜的环境。我院是一所集医、教、研为一体的大型综合医院，重视加强对高学历技术干部的培养和管理，全面提高其整体素质，使他们在医院建设中发挥了积极的作用。我科为博士学位授予学科，在编医生已基本博士化。我们根据高学历人员的不同情况，采取不同的培训措施。（1）临床实践安排:对于基本无临床实践经验的高学历人员采取一一一制，即毕业后的第一年，安排到相关临床科室轮转，使他们对各学科知识以及各相关学科之间的联系有一个全面的认识。第二年，做住院医师，重点加强专科知识、特别是临床实践能力的提高，奠定比较扎实的本学科临床知识和实践。第三年做住院总医师，使业务水平、服务态度、管理协调能力经受全面的考验和锻炼，为今后的发展打下坚实的基础。对于有一定临床经验的高学历人员采取一一制，即第一年到相关科室轮转，第二年做住院总医师。三是考研究生前已经是中级职称的，毕业后尽快建立自己的学术方向，实现可持续发展。（2）临床技能培养:为了督促和帮助高学历人员打牢扎实的临床基本功，提高临床实践能力，我们认真坚持了查房和讨论制度，结合具体的病人进行诊断和处理（手术）方面的讨论。对每年诊治病种及手术例次，做出明确的数量规定。近年来正是腔道泌尿外科技术快速发展期，主流疾病如泌尿系结石、前列腺增生等手术几乎完全实现了腔镜下操作，高学历与低技能的矛盾显得尤为突出。我科率先实施了亚专业分组轮转的培养模式，即将临床医师按照亚专业分成若干组，如泌尿系结石组、前列腺增生组、泌尿生殖系肿瘤组、小儿及女性泌尿外科组、肾移植组。组长由高级职称者担任，不轮转；组员由主治及住院医师组成，在各亚专业组工作1年后，进行轮转。其优点是使年轻主治医师能在一定的时间段专注于亚专业的理论和操作技能的学习，迅速进入操作技术学习曲线的平台期，部分组员能较快地跨越平台期。
3 高学历青年外科医生自身应注意的问题
3.1 调整心态：获得硕士或博士学位，只能说明在基础理论和相关学科的某些领域有了较为深入的了解和研究，具备较高的外语水平，能够及时掌握和了解相关领域的国内外最新进展，并初步掌握了一定的研究方法和科研思路。简而言之，高学历只是为未来的工作和研究打下了一定的基础。但是由于种种原因，大部分研究生用于临床实践的时间较少，亲自动手的机会更少。而为病人“看好病、医好病”需要大量的临床实践和经验，这是从书本上难以学到的“硬功夫”。一切研究、学习、提高的最终目的都应该是服务于病人。充分认识到这一点，并准确地为自己定位后，才能全身心地投入到临床实践中去。
3.2 苦练“三基”：基本技能是一个临床医生、尤其是临床外科医生在疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗时必须具备的。人们难以想象，一名普通外科医生不能进行静脉切开手术，一名泌尿外科医生不能进行膀胱穿刺造瘘术。有些高学历青年外科医生对这些看似简单的基本技能重视不够，对“三基”内容掌握得也不够。切勿轻视“三基”，因为它涉及面非常广泛，有些还在不断更新，需要在实践中不断地再学习、巩固和提高。因此，必须强化对“三基”训练的重视程度，自觉地在实践中边学习、边提高，为逐渐成为合格的外科医生打下坚实的基础。
3.3 勤奋学习：外科医生必须实事求是、严肃认真地对待每一例病人，仔细询问病史，严格完成体格检查，根据需要进行必要的辅助检查，然后作出诊断和处理。应该认真思考在病史、体检和辅助检查结果等方面有哪些与本病的诊断相符、哪些不相符，为什么?并与原来在书本上学到的知识进行比较，认真查阅教科书和相关的书籍或杂志，力争把这些“为什么”搞清楚，必要时向上级医生请教。对于需要手术的病人，同样需要明确本病为什么采用手术治疗?什么时候手术最合适?是否还有其他方案可供选择?该手术是否为该病人的最佳选择?需要做哪些术前准备?有没有手术禁忌证?本手术涉及的相关问题尤其是相关的解剖你了解得如何?手术的要点和主要术中注意事项是什么?什么是手术的正规操作?本手术有哪些术后并发症和操作失误?应该如何避免?手术后应该注意什么?此外，还必须认真评估该手术对具体病人所造成的打击有多大?病人的心、脑、肺、肝、肾以及内分泌功能如何?能否耐受手术?手术风险和成功率有多大?如何向患者及家属交待病情?等等。所有这些问题，作为临床外科医生，必须在手术前十分明确，不明确的一定要在书本上找到答案，然后逐项进行验证、比较。手术出现了并发症，要问为什么?能不能避免?要对病人整个诊断和治疗过程中的成功经验和失败教训进行全面总结，这就是临床实践。外科医生的成长和成熟过程就是这些经验和思索的反复积累以及悟性的提升。而勤奋学习、求实慎思才是在实践中获得独立处理临床问题能力、树立信心并不断提高的保证。
3.4 不断提高外科手术技艺：如何提高手术能力和水平呢?简单地说，就是勤学苦练、高标准严要求，力求达到手术的标准和规范，在熟练的基础上不断提高手术技艺。首先，要做到解剖清楚、熟悉正规的手术步骤和要求。术前要对手术可能涉及到的局部解剖和手术步骤认真复习、仔细揣摩，对于手术每一步要达到的目的、显露的范围以及相关的解剖内容心中有数，手术经验较少的青年医生应经常翻阅各种版本的手术图谱和解剖图谱，尤其是对手术可能出现的并发症和操作失误要准备充分。其次，要注意手法和技巧，杜绝不规范操作和错误习惯。手术的正确手法和相关技巧，虽然可以在书本上学习，但主要是在实践中学习和体会，应多参观和观摩别人的手术。建议青年外科医生养成认真、细致、规范、层次分明的手术风格，不能片面追求“快”，应在已达到熟练的基础上，适当追求速度，因为速度往往是水到渠成的事情，是质量基础上的更高追求。
3.5 善于总结正反两方面的经验教训：随着临床经验的积累，要达到不断进步，就要善于在实践中总结正反两方面的经验和教训。而获得经验和教训，不能仅仅是自己的亲身经历、周围的所见所闻，更重要的是要能够及时从国内外学术会议和杂志、文献上获得。所有这些经验，要经过认真思考、分析、归纳和推理，变为自己的知识。医学是不断更新和完善的科学，大量新技术和新方法不断应用于临床外科，需要不断丰富自己的理论知识和实践经验，实践―学习―提高，再实践―再学习―再提高，经过多年的工作积累，掌握科学而严谨的临床思维方法，逐渐获得正确处理临床外科学常见病、多发病的实际工作能力，掌握疑难、危重、急症病人的诊断和治疗，不断减少诊断和治疗过程中的失误并提高治愈率。要善于总结经验教训，以学术论文的形式在杂志上发表，逐渐提高理论水平和学术地位。经过理论和实践的不断结合，达到运用自如、融会贯通、举一反三，又好又快地成长为一名高水平的外科医生。
参考文献：
[1] 郝瑞生，刘庆安，张韶峰，等.加强对高学历青年医生临床培训的探讨[J].中华医学科研管理杂志，2001，14(1):53.
[2] 季湘年，李琴书.浅谈城市大医院青年医师临床能力的培养[J].中国医院管理杂志，1998，18(6):41.
