时间：2022-05-30 05:43:27
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇门诊护理质控小组，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:环节质量控制;手卫生;依从性
周冬年等［2］报道，口腔科医护人员发生医院感染的概率是普通人群的2倍。为了提高我科医护人员手卫生依从性，从2015年7月起，依据卫计委《医务人员手卫生规范》要求，加强手卫生各环节质量控制，提高了全科医护人员手卫生依从性。
1对象与方法
1．1对象
我科医护人员30人，其中医生20人，护士10人。高级职称9人，中级6人，初级15人。年门诊量约5万人次。
1．2方法
建立护理部与科室医院感染质量控制小组的二级监管机制，在护理部医院感染质量控制小组的基础上，成立由科室护士长参与的科室医院感染质量控制小组成员3名。负责制定科室医护人员手卫生相关制度、职责;负责全科医护人员医院感染及手卫生知识培训，手卫生执行的监督。同时每月接受护理部医院感染质量控制小组的检查监督，对督查过程存在问题进行原因分析，提出整改措施并进行效果评价。提供完善便捷的手卫生设施，每间诊室备手消剂、洗手池、擦手巾、张贴六步洗手图等。加强过程监督，采用自设核查表，每月由科室医院感染质控小组成员隐蔽式观察科室1/5人员手卫生执行情况。依据各项操作应洗手次数，计算出手卫生执行率=被抽查人员实际洗手次数÷被抽查人员应洗手次数×100%，并上报护理部。护理部医院感染质控小组成员不定期观察。每月由科室医院感染质控小组成员现场随机抽查科室1/5人员洗手的规范性，包括洗手步骤及花费时间，一项不合格即视为不正确。计算出洗手正确率=洗手正确人数÷被抽查人数×100%，并上报护理部。护理部医院感染质控小组成员不定期抽查。统计每月手消剂使用量，按照每张牙椅每日至少20ml手消剂使用量，统计科室每月手消剂领取及使用量是否达标。护理部医院感染质控小组每月随机对科室医生和护士手卫生及手消毒进行菌落培养，以判断手卫生效果。建立奖惩制度，对护理部医院感染质控小组和科室医院感染质控小组在手卫生依从性各环节督查过程中发现问题与个人绩效、评优评先、年度考核等挂钩，以自觉提高手卫生依从性。
2结果
强化手卫生环节质量控制近一年，隐蔽式观察我科医护人员手卫生执行率和正确率情况见表1。表1显示强化手卫生环节质量控制一年来医护人员手卫生执行率逐渐提高。强化手卫生环节质量控制前后一年医护人员手菌落培养合格情况:院感科2014年7月～2015年6月对医护人员洗手后采样标本共8份，不合格3份，合格率63%。2015年7月～2016年6月医护人员洗手后采样标本共16份，全部合格，合格率100%。强化手卫生环节质量控制前后一年科室手消剂领用量同期增加12瓶(每瓶500ml)。
3讨论
表1显示强化手卫生环节质量控制一年来，隐蔽式观察我科医护人员手卫生执行率逐渐提高。可见建立护理部医院感染质控小组领导下的临床科室医院感染质控小组的二级手卫生监管机制及完善的奖惩制度，能增强医护人员手卫生自觉性，医护间相互监督，并随着时间习惯成自然。手卫生正确率变化不大，可见六步洗手法医护基本都能掌握，还是手卫生的意识不够，缺乏防护意识。从督查过程中发现的问题原因分析中也可证实，如部分医护认为操作中已经戴上手套，没必要在脱手套后洗手;部分医护认为频繁洗手会损伤皮肤，只有在自己需要时才洗手，而不是将患者利益放第一位。因此应进一步加强医院感染知识、手卫生知识培训，除了每年2次科内培训外，有条件应聘请上级专家讲座，学习先进的手卫生理念。加强过程监督，可及时发现问题、分析问题、有的放矢解决问题，以进一步规范手卫生行为，完善相关制度。如口腔门诊工作量大，部分医护为了减少患者候诊时间，不按洗手指征洗手。可参照国家卫计委《关于公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》相关规定［3］，实行网络预约挂号，使医护从繁重的工作中解放出来，提高手卫生依从性，降低医疗风险。强化手卫生环节质量控制，规范手卫生操作不但能避免职业暴露风险，也有利于疾病的预防和控制，减少医院感染的发生［4］，应提高医院所有工作人员手卫生依从性，包括实习生和保洁员。
参考文献:
［1］任南．实用医院感染监测方法与技术［M］．长沙:湖南科学技术出版社，2007．146－147．
［2］周冬平，杨宇萍，全文斌．口腔科病毒交感染状况的初步研究［J］．中华口腔科医学杂志，2000，35(4):15．
［3］陈建花．规范口腔科门诊医院感染管理工作的措施［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(11):132．
1资料与方法
1.1品管圈活动的核心内容
1.1.1加强与各部门之间的联系，确保医嘱的正确性掌握各诊室医生出诊情况及联系电话，以便医嘱有疑问时能够及时有效地沟通。对于收费处错收药费和药房发错药等问题，及时纠正其错误，并定期与这些部门负责人沟通交流，通力合作，杜绝差错事故的发生。
1.1.2制订规范化的输液流程，严格落实查对制度加强核心制度的学习，把各项制度落到实处，特别强调在输液流程中要做好四条防线，从接单收药-配药-穿刺-观察全程监管，做好多方位的查对。实行编号制度，按接单的先后顺序发给患者输液序号牌，号牌一式两张，一张交给患者，一张跟随输液单，查对时至少采用三种以上身份核对方法，查对号牌、姓名、年龄、性别等。
1.1.3加强专业素质的培养，提高护理人员的技术水平组织护理人员定期参加医院及科室的各类培训、学习，鼓励她们通过各种渠道获取多学科知识，不断提高知识层次。加强护士的技能操作训练，提高静脉穿刺水平。每月组织护理人员学习新药品知识，了解常用药物名称、作用、用药途径、不良反应与配伍禁忌等知识。以保证患儿的用药安全，避免用药风险的发生。
1.1.4加强职业道德教育，增强护理人员责任感通过加强护理人员的职业道德教育，增强主动为患者服务的意识和责任感，以良好的形象、热情的服务、精湛的技术完成输液工作，为患者提供满意的服务与健康指导。
1.1.5建立和完善静脉输液管理制度和风险预案充分应用前馈控制方法［6］，护理质控小组将静脉输液的安全管理列为质量控制的重要内容，定期到输液室检查，督导护理人员在静脉治疗中各个环节的执行情况，对检查中发现问题，及时分析并提出整改措施，把不良事件的苗头控制在萌芽状态。
1.2观察指标及评价方法(1)静脉外渗。针头周围出现0.5mm以上肿胀，触摸有硬感。(2)针头堵塞。液体滴入不畅或不滴，折叠输液管并轻挤压，无血液回流，拔出针头无液体滴出，用注射器冲洗有血块冲出来。(3)查对不严。护士在执行“三查七对”过程中任何一个环节出现纰漏或差错。(4)处方有误。患者的姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用量、用法描述有误。(5)药房发错药。药品的规格、总量与注射单不符。(6)记录方法。所有的圈员当班期间，从医生开出医嘱到患儿输液结束的整个过程任何一个环节发现错漏就记录安全隐患一次，以“正”字为标记符号记录在查检表上，最后由圈长统计汇总，并以此作为输液安全评价的主要指标，比较两组患儿输液风险的发生率。
1.3统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义
2结果
活动实施10周后对两组进行为期一个月的静脉输液安全相关评价指标调查，结果显示，实验组静脉外渗、针头堵塞、查对不严、处方有误、药房发错药的发生率均低于对照组(P＜0.05)。
3讨论
3.1建立静脉输液QC管理组织的意义和重要性近年来，QC活动在我国临床护理工作中广泛应用，QC的PDCA循环是持续质量改进的有效手段。在小儿门诊输液室，家属担心较多的是输液过程中药品的质量，担心护士加错液体、穿刺失败、药物反应等。接受输液治疗的患儿家属往往存在不同程度的畏惧心理，为了保障患儿的输液安全，大家都在寻找各种方法来加强输液风险管理，我输液室经过调查研究，最终选择了以开展QC活动的形式来提高输液管理质量，降低输液风险。通过成立了由护士长、护理骨干组成的科室风险管理小组(一级质控小组)，制定风险管理计划、护理安全不良事件报告制度及各类应急预案，每月实施对科室一级质控检查两次;门诊部二级质控小组每月检查一次，护理部三级质控随时下到临床科室检查、指导。各级质控小组对存在问题进行原因分析、改进及追踪，应用PD-CA循环模式进行整改，使风险管理形成制度化、标准化，促进护理安全的持续改进。本组结果表明，实施QC活动后，实验组静脉外渗、针头堵塞、查对不严、处方有误、药房发错药的发生率均低于对照组，输液风险事件发生率明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明QC活动在风险防范方面发挥了重要作用。
1、加强科室管理，提高护理质量
口腔科门诊患者较多，护理量大，她根据科室特点制定出工作流程，她主动学习及听取医生的意见和护理重点。坚持了护士业务操作的记录与考核：要求护士记录本每月进行护理操作考核，并根据科室情况制订出的适合科室工作的季安排、月计划、周重点，并进行督促实施，监测实施效果。要求护士把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。坚持了护士例会制度，定期科室开会，内容为传达院内会议精神，安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施、优秀护士先进事迹，向各护士反馈护理质控检查情况。每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。继续开展健康教育，对就诊病人发放满意度调查表，(定期或不定期测评)满意度调查结果均在95%以上，并对满意度调查中存在的问题提出了整改措施，对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核。
2、注重防患未然，保证护理安全。
门诊可以说是一个矛盾、纠纷集中地，口腔科病人流量大、费用高、专业性强，加上一些理解偏差的病人，给护理管理增大了压力，**同志根据护理部计划，科室举行各类安全教育会议，每季度进行一次安全质控分析。要求护士在工作中，准确判断、仔细观察，及时沟通，保证患者的就诊安全。严格执行院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。科内专职质控员每周全面检查一次，确保消毒物品的质量;护理部质控小组反馈的宝贵意见及时改正与学习，分析原因，提出整改措施;定期学习卫生部下发的《消毒技术规范》,并以此为标准，所有无菌物品安全可靠,定期做无菌物品的监测,并存档。她用自己慎独的态度、严谨的工作、优秀护士事迹、规范的操作消除了医生的后顾之忧，使工作井然有序地进行，并做到了7七年工作中零差错。
3、人文管理，建设特色科室。
她是口腔科的“大管家”,更是14位护士的家长。护士们在遇到困难时，在身体不适时，她总是给她们关切引导，细心照顾，解除她们的后顾之忧。
她在口腔科提倡微笑服务，微笑迎接每一位患者，她的微笑是最美的语言，是天使的翅膀。她亲自示教带领护士用心去服务于患者。永远把患者的需求放在第一位。她也用自己的爱心、耐心、细心和责任心关心着每一位前来就诊的患者。一个灿烂的微笑，一句简单的问候，一杯温暖的茶水，一句简单的关切，都拉近了护患之间的距离、护士先进事迹。对年老体弱患者，她更是给与了无微不至的照顾，给他们安排座位，让他们优先就诊，并帮助他们交费取药，让患者时刻感受到口腔科优质特色服务。在工作中，她充满着激情，洋溢着活力，她的人生态度感染了口腔科的每一个人，让科室充满了爱意，营造着和谐。
她开创了口腔科的电话回访服务，让每一位来就诊的患者都体会到贵宾式地贴心服务。患者就诊完毕的当天晚上，温馨电话就会提醒他们注意的事项，下次的就诊时间，并给患者释惑解疑。正是她创建的这种特色服务，为口腔科赢得了赞誉声，也为口腔科的日益壮大打下了基础。
4、积极参与，全面发展。
该同志不仅能胜任自己的本职工作，还积极参加院内科里的其它活动、优秀护士长先进事迹。她每年都积极参加医院的春节联欢活动，XX年的“穷开心”，XX年的舞蹈，都受到了领导的好评，观众的喜爱。
东直门医院东区信息化建设纪实
东直门医院东区在数字化医院建设之初就实行整体的“一盘棋”规划。“医院信息化建设作为医院发展战略规划的一项重要内容，通过对医院信息化系统进行统一规划，做到全院一盘棋、逐步实施、建立统一决策平台。”在东直门医院东区院长张明海看来，信息化是推动医院发展的利器，其重要性不言而喻。
正是基于将信息化发展摆在首位的发展思想，目前医院依托信息化实现了多种功能，在面向患者服务系统的应用方面，医院使用了HIS、预约挂号、自助打印、语音报价、分诊叫号等系统，优化了医疗流程、提高了工作效率；在面向医护人员应用的系统方面，使用了MIS、PACS、EMR、LIS、合理用药、体检系统、病历质控等系统，规范医疗操作、保证质量安全；最终系统建设要面向管理和发展决策，降低运营成本、增强服务能力 ，以及使用了后勤物资管理系统、设备管理系统、统一决策查询分析平台、办公OA、固定资产管理系统，网络监控系统、网站建设等等。
目前，医院门诊就诊流程实现无纸化，门诊电子处方使用率100%，门诊病历实现了99%电子归档，检查检验申请单及报告完全实现了电子化，结果、图像全部回传医生工作站；住院就诊流程实现电子医嘱、电子病历、电子护理病历和电子申请、结果图像自动回传，出院后患者病历按照时限要求归档并纳入医院质控考核；利用全院OA信息管理系统实现无纸化办公，与HIS系统平台整合，发送院长日报短信到管理者手机上，让领导及时了解医院业务动态。
依托电子病历系统的病历质控模式
“医院从2010年4月开始实施电子病历，并逐步完善系统功能，从2011年6月份开始尝试依托电子病历系统进行病历质控。”刘春玲介绍说，“在住院和门诊中开展病历质控的优势不言而喻，首先其统计的覆盖率可达100%。其次统计结果可以为质控及医院管理提供数据支持，及时发现目前病历存在的主要问题，为进一步完成质控及解决问题打下良好的基础。”
1. 住院病历质控模式
住院病历质量控制：一级质控由科室内部完成，二级质控由质控办领导的医院病历质控小组完成。小组成员经信息中心授权后登陆医生工作站，对本月的出院病历进行质控。所有质控工作在电脑中进行，小组成员可以浏览住院患者的所有信息，包括病历主观内容、化验单、辅助检查报告、影像学资料等。在检查的同时，将发现的缺陷及时录入电子版《住院病历质量检查表》中，根据缺陷内容，系统自动进行扣分并计算最终的得分。
质控办报表全部电子化管理，可以对质控结果进行分类统计并自动汇总数据。通过汇总，可以清楚地了解不同科室的病历缺陷的分布情况、发生率、平均分等相关结果，为绩效考核、反馈意见提供第一手的数据资料。
病历完成时限质控：分为两部分，一是运行病历完成时限。此项工作根据不同病历内容完成时限的要求，自动生成统计表格，统计完成时限并汇总相关数据。二是终末病历归档时限。按照临床医生在系统中对电子病历的提交时间进行统计，按照医院归档的要求计算归档率。通过此项统计工作，改进了系统存在的缺陷，病历归档率也有了显著提高，完全达到医院等级评审关于病历归档的要求。
“住院病历质控模式中还包括输血病历质控，为保证输血治疗的安全性，医院所有输血病历都要进行终末质控，参照住院病历的质控模式，将我院输血病历检查表制作电子表格，并将结果录入后系统自动汇总结果。”刘春玲说。
2. 门诊病历质控
包括门诊病历的内涵质控和门诊病历书写率统计。内涵质控方面由质控办负责，抽查相关医生的电子病历内涵，并将结果录入电子版检查表中，由系统进行汇总分析；书写率统计则由系统自动统计，并列出未书写病历的明细。
规范加强医用物资耗材管理
“医院医用物资耗材的管理是医院管理的重要组成部分，直接影响医院的医疗安全和经济效益。如何规范和加强医院物资耗材的管理，是现代医院管理的一项重要内容。”张明海院长指出，“从今年的4月1日开始，针对我院的实际情况，我们利用信息化管理手段，设计并实施了物资耗材信息管理系统，全部启动物资耗材二级库动态管理系统，使资耗材管理的工作流程在信息流、物流、资金流等方面更规范、更科学、更便捷。”
据信息科科长刘春玲介绍，所谓的“二级库存管理”是指各病区、科室在医院物资库房领用材料后所形成本科内的库存。以前东直门医院东区物资耗材的整个流通环节是：申请、采购、人库、领用，虽然医院非常重视对于上述环节的管理，却仍存在医疗材料收人、支出达不到相应比例，无法对物资材料进行全程的动态跟踪管理。
针对这种现象，信息科与软件工程师通过调研分析和对系统流程的整合，利用系统构建了一套物资耗材管理体系：各科室申领物资材料进行本科入库管理（二级库存）、同时将医院的物资管理系统与医疗收费系统相关联，即在医疗收费的同时由信息系统实时扣除其科室在总务库房领用的材料数量，物资与收费项目有一一对应关系。
“举个例子来说，患者在医疗过程使用了材料后，医护人员在收费的同时，计算机系统也实时扣除其科室在总务库房领用的材料数量，如果科室的材料库存是零，医生开具此项的收费医嘱时系统会自动提示该项材料无库存。”刘春玲打比方说，“通过物资管理信息系统的使用，我们可以随时查询各科室领用材料的使用情况，通过物资耗材领用记录与查询患者记账收费系统，盘点核对其库存所示的材料，对其二级库物资耗材的计划、领用、消耗作同步跟踪。”
服务措施一应俱全
随着医院规模的不断扩大，医院每天的门诊量已经达到了3000人次，如何能保证在接待如此大规模的就诊量后医院仍能平稳运行、如何保证每一位患者都能享受到很好的医疗服务，这是医院一直在考虑的问题，也是推进医院开展一系列惠民措施的缘由所在。
东直门医院东区以前已经实行了多年手写住院患者腕带制度，随着信息化水平的提高，医院采用系统自动打印住院患者腕带代替原来护士手写腕带，患者在住院处办理入院手续后系统自动打印患者住院标识，包括姓名、性别、年龄、收治病区和住院号。“正确的患者身份识别是医疗安全的保障，患者标识腕带为规范化医疗管理提供了先进可靠的辅助工具，防止了因错误识别患者引发的医疗事故，能够最大限度的提高管理效率，也是医院现代化、正规化医疗管理的发展方向。”刘春玲说。
除了“自助打印腕带技术”，东直门医院东区的“预约挂号”制度也同样值得称赞。据刘春玲介绍，为了方便患者就医复诊，医院开通了普通预约挂号和复诊预约挂号，普通挂号即患者自行上网或电话预约，复诊预约挂号则需要门诊医生登陆工作站进行。同时，为了减少患者的等待时间，复诊预约挂号将预约就诊时间精确到半小时以内，患者在预约就诊时间前30分钟到门诊挂号处取号即可，有效地分流就诊高峰时段人群。
在记者走访医院的过程中，发现医院一层大厅中安装了多台自助打印机，而且医院实行患者病历集中存储和打印制度，在每一层都设置了统一的打印病历处，方便想保存自己详细就诊信息的患者打印病历。这些惠民措施进一步拉近了医院与患者的距离，使患者就医时多了一份便捷与温情，其经验值得推广。
成功升级，迎接辉煌未来
一、完善管理保安全
我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。
二、培训学习强队伍
我科在年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。
三、服务考核促营销
要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。
我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。
四、全面建设树形像
医院计划年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。
五、专科突破有所长
寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院年一项重要工作，妇科在年要重点发展。
我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。
保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：
六、科室管理
（一）组织管理
1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。
2、科学规划，年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。
3、组织架构。年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。
4、人力资源。
（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。
（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。
（二）信息管理
1、年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。
2、区域协同医疗年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。
（三）物资管理
年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。
（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。
（五）护理质量
1、基础质量
年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。
2、环节质量
①、年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考
核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；
②、科室用血。年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。
③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。
3、护理质量管理保障措施
（1）年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。。
（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。
4、护理各项指标：
（1）、基础护理合格率》90%
（2）、特、一级护理合格率》90%
（3）、急救物品完好率达100%
（4）、护理文件书写合格率》90%
（5）、护理人员三基考核合格率达100%
（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%
（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）
七、医疗服务
我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。
社会公益性
年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
【关键词】风险管理 临床窗口 实施 效果
护理行业是一项，高风险，高责任的专业性很强的服务行业，由于职业的特殊性，疾病的复杂性，和不可预见性及医学技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。风险管理是指对经济损失的风险予发现，评价并寻求其对策的科学管理[1]，以减少经济损失和法律诉讼。门诊是医院的第一窗口，直接影响医院的形象和效益，在日益竞争激烈的医疗市场中，只有“以病人为中心，以病人满意为宗旨”，才能更好地树立医院形象。本院是一所三甲医院，内科门诊设立有综合专科，呼吸，消化，内分泌，风湿，骨质疏松各专科和专家诊，每天平均2600人左右。我科护士10人，均为女性，年龄29—45岁，按照病人数量和工作量与护士的比例1:0.4计算，我科配备的护士远远不够，由于护理人员不足，护理风险的因素显著增加，因此，加强护理系统的风险管理是举足轻重。
一切以病人的护理安全为中心，持续改进护理质量，为病人提供优质，高效，安全的护理服务已是护理工作的重点和核心。2010年3月，我科开始实施护理风险管理， 现将我科实行风险管理的体会及效果报道如下：
1 根据本科室地理环境，内科疾病的特点，病人病情情况制定风险管理措施
（1）成立风险管理小组人员，制定风险管理措施 2010年至今在护长的带领下，全科护士组成一个风险管理小组，彼此各施其职，每月底集中召开风险管理小组会议，邀请主任参加。收集本月风险发生事件发生的频率，并评定其严重性和原因，全科人员共同商讨，制订出干预措施。针对重点地方的薄弱环节加强检查，对潜在的不安全因素进行分析及总结，对护理缺陷认真分析，找出原因，对事不对人，总结经验，吸取教训。
每个星期一、二、四护长不同时间段巡视整个科室的就诊环境情况，探讨存在隐患和解决，及时提出整改措施。减少不良事件的发生。提醒就诊患者就诊的程序，候诊时保管好随身贵重物品，警惕穿梭在候诊厅的医托。
（2）建立风险管理上报程序 护士在发生风险事件后，导致病人的投诉，包括护理缺陷，当事人如实报告护长，护长在调查和证实事情的经过后，进行及时处理。
（3）加强护理风险的质控，避免不良事件的发生 护长负责总质控和检查各职责的落实情况，如急救物品的定位放置，专人检查的落实，仪器完好率检测。中心吸氧，吸痰的标记。下雨天时，地上放置“地滑慢走”，“小心行走”的标志。我科注射抗肿瘤药物的时间，抽血室抽血须知及特殊项目的指引标示。重点检查执行不到位的角落，每月进行护理薄弱环节和病人投诉的分析讨论，共同提出针对性的整改措施，应对病人投诉经验分享。
（4）巩固和强化护理风险防范意识和能力 隔月组织学习相关的医疗法律，法规护理核心制度，每次学习完讨论如何更好地做好自身安全及患者的保护，分析且总结护理风险因素增加的原因，调动全科人员寻找有效的防范安全措施，增强护士法律和法规意识，从而提高对护理风险的防范能力。
（5）形成专科风险的防范和突发事件的处理 要想早期发现医疗和护理纠纷，必须调动全科护理人员参与预防和监测医疗护理的纠纷的积极性[2]，防突发停水，停电，停氧气，防火，防跌倒及计算机故障紧急处理。因此，一旦发生严重的护理缺陷事件或其他事情，科室在根源上分析且进行特殊事件登记，同时制订新防范措施，善于总结，以供前车可鉴。
（6） 加强护理风险两人核对及记录的管理 严格执行两人核对制度是杜绝差错发生有效措施。为了减低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，加强护理记录和两人核对至关重要。针对门诊工作的工作性质和特点，我科在进行各项护理操作经两人核对后必须分子为执行者和分母为核对者做好记录，注射病人的医嘱查对，各项皮试结果及批号的登记，关节腔注射抽出液的记录等。
（7） 巩固专业理论和加强专科技术操作培训 鼓励护士参加各种形式的继续教育和学历教育，拓展知识面，认真填写个人的职业生涯手册。培养护理骨干，做到以点带面的热情学习氛围及和谐的工作环境，以提升护士整体素质。
（8） 强化管理职能 护长是临床一线的管理者，肩负着协调，沟通，监督，指导，教育等任务，但护长的主要职能是管理好科室，管理好患者，这是护士长工作的核心部分[3]。护长对科室的动态全面掌握，现场指导护士工作，使护理措施更完善，与患者及家属进行有效沟通，及时发现工作中的不足及安全隐患，及时化解护患矛盾，杜绝可能发生的护理偏差[4]，有效减低了护理风险。护长在监控好护理风险同时，还要协调与医生的医疗风险，如医生在开立人情手开处方的情况，特别一些特殊的检查项目男女限制性，检查者和验单的年龄不相符等，监督好医生认真填写检查验单要求的填写的楣栏。医护之间的和谐沟通，协助也是有效减少护理及医疗风险的发生。
2 结果
风险管理在临床窗口的护理工作中的实施体现了一切以患者为中心，努力为患者提高优质服务的现代管理理念，自实施以后病人的满意度较前明显的提高，融洽了医护患关系，不仅增强护士的法律法规，风险意识，且加强了护士对病人病情风险意识认识，从而让对工作的责任心得到升华，在方方面面杜绝差错的发生。经统计数据显示，门诊病人的满意度由90%上升到97.5%。
参 考 文 献
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一、指导思想
以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不但提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以分级治理为基础，创“一甲”最高分；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。
二、目标与任务
(一)内感染治理
院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。
1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。
2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。
3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。
5、规范抗生素的合理使用。
（二）、医疗安全治理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。
1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。
2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。
3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。
5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。
6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。
7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
（三）、医疗质量治理
医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。
1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。
3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。
（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。
（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。
（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。
关键词：QCC；品质圈；服药；护理
QC小组（Quality Control Circle英文缩写QCC）活动，全称质量管理小组活动QC小组，即质量管理小组，又称品质管理圈、品质圈、品管圈等。起源于美国，80年代应用于医院管理中，各部门中以护理部实行QCC最具成效。近年在海外及国内医院推广，取得较好效果[1]。通过开展QC活动，提高了护士的工作责任心，增强了以患者为中心的服务意识；普及了卫生宣教知识，提高了住院患者对健康教育的满意率；使护士不断加强品质管理意识，主动提出合理化建议。
药物在体内的半衰期是固定不变的，多数药物需要长期维持比较恒定的有效血浆浓度[2]。因此，服药间隔不宜超过药物的半衰期，相反，如果服药间隔超过药物的半衰期，药物的有效血浆浓度下降，药物疗效就会下降。开展确保患者正确服药的QC小组活动，可以有效地解决长期以来住院患者服药中存在的居多问题。
1患者口服药物存在的问题
临床护理实践中发现，不同疾病患者口服药物存在这样或那样的问题，一直令医院管理层头痛。住院患者规范口服用药是临床护理工作中的重要内容之一。尤其对于老年患者来说，所患病种多，病情复杂时，使用药物也多，加之老年人听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降，知识缺乏，对治疗的依从性差等，常有错服、漏服、擅自乱服药物等不良问题[3]。同时，由于老年患者器官储备功能及身体内环境的稳定机制因年龄的增长而衰退，对药物耐受程度及安全幅度均明显下降，出现药物不良反应的发生率较高[4]。宋秀荣的查检数据表明，住院患者口服药物过程中易发生的不良问题包括漏服药、未按时服药、错服药、药品遗失、擅自服药等问题[5]。她根据帕累托80/20法则[6]，确定漏服药、未按时服药是患者口服药物过程中的主要问题。因此，应该将减少漏服药、未按时服药问题的发生确定为品管圈活动的重点。
2品质圈活动在服药健康教育中的应用
经现状调查，护士在患者的服药健康教育工作中掌握药理知识不足，是普遍存在亟需解决的问题。黄小梅将品质圈活动应用在口服药样健康教育中，显示QC活动应用于口服药健康教育工作中有效、及时，能促进护理质量的提高。神经内科药物复杂，住院患者多受年老、健忘、文化教育限制等因素的影响，即使经过反复多次宣教仍对复杂的药物不能掌握；因病情需要长期服药，对掌握口服药性状、作用及不良反应等有健康需求。黄小梅创建"QC叮咛小组"[7]，通过口服药样设计及制作，突破传统口服药发放教育的模式，通过系统的、有组织的思维方法与现代计算机作用相结合，用最简便的方式和途径使患者掌握、辨认专科口服药，若用传统的方法将百余种药物分散逐一了解，则需很大的精力或很多时间。"QC叮咛小组"活动开展后，可用半天时间大致了解百余种专科口服药，省时省力，患者易于接受。有利于整体护理的实施，促进护理工作质量提高；同时，有利于提高患者服药的依从性及满意度，减轻工作量，提高工作效率。每次QC活动都是一次小的PDCA循环，每循环一次就向目标迈进了一步[8]。
谈平平开展"品管圈"活动，制定相应的整改措施并组织实施，对活动前后在社区美沙酮维持治疗门诊的患者情况进行比较分析[9]。结果发现开展"品管圈"活动改善了工作环境，调动了门诊工作人员的工作积极性，提高了社区关沙酮维持治疗门诊服药患者的治疗依从性，降低了社区美沙酮维持治疗门诊服药患者的脱失率与复吸率等，并有效地防止艾滋病等传染病在吸毒人群中的传播。这表明"品管圈"活动对社区关沙酮维持治疗工作的影响优于单纯使用美沙酮维持治疗。
3品质圈活动对患者服药自觉性的影响
临床上往往很多患者总是自觉或不自觉以各种原因不按时服药。规范发药时间是保证住院患者按时服药的有效措施。逐级质控，及时发现患者不按时服药的原因，有针对性地做好宣教和护理，做到有的放矢。根据现代健康教育的观点，患者良好的治疗依从性与患者的健康信念、知识密切有关[10]。黄伟枚研究认为品质圈活动明显提高患者服药自觉性，依据报道，品质圈活动实施后住院患者不按时服药的人数明显下降，与实施前比较有显著性差异；说明通过重视患者执行服药方面的偏差，提高了他们服药依从性的能力。而不按时服药的时间实施前后比较，无显著性差异。可见，活动不影响不按时服药的时间。在临床药物治疗过程中，医护人员不仅要通过健康教育的手段增加知识，促进患者的服药依从行为，而且还要注意每个患者健康信念的特殊性，据此制定出合理健康教育方案，矫正错误的健康信念，建立正确的健康信念。依此来促进患者的服药依从行为，提高治疗效果。
黄伟枚[11]用柏拉图归集不按时服药的原因，柏拉图前三项（即A：习惯饭后服药B：发药时间不准确C：不清楚自己所服药的作用）是需要首先解决的问题，对首先解决的问题分别用因果图分析找出内科住院患者不按时服药的主要原因。在护士方面，主要为工作计划性不强，健康教育不落实，培训跟不上，发药时间不统一。在患者方面，主要为药物知识缺乏，受饭后服药这一传统观念影响。针对分析结果，制定了品质圈活动的措施：①加强护理人员的业务素质，提高宣教质量，②重视患者执行服药方面的偏差，提高服药依从性，③规范发药时间，确保服药到口，④加强质控方式包括自我监控，逐级质控，定时质控和监督质控。
4结论
减少住院患者在口服药物过程中发生的不良问题，从医院层面来说，是探索三级甲等医院口服药安全管理的有效方法，能为患者提供优质服务，提升患者的满意度。将品管圈方法应用于老年住院患者口服药的管理，从患者层面来说，降低了口服药潜在的不良问题，达到有效的治疗效果；从团队层面来说，能够提高护理服务质量，同时促进团队建设，增加了凝聚力和协作能力；从个人层面来说，此次活动提供了一个展示自我才能的平台，能够充分体现个人价值。品管圈的主要目的是从下而上，自己发现问题，找出解决方法，其运用到医疗护理服务行业也可以有效地降低成本，提高效益[12]。这套科学、严谨的工作方法，对我们开展优质护理服务，提高护理质量有积极推进作用。
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1.1灭菌效果的影响
高度危险的口腔器械应最终达到灭菌效果[2]，若器械因清洗不到位，造成血渍、髓腔残渣、唾液、生物膜等残留在器械轴节,缝隙中，影响高温高压蒸汽无法穿透器械表面，将无法达到灭菌效果，增加医院感染的概率。
1.2口腔器械特点
口腔器械种类繁多，材质也不尽相同。不同材质需要选择不同清洗消毒方法，以免损伤器械表面上的金属结构，减少器械使用寿命[3]。器械小而尖锐、高度精密、形态复杂、动力设备，使用后器械表面难以完全处理[4]。
2口腔器械清洗效果的管理措施
2.1强化医院感染组织构建
作为三级甲等口腔专科医院，医院感染管理有明确的组织结构，由医院感染管理委员会、感染管理科、各临床科室院感监督员对感控工作实施三级管理，院感质量控制有相应的职责要求。各科室成立由科主任、护士长、院感医生及院感护士组成的感染管理质量控制小组，对科室院感相关制度、操作流程、日常培训及质控活动等工作进行统一负责。
2.2口腔器械操作流程建立
感染管理科以国家卫生健康委颁布的相关条例[5]为理论依据，天津市口腔质量控制中心下发的文件为指南，结合我院情况，制订《口腔器械清洗、消毒、灭菌的规范制度及流程》，每两年修订一次，经感染管理委员会及重点科室感染管理小组成员审核通过后，应用于各相关科室。
2.3口腔器械清洗消毒人员管理
2.3.1管理对象。器械的清洗消毒需要临床护士与消毒室护理人员配合，故管理对象为门诊、急诊全体护理人员。2.3.2培训大纲。感染管理科每年制定培训大纲及考核要点，对护理人员分层次、分阶段进行培训。培训大纲中将不同岗位的护理人员需要掌握的器械清洗、消毒等知识点详细做出要求，便于培训后的理论及操作考核。2.3.3培训形式。为保证培训质量，将护理人员分五批次进行理论学习，在1个月内完成培训。授课教师聘请具有高级职称的医院感染管理人员进行理论知识讲解，配合操作视频及现场操作，重点讲解器械清洗、消毒部分。课后的课程课件与视频内容以光盘形式下发各科，以便科室人员巩固学习。各科感控护士结合各科内特殊器械处理的薄弱环节，进行针对性的科内学习，并做好记录。感染管理科每月进行检查并予以考核。2.3.4考核。理论培训结束后进行理论考核，考核试题主要围绕器械清洗中设计的职业防护、职业暴露、消毒剂配制、器械刷洗注意事项等内容进行，试卷为百分制，95分以上为合格。理论培训课后1个月内，感染管理科对参加培训人员进行现场操作考核，分为现场问答和操作，操作内容以院感质量控制表作为依据，操作考核为百分制，90分以上为合格。对理论知识及操作考核均合格者，方可取得消毒员上岗证。
3器械清洗质量的管理
3.1院内感染三级管理制度
科室感染质控小组每周选择清洗消毒后的器械进行随机抽查，每月对在科内院感质控自查中遇到的问题进行总结、整改并记录成册；感染管理科每月对科室器械清洗质量进行检查，对重点科室联合医政科、护理部进行检查；感染管理科每半年对存在问题进行整合，在感染管理委员会中提出需要各职能部门协调解决的情况，遇重点问题提交领导班子，共同讨论整改方案，并由感染管理科进行质量把控与溯源反馈。
3.2器械清洗质量检查及风险评估
口腔器械轴节、凹槽、螺纹处为检点[6]。科内质控小组与医院感染科根据风险评估中高危项目进行质控检查，如高危险操作科室、侵入性操作、疑似或确诊传染病患者、高度危险器械等。若发现操作人员因理论知识掌握不足，不按规范进行操作，错误使用清洗消毒工具及器械等原因，导致器械清洗消毒效果不合格，需重新进行清洗消毒，并扣除当月绩效考核分。科内质控小组或感染管理科重新培训考核后，从事器械清洗消毒工作。
3.3多种方法对器械清洗效果进行评价
复用口腔器械按照规定流程进行清洗、消毒后，采用目测、放大镜、检测指示条、微生物检测等方法进行效果评价。3.3.1目测法。使用目测法[7]，对器械进行直观的检查。若发现明显的血渍、污渍，重新进行清洗、消毒。3.3.2放大镜法。使用5倍或5倍以上的放大镜对器械轴节、凹槽处进行检查，尤其针对根管锉、车针等小型器械螺纹处进行检查，若发现残留在器械缝隙处的污垢，重新使用超声清洗机清洗。3.3.3器械清洗效果检测指示条法。使用器械清洗效果检测指示条，通过比色方法快速测出器械中残留的蛋白，确定器械清洗效果。指示条在检测前为黄色，通过蘸取器械上重点部位的多余水分，来判断器械清洗效果是否合格。若器械含有血渍变为褐色或黑色，需重新进行处理；若器械中残留的含氯制剂未冲洗干净，指示条清洗合格。3.3.4卫生学检测。每季度选择消毒后的器械和使用中的消毒液进行卫生学检测，在采样及监测过程中严格执行无菌操作，保证监测数据的准确性。若检测结果显示菌落数超标或存在致病菌，对可能引起的不合格原因的各个环节做好排查。通过微生物监测，及时发现工作中存在的交叉感染的风险[8]。
4效果评价
摘要： 本文介绍了新时期加强医疗质量管理的措施和发展趋势，通过建立质量管理考评体系、合格的管理人才、优化的医疗服务流程、健全的制度和机制、实施全面监控等有效措施，促进医疗服务质量的提高。
关键词： 医疗质量管理；措施；发展趋势
随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗质量已涉及工作效率、费用控制、服务态度等多方面，成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。现代化医院的质量管理是突破单纯医疗技术和生物医学效应的质控，而成为与经营管理、科技管理、医疗业务管理有机结合的全方位质量管理，从而使质量管理提高到医院发展战略。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是医院的首要任务。
1 加强医疗质量管理的措施
1.1 建立质量管理考评体系是医疗质量管理的基本途径 制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。这套考评体系应结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制及综合质量控制来制定，并把全程控制和重点控制相结合，个体控制和组织控制相结合，科内控制和科间控制相结合，最后精心组织考评工作，确保考评不流于形式［1］。运用以病例为质量单元的管理评价方式，建立具有选择性、实用性、即时性、可操作性的病例分型指标模式，将效果和过程、质量和费用有机结合起来，进行综合科学地评价。实行“临床医师综合评价”法，内容包括医德医风、工作态度、工作数量、工作质量、业务能力、技术水平等8项内容，每名被评价的医师最终都有一个综合得分，在科室内部和全院相同职务范围内进行排序，让每个人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是医院质量管理的重点 医院应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者。医疗技术管理者要把握所在医院的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医院内部行政、后勤等各项管理，做好保障工作。面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念和格局，面对中国加入世贸组织引入强大竞争，面对医疗卫生体制改革、医院文化内涵建设，面对人民群众健康需求，人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，而我国现行的医院管理者非职业化的现状难以胜任。医院管理者的素质已不单纯只是决定医院的质量水平，而是决定医院的生死存亡，决定我国卫生事业改革成败和现代化进程。所以，尽快实现医院管理者职业化势在必行［2］。
1.3 优化的医疗服务流程是医院竞争的手段 医院要适应市场变化，对社会需求高的项目要扩展、强化；对社会需求少，正在萎缩的项目，要坚决压缩、合并；要结合实际，开展具有特色专科、专病门诊或新技术、新项目，以特色吸引病人，以特色培育新的增长点，激发医院生存的活力。医院要在不增加病房、人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医院的成本和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力。要实现此目标，医院必须对可用资源进行高效配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，满足病人的需求，取得较大的经济和社会效益［3］。同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。
1.4 健全的制度和机制是医疗质量管理的基础 目前，我国已出台了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等20多部卫生法规，数百部卫生法规和规章，这些法律法规规范了医疗服务行为，强化了对医院的质量监管，保证了患者利益。要严格执行医疗技术服务标准，确保医疗服务质量，体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗服务质量最大限度地满足病人的需求。卫生法律手段为卫生法制建设，为医疗质量管理提供了法律武器，为医院和专业技术人员提供了竞争的公平环境。同时，还需要加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好形象［4］。
1.5 实施全面监控是加强医疗质量管理的保障 （1）全员监控：人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者，使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之中。（2）全岗监控：门诊、临床、医技科室，以及医疗行政职能部门，都有明确的质量指标和具体的监控措施。使医院各个岗位的工作都在严密监控之中正常运行。（3）全项监控：检诊、治疗、护理工作中各项质量达标情况，基础质量、环节质量、终末质量，所有质量项目都在监控之列。（4）全日制监控：对医疗质量实行24h跟踪监控，全天候监控。在医疗质量监控上没有节假日；不论上级检查或检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比或平时，质控工作都无空档［5］。
2 医疗质量管理的发展趋势
2.1 成立CQI（质量持续改进）小组 以临床诊疗技术质控为重点质控方法研究，通过“临床路径”研究，按相同病种若干病例自始至终的检查、诊断、治疗（含处置、处方用药、手术等）、护理、膳食等医疗全过程的技术和服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案，促进医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，组成超越学科界限的质量控制小组（QC），开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，持续不断地提高医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展［6］。医院持续质量改进可以包括：评估现状、建立改进目标，寻找、评价和实施解决方法，测量、验评和分析结果。具体表现在对医院考核指标的有效评估后，从而保证考核指标对医院全面管理的改进与提高具有持续的指导意义。
2.2 实行全程、全方位医疗质量管理 医疗质量全面质控，包括临床各科、医技科室和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等基础质量管理；加强三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控，狠抓单病种质量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院费用进行综合评价，促进和带动医院各方面的工作质量。系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用质控技术，并完善各专业质量体系。要以病人为中心，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。保证医疗安全、防范差错事故、减少纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量效益和社会效益，否则医疗服务质量必然全面滑坡。控制医疗成本，就是在确保医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务［7，8］。
2.3 加大人员培训和继续医学教育的力度 坚持不懈地抓好人才培养，抓好学历教育、在职教育及岗前培训，提高全员素质。要根据各专业的需求，对中级职称以上人员要不断地派往国内外各大医院进修学习，充实和吸取先进技术，支持他们把所学到的知识用于医疗工作。强化基础训练，定期开展理论讲座，普及危重病抢救知识；坚持以自学为主的原则，激发医务人员学习的主动性；邀请国内外专家来院进行学术讲座，促进双向交流。分阶段组织考评小组，进行授课后的理论考核和技能操作考核，其评分将与年终医疗综合水平考核评估挂钩，促使医务人员的学科知识逐步走向系统化、制度化和规范化［9］。
2.4 加大医疗质量分级督导工作的力度 各级卫生主管部门要积极创造条件，尽快加大医疗质量监督的力度和频率，督导医院加强质量管理，逐步形成质量－效益型的医院发展模式。对有明显医疗质量或质量管理问题的医院要进行通报批评，限期整改；对整改不力，有严重医疗质量问题或质量管理问题的医院要按照《医疗机构管理条例》等规定严肃处理，切实履行医疗质量监督管理的职责。要把质量管理细则规定的质控措施，逐级公解、责任到人，及时进行公正严明地奖优罚劣，视医疗质量的优劣，在奖罚当事人的同时，连同有关领导一并奖罚。对医疗质量优胜单位，重奖员工，更重奖领导；对质量差的科室在批评处罚当事人的同时，加倍处罚科室主要领导。
2.5 加大医院质量管理社会监督制约的力度 随着市场经济的发展和社会的进步，国家将针对工业产品和服务行业的质量问题建立社会监督制约机制，医疗服务也不例外。这种监督制约将逐渐从软制约（群众监督、新闻媒体监督）向硬性制约发展（法律和经济制约），从而使这一社会制约层次具有群众性、法制性和经济赔偿的性质［10］。
参考文献
1 王正洪.完善质量管理体系，提高医疗质量.解放军医院管理杂志，1998；5（4）：348-349.
2 赵宁志，郭爱勇，赵仲坤.医院管理者职业化势在必行.卫生政策，2005；（1）：27-28.
3 赵宁志，郭爱勇.军队医院生存与发展策略.解放军医院管理杂志，2004;11（4）：315-316.
4 雷志勇，郑静晨，王发强，等.目前医疗质量管理中的问题与对策.中华医院管理杂志，2000；16（10）：604-605.
5 尹曦华，李争，翟鸿雁.加强医疗质量监控 提高医疗服务效益.中华医院管理杂志，2003；19（4）：279.
6 何招，朱君亚，罗启莱.美国医院质量管理概况与借鉴.中华医院管理杂志，2005;21（1）：12-13.
7 段蕴铀，杨千湖，钱阳明，等.加强医疗质量管理的探索.解放军医院管理杂志，2003;10（3）：207-209.
8 颜雨春，高世明，王衡，等.构建医疗质量全程监控体系的探索.中国医院，2003；7（7）：23-25.
9 赵宁志，郭爱勇.新时期医疗纠纷的成因与防范对策.卫生政策，2003;（10）：144-145.
10 赵宁志，郭爱勇，赵仲坤.军队医院生存与发展策略.解放军医院管理杂志，2004;11（4）：315-316.
（1.解放军第73841部队卫生处，江苏南京 210003；
一、指导思想
以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不但提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以分级治理为基础，创“一甲”最高分；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。
二、目标与任务
（一）、医疗质量治理
医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。
1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。
2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。
3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。
（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。
（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。
（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。
（二）、护理质量治理
护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。
1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。
2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。
3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。
4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。
5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。
（三）、医技质量治理
加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。
1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。
2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。
3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。
4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。
5、认真做好各种检查的登记、报表工作。
（四）药品质量治理
药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。
1、加强药品治理，成立以院长为组长的药品治理领导小组，并履行其职责。
2、坚持主渠道购药，实行招标沟。
3、药品治理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品治理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。
4、毒、剧、麻、精神药品的治理严格执行有关制度。
5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。
（五）、院内感染治理
院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。
1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。
2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。
3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。
5、规范抗生素的合理使用。
（六）、医疗安全治理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。
1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。
2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。
3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。
5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。
6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象， 应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。
7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。
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【关键词】QCC活动；优质护理服务；改进流程；输液等候时间；满意度
优质护理服务是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。[1]
2012年4月门诊部开始开展优质护理服务，首先从输液室开始，科室成立QCC活动小组，运用PDCA循环管理方法改进输液流程，缩短患者输液等候时间；提高患者满意度进行全面管理，取得优良效果。
品管圈（QCC）就是由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员、自动自发地进行品质管理活动，所形成的小集团。[2]
1资料与方法
1.1一般资料QCC人员组成：全科共12人，学历：本科3人，大专5人，中专5人；职称：主管护师4人，护师3人，护士4人，新上岗人员1人；年龄18-48岁，平均31岁。平均每天接待输液和注射患者量为250人次，高峰期可达310人次，输液室可提供116人同时进行输液治疗的座椅。
1.2方法
1.2.1成立QCC活动小组，成员参与原则为必须遵循三个“自愿”原则：自愿参加、自愿结合、自愿组建[2]。由大家自愿报名组队，一致推选静脉穿刺能手、善于沟通的输液组长担任圈长，小组人员分工，职责包含：监督管理活动、分配成员任务、PPT制作、组织成员活动、数据收集统计、采集相片。主要工作：运用品管圈手法处理工作中遇到的问题。
2PDCA循环管理方法
2.1P计划阶段选题理由：配合医院优质护理服务工作的开展，结合“三好一满意”活动，“以病人为中心”的服务理念，以提高病人满意度为切入点，通过优化工作流程，提高工作效率、缩短输液患者等待时间。
2.2应用亲和图法531评分法选定QCC活动主题，为问题解决型。主题选定：缩短门诊输液患者等候时间
2.3问题陈述经过调查统计2012年3月15日至2012年4月15日8：00-17：00我院门诊病人等候时间平均为45分钟，尤其是早上9：30至12：30高峰期时段，患者等候时间最高可达1小时，引起许多病人的抱怨及投诉。
2.4设定目标高效快捷输液，创造超越患者期望值的优质护理服务，患者等待输液时间控制在高峰时段在28分钟内，闲时15分钟。病人满意度到达95%以上。
2.5可行性分析与医院倡导节省人力目标相一致，通过流程改进后配药室内减少1个护士岗位。人力资源使用转移：增加巡视班护理岗位，让护士有更多的时间走到患者身边，这也是迎合我们输液室开展优质护理服务要求，与医院倡导节支目标相一致。
3D执行阶段
3.1就是病人等待输液所花费的时间病人到达输液室到开始输液。我们需要改进的地方是护士找单找药查对环节。
3.2现状调查对输液患者目前等候时间进行的调查并统计：平均每例输液患者等候时间忙时为33小时分钟，闲时为21分钟；改进前分男、女、小儿共3类放置注射单；所有病人代保管药物全部分类存放，药柜陈旧，欠统一。
3.3为何输液患者等候时间过长？特性要因分析：通过人、物、法、环四个因素分析。人：年轻护士不熟悉输液工作流程；高峰期人力不足；高龄护士视力下降。物：注射单集中存放不易查找；注射单字迹潦草、模糊；排队秩序混乱。法：配药方法；责任包干制未完善；输液工作流程复杂。环：药物摆放凌乱、种类繁多；同一药物多种剂量易混淆；注射单存在同名同姓。
4.2无形成果QCC活动对整体提升优质护理服务内涵影响较大，体现在：护患共赢、增强团队凝聚力、标准工作流程持续改进。
5A评价
5.1人力效益配液班可较少一个护理岗位，增加巡视班护理岗位，让护士有更多的时间走到患者身边。
5.2时间效益明显减少病人输液等候时间。
5.3经济效益改善流程添置的药盒：物美价廉、经济实惠，给医院负担很少。
6总结
通过这次QC活动小组，提高护士发现问题、解决问题能力和护士动脑的积极性，增强了全科护士的团队协作精神，持续改进护理质量，增强护理安全管理的有效性，同时更有利于护患关系的和谐，提高病人满意度。今后我们将继续探索，不断发现新技术、新方法，将知识学以致用，真正做到关爱病人，关注健康。
参考文献
