时间：2022-09-23 13:00:16
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医保监控信息处，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
作者：吴承明
建立查处工作快速反应机制，对违规行为比较严重的个人停止医保卡结算,以及对过度开药医师停止医保服务资格，只需20分钟即可完成操作,实现了违规问题当天发现，当天处理。三个环节是分级监管环节、监控延伸环节、违规约谈环节。一是分级监管环节。天津社保中心研发了“红绿灯”监控模块，通过对数据的筛查分析，将疑似违规问题按程度分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示，实现了对参保人员违规行为的分级监管。进入红色模块范围的，是通过计算机对多组数据进行逻辑比对计算，依据确凿可立即停卡的人员；进入黄色模块范围的，是需要经工作人员进一步核实分析后再做出是否违规判断的人员；进入绿色模块范围的，是计算机提示预警信息，且需要继续跟踪了解的人员。二是监控延伸环节。在筛查违规人员的同时，关联定点机构，根据实时监控系统获取的信息，先后对1735家次定点单位进行了检查，对发现存在违规欺诈行为的医保服务单位和医师，有针对性地进行帮助教育，督促整改，对情节严重的绝不姑息迁就，停止其医保结算或医保服务资格。三是违规约谈环节。通过建立违规约谈制度，就监控发现的违规人员，第一时间通知其与稽核部门联系，约定约谈时间。坚持“有理、有据、有力、有节”的原则，进一步核实相关人员违规情况，帮助其认清自身错误，改正违规行为，退回违规基金，签署诚信就医保证。
2011年，天津社保中心依规对5028名违规参保人员进行了停卡处理。医保实时监控的启动，在提高广大职工群众对加强医保基金监管的认识，维护医保基金安全方面取得了较好的效果。一是教育了违规人员。通过约谈教育，90%以上的停卡人员主动承认违规问题，80%以上能够接受停卡处理并决心改正。部分违规人员主动退回了发生的违规医保费用。二是加强了医院管理。暂停医师服务资格促使各家医院加强了管理，正确对待处理决定，认真组织全面自查，并提交整改报告。同时，部分三级医院召开了全院会议，组织院内先行自查整改，规范医师行为，教育医师加强自律，规范诊疗行为。三是维护了基金安全。根据对2011年天津医疗保险基金运行分析，全年门诊特殊病刷卡量下降趋势显著，同比仅增长1.8%，非常接近2010年底的水平；特别是从全年来看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了门诊特殊病年底消费屡创新高的规律。四是增强了社会公信。通过加强医保实时监控工作，定点医院扎堆看病的现象日趋减少，患者就医时间大幅缩短，医疗秩序得到明显改善；举报骗保行为电话接听率成倍增长，举报线索明确，举证翔实，群众监督意识明显增强。
在实施稽核监督工作中，天津社保中心积极调动社会各方面的力量，开展协调联动，加大宣传力度，注重标本兼治，努力营造社会监督氛围。一是联动司法机关，打击骗保行为。天津社保中心先后与公安、司法部门建立联动机制，助力医保监管。通过与相关部门的联手，先后破获了孙某某、刘某等9起团伙骗保、冒领养老金等案件，涉案人员受到了应有的法律制裁。特别是2011年人社部社保中心与公安部签署“联合开展社会保险反欺诈合作备忘录”之后，天津社保中心根据《社会保险法》及相关行政法规，本着“控制在先，打防结合，依法办案，分工协作”的原则，与天津市公安局联合制定了“开展社会保险反欺诈合作的工作意见”，就建立沟通协商机制、建立联合防控和打击机制、开展案例分析和警示教育及信息保密四个方面进行了明报》天津电视台、广播电台、北方网等媒体刊登《天津启用医保实时监控》、《564名违规者医保卡被叫停》等稿件137篇次。印制医保警示牌、宣传画、宣传手册等，分别发放到参保人员、经办机构、定点医院和居民小区，在社会上引起了强烈反响，使更多的人能够通过这些宣传，感受到医保“电子眼”的锐利，使动机不良者在就医诊疗过程中知道有“人”在盯着他，从而加强自我约束，自觉诚信。三是注重标本兼治，建立诚信机制。在医保实时监控工作中，天津社保中心本着“标本兼治，重在预防”的思路，与天津市大多数区县卫生管理部门建立了医保诚信监督机制，订立医保诚信监督协议，与部分医保基础工作扎实的医院签订诚信监督承诺书，使医保监管工作由医保部门一家实施，转变为多方管理，共同建设和谐医保环境。各定点医疗机构通过参与医保诚信管理监督，变他律为自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基本医疗的前提下，努力控制不合理费用支出，切实为参保人员提供诚信、优质、满意的医保服务，让医保基金的每一分钱都用在明处,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部长在对天津市医保实时监控工作进行视察和指导中指出：“天津利用高科技手段进行医保实时监控，取得了较好的效果，希望你们认真总结、不断完善，为全国医保系统都能够建立这样的体系制度，与大家共享你们的经验。”这是对天津的医保实时监控工作给予的充分肯定。
个人门诊费用实现监控审核
北京市人社局表示，社区用药目录调整扩容，是北京市医保惠民措施的进一步落实，方便了老年人在社区就近用药就医。同时，也出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利的非法行为，给社保基金造成损失，同时损害了广大参保人员的利益。
为了控制医疗费用不合理支出，北京市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径，通过搭建信息平台，完善信息系统，健全管控措施。
首先，依托北京市医疗保险审核结算系统，实现对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底、横向到边”的协调联动机制。充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。
对违规人员重点监控、跟踪管理。北京市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。对门诊费用异常的参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。
下一步，北京市人社局也将加大对参保人员在社区就医的监控，利用信息和科技手段，加强对违规行为的监督检查及处理力度。同时，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。
数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗费用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。因目录的调整，必然增加医疗费用的支出。
据介绍，社保卡停止使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时，人社局加大了对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医保规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
在查处的违反医保规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
据医保监察大队分析，北京市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。
口腔科违规案涉案金额最高
查处的案件中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生，提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。
掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格第一次被停，半年后可以重新申请；第二次被停，两年后可以重新申请；第三次被停，将终身不可申请。除了对医生进行处罚外，对违反医保规定的定点医疗机构，也会根据情节轻重进行处理。违规情况严重的医疗机构将被解除协议直至取消定点资格。
朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其它慢性病药品，共骗取医疗保险基金1.01万元。监察员依法对常某的违法行为做出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予常某骗保数量2倍，即2.02万元的行政处罚。
推出惠民新举措
据介绍，北京市计划于今年内在东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山6个城区的142家社区卫生服务中心先行试点实现刷卡结算。
据悉，在北京城六区142家社区卫生服务中心推行就诊缴费刷卡结算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府为民办实事”项目。项目的主办单位是北京市卫生局，协办单位是北京市财政局、北京六城区区政府。具体实施工作由北京市卫生局财务处牵头，基层卫生处协助。项目推进工作按照“先试点、后推广；先城区、后郊区”的分步实施原则，逐步推进北京市基层医疗机构POS机刷卡结算工作。
为推进此项工作，北京市卫生局与协办单位北京市财政局已联合印发了相关《通知》，其中明确了社区卫生服务中心开户行选择、刷卡手续费减免、有关费用纳入预算等事项，要求各区县正式启动基层医疗卫生机构就医刷卡结算试点工作，并鼓励非试点区县在条件比较成熟的社区卫生服务中心自行开展就医刷卡结算试点工作。
截至目前，142家社区卫生服务中心中，已有130家实现刷卡结算，完成率92%。其中，朝阳区社区卫生服务中心数量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡结算，完成率98%。
关键词：医保政策 医院管理 医保基金会 促进临床科室发展
党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇机制和正常调整机制。
全面实施深化改革，经济发展步入新常态，对全民医保制度健全完善既是机遇又是挑战。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金支出。医院医保办作为一个平衡枢纽，不仅要与医院临床科室、医院职能部门相互协调工作，同时要加强与医保经办机构的交流，积极推行政府的医保政策，为参保人谋求更多的利益。
一、医保政策在医保管理中的作用
政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。医保管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但实际上积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，才能取得临床科室和信任和支持。
具体说来，一是为进一步加强医保管理，完善医保考核制度，结合我院医保实际运行情况，制订了《关于加强医保管理的规定》，目的是加大规范诊疗行为，确保合理用药、合理检查、合理收费的管理力度。
二是为进一步完善我市医保政策体系建设，夯实信息管理基础，引导合理医疗消费，根据市政府、人社局及社保中心等部门的文件要求对全院医师信息进行基础数据采集，完善“阳光医保”工作。
二、合理运用医保政策，完善医保管理制度
管理的宗旨是服务。医保办通过开展医保政策和管理知识的学习和讨论，加大对专业理论及实践的培训，以此来增强服务意识、提升服务能力。
（一）加强管理
年初根据社保中心下发的定点医疗机构服务协议下达相关的考核要素。根据医保考核要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法，确保基金正常运行。对职工医保超支按8%扣绩效，居民医保超支按10%扣绩效，职工医保均次（药品+材料）费用超支按10%扣绩效，医保办利用信息系统统计、分析、测算、下发、追踪考核工作。
（二）强化考核
强化“三合理”，规范医疗行为。目前我院的三合理检查分为院内查、院外查两种。院内查根据每月考核超支排位来随机抽查病历；院外查分别有社保中心、社保监控平台及大病保险公司对出院病历不定期的抽查。对违规和不合理的费用由原来的按1～3倍比例放大后给予扣除调整至按3-5倍的比例放大后给予扣除。
（三）务实高效
围绕社保中心对各家医院的专项检查，结合医院“三合理”检查情况及时汇总、通报，联合药剂科加强对临床合理规范使用辅助用药的监管，同时联合医工处严格控制临床对高值耗材的合理使用，指导科室围绕相关要素做好各项医保工作，合理调整收入结构，提高收入含金量。
（四）了解需求
医务人员是医疗服务的主体，医疗服务的过程伴随着医保基金的使用。因此，依靠医务人员，调动积极性，逐步树立自我控费意识的重要性。医保办通过及时了解医务人员的需求，利用信息化系统，指导他们正确执行医保政策。同时，针对医保政策的出台，医保办对相关医保政策进行了深入解读、分析、测算后及时在OA网上公布，指导各临床科室及时调整工作思路。
（五）注重沟通
加大对大处方量的提醒、实施自我监控系统等等，将日常工作中发现的问题及时归档，深入临床展开“面对面”交流，进行“集中式”答疑解惑，如：在“职能处室与临床恳谈沙龙”活动中，针对血管外科提出的“主动脉弓上手术技术要求高、难度风险大，是我科重点攻关技术之一。但其治疗费用相对较贵，客观上制约了这类手术的开展”这个问题，医保办主任详细解读了院部关于攻关技术和院控技术的扶持举措，彻底消除了临床科室的顾虑；针对各临床科室提出的“居民医保核算”、“医保规定用药目录”、“外埠来锡肺移植病人参保”、“临床科室月度核算”等问题，给予耐心解答、精心指导，同时，对临床提出的部分非医保类问题以及需要多部门、上级主管部门协调解决的问题，认真记录在案，拟与相关部门联系后再作答复。临床科室的医保工作疑问得到了较好的答复，对下一阶段根据现有医保政策促进科室科学发展、提升服务患者水平有了进一步的思考和认识。
（六）精心指导
医保办在院部对血液科及肝胆外科超支情况展开的主题行政查房中，对二个科室的医保费用、收入构成进行说明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二个科室的共性及个性问题，提出了改进措施。要求两个科室要加强管理，做好调控，关注药品、材料的使用问题，严格与市医保政策保持一致；针对胸外科经济运行中存在的问题，指出胸外科是一个品牌响、风险高、技术好的省级重点专科，往发展的角度来看，科室有成就感。对存在问题的分析中提出要根据科室实际情况，加强沟通反馈，调整收入结构，控制药品与材料的使用，降低患者支出成本，用高质量的技术吸引周围的病人。
1数据为根本，确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。
关键词：医院；信息化；网络；安全
中图分类号：TP309.2
随着医改的不断深入，借助信息化提高医院的管理水平和服务质量已成为大势所趋，伴着网络技术的迅猛发展，Web化应用呈现出爆发式增长趋势，一方面，增强了各行业及部门间的协作能力，提高了生产效率，另一方面也不可避免的带来了新的安全威胁。从国家到地方，卫生行政主管部门非常重视医院信息安全，与公安部门联合发文，要求医院完成等级保护工作。
1 我院网络安全建设现状
1.1 医院信息系统现状
我院的信息信息系统主要有：医院信息管理系统（HIS）、医学影像信息系统（PACS）、临床实验室检验信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、手术麻醉信息系统（AIMS）、医院办公自动化系统（HOA）等。随着各系统应用的不断深入，以及这些系统与医保、合疗、健康档案、财务、银行一卡通等系统的直连，安全问题已越来越突显，网络安全作为信息安全的基础，变得尤为重要。
1.2 网络安全现状与不足
1.2.1 网络安全现状
（1）我们采用内外网物理隔离，内网所有U口禁用。对开放的U口通过北信源的桌面管理软件进行管理；（2）内外网都使用了赛门铁克的网络杀毒软件，对网络病毒进行了防范；（3）与外部连接。
内网与省医保是通过思科防火墙、路由器和医保专线连接进行通信；与市医保是通过联想网御的网闸、医保路由器与医保专线连接进行通信；与合疗及虚拟桌面是通过绿盟的下一代防火墙与互联网进行通信；与健康档案是通过天融信的VPN与互联网进行通信的。另外，内网与财务专用软件、一卡通也是通过网闸及防火墙进行通信的。
另外，我们有较完善的网络安全管理制度体系，这里不再赘述。
1.2.2 网络安全存在的问题
（1）由于医院信息系统与外部业务连接不断增长，专线与安全设备比较繁杂，运维复杂度较高；（2）通过部署网络杀毒软件及安全设备，虽然提升了网络的安全性，但却带来了系统性能下降的问题，如何在不过多影响整体网络性能的前提下，又可以完善整网的安全策略的部署，是后续网络优化所需要重点关注的；（3）终端用户接入网络后所进行的网络访问行为无法进行审计和追溯。
2 医院网络层安全策略部署规划
在等级保护安全策略指导下，我们将整个医院的安全保障体系设计分为安全管理体系建设和安全技术体系建设两个方面，其中安全技术体系建设的内容包括安全基础设施（主要包括安全网关、入侵防护系统、安全审计系统等），安全管理体系建设的内容包括组织、制度、管理手段等。通过建立医院安全技术体系、安全服务体系和安全管理体系，提供身份认证、访问控制、抗抵赖和数据机密性、完整性、可用性、可控性等安全服务，形成集防护、检测、响应于一体的安全防护体系，实现实体安全、应用安全、系统安全、网络安全、管理安全，以满足医院安全的需求[1]。
在这里，我主要从安全技术体系建设方面阐述医院网络层安全策略。
网络层安全主要涉及的方面包括结构安全、访问控制、安全审计、入侵防范、恶意代码防范、网络设备防护几大类安全控制。
2.1 安全域划分[2]
2.1.1 安全域划分原则
（1）业务保障原则。安全域方法的根本目标是能够更好的保障网络上承载的业务。在保证安全的同时，还要保障业务的正常运行和运行效率；（2）适度安全原则。在安全域划分时会面临有些业务紧密相连，但是根据安全要求（信息密级要求，访问应用要求等）又要将其划分到不同安全域的矛盾。是将业务按安全域的要求强性划分，还是合并安全域以满足业务要求？必须综合考虑业务隔离的难度和合并安全域的风险（会出现有些资产保护级别不够），从而给出合适的安全域划分；（3）结构简化原则。安全域方法的直接目的和效果是要将整个网络变得更加简单，简单的网络结构便于设计防护体系。比如，安全域划分并不是粒度越细越好，安全域数量过多过杂可能导致安全域的管理过于复杂和困难；（4）等级保护原则。安全域的划分要做到每个安全域的信息资产价值相近，具有相同或相近的安全等级安全环境安全策略等；（5）立体协防原则。安全域的主要对象是网络，但是围绕安全域的防护需要考虑在各个层次上立体防守，包括在物理链路网络主机系统应用等层次；同时，在部署安全域防护体系的时候，要综合运用身份鉴别访问控制检测审计链路冗余内容检测等各种安全功能实现协防；（6）生命周期原则。对于安全域的划分和布防不仅仅要考虑静态设计，还要考虑不断的变化；另外，在安全域的建设和调整过程中要考虑工程化的管理。
2.2.2 区域划分
业务网内部根据业务类型及安全需求划分为如图1所示的几个个安全区域，也可以根据医院自己的业务实际情况，添加删减相关的安全域，网络规划拓扑图[3]如下：
图1
（1）外联区：主要与医保网、外联单位进行互联，此区域与数据中心核心交换机互联；在外联区接入处部署防火墙、IPS、硬件杀毒墙，也可以部署下一代防火墙产品，添加IPS功能模块、杀毒功能模块，通过防火墙、IPS、杀毒进行访问控制，实现安全隔离；与数据中心核心交换机处部署网闸设备，实现物理隔离；（2）运维管理区：主要负责运维管理医院信息化系统，此区域与数据中心核心交换机互联；在运维管理区与核心交换机之间部署堡垒机（SAS-H），对运维操作进行身份识别与行为管控；部署远程安全评估系统（RSAS），对系统的漏洞进行安全评估；部署安全配置核查系统，对系统的安全配置做定期检查；部署日志管理软件，对网络设备、安全设备、重要服务器的日志做收集整理和报表呈现；部署网络版杀毒系统，与硬件杀毒墙非同一品牌；部署网络审计系统，对全网所有用户行为进行网络审计；部署主机加固系统，对重要服务器定期进行安全加固，以符合等保的安全配置要求；（3）办公接入区：主要负责在住院部大楼、门急诊楼、公寓后勤楼等办公用户的网络接入；接入汇聚交换机旁路部署IDS；与核心交换机接入采用防火墙进行访问控制；重要办公用户安装桌面终端系统控制非法接入问题；（4）核心交换区：主要负责各个安全域的接入与VLAN之间的访问控制；在两台核心交换机上采用防火墙板卡，来实现各个区域的访问控制。在核心交换机旁路部署安全审计系统，对全网数据进行内容审计，可以与运维管理区的网络审计使用同一台；（5）互联网接入区：主要负责为办公区用户访问互联网提供服务，以及互联网用户访问门户网站及网上预约等业务提供服务；在互联网出口处，部署负载均衡设备对链路做负载处理；部署下一代防火墙设备（IPS+AV+行为管理），对进出互联网的数据进行安全审计和管控；在门户服务器与汇聚交换机之间部署硬件WEB应用防火墙，对WEB服务器进行安全防护；在门户服务器上安装防篡改软件，来实现对服务器的防篡改的要求；部署网闸系统，实现互联网与业务内网的物理隔离要求；（6）数据中心区：此区域主要为医院信息系统防护的核心，可分为关键业务服务器群和非关键业务服务器群，为整个医院内网业务提供运算平台；在非关键业务服务器群与核心交换区之间部署防火墙和入侵保护系统，对服务器做基础的安全防护；在关键业务服务器群与核心交换机之间部署防火墙、入侵保护系统、WEB应用防护系统，对服务器做安全防护；（7）开发测试区：为软件开发机第三方运维人员提供接入医院内网服务，与核心交换机互联；部署防火墙进行访问控制，所有的开发测试区的用户必须通过堡垒机访问医院内网；（8）存储备份区：此区域主要为医院信息化系统数据做存储备份，与核心交换机互联。
2.2 边界访问控制[1]
在网络结构中，需要对各区域的边界进行访问控制，对于医院外网边界、数据交换区边界、应用服务区域边界及核心数据区边界，需采取部署防火墙的方式实现高级别的访问控制，各区域访问控制方式说明如下：
（1）外联区：通过部署高性能防火墙，实现数据中心网络与医院外网之间的访问控制；（2）核心交换区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对数据交换区的访问控制；（3）数据中心区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对应用服务区的访问控制；（4）运维区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对核心数据区的访问控制；（5）互联网区：与内网核心交换区采用网闸系统进行物理隔离；与互联网出口采用防火墙实现访问控制；（6）开发测试区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对应用服务区的访问控制；（7）办公网接入区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对应用服务区的访问控制；（8）备份存储区：通过核心交换机的VLAN划分、访问控制列表以及在出口处部署防火墙实现对应用服务区的访问控制。
2.3 网络审计[1]
网络安全审计系统主要用于监视并记录网络中的各类操作，侦查系统中存在的现有和潜在的威胁，实时地综合分析出网络中发生的安全事件，包括各种外部事件和内部事件。在数据中心核心交换机处旁路部署网络行为监控与审计系统，形成对全网网络数据的流量检测并进行相应安全审计，同时和其他网络安全设备共同为集中安全管理提供监控数据用于分析及检测。
网络行为监控和审计系统将独立的网络传感器硬件组件连接到网络中的数据汇聚点设备上，对网络中的数据包进行分析、匹配、统计，通过特定的协议算法，从而实现入侵检测、信息还原等网络审计功能，根据记录生成详细的审计报表。网络行为监控和审计系统采取旁路技术，不用在目标主机中安装任何组件。同时玩了个审计系统可以与其他网络安全设备进行联动，将各自的监控记录送往安全管理安全域中的安全管理服务器，集中对网络异常、攻击和病毒进行分析和检测。
2.4 网络入侵防范[1]
根据数据中心的业务安全需求和等级保护三级对入侵防范的要求，需要在网络中部署入侵防护产品。
入侵防护和产品通过对计算机网络或计算机系统中的若干关键点收集信息并对其进行分析，从中发现网络或系统中是否有违反安全策略的行为和被攻击的迹象。入侵检测产品应支持深度内容检测、技术。配合实时更新的入侵攻击特征库，可检测网络攻击行为，包括病毒、蠕虫、木马、间谍软件、可疑代码、探测与扫描等各种网络威胁。当检测到攻击行为时，记录攻击源IP、攻击类型、攻击目的、攻击时间，在发生严重入侵事件时应提供报警。
入侵防护产品部署在数据中心与核心交换机之间，继防火墙边界访问控制后的第二道防线。
2.5 边界恶意代码防范[1]
根据数据中心业务风险分析和等级保护三级对边界恶意代码防范的要求，需要在互联网边界部署防病毒产品，也可以在下一代防火墙添加防病毒模块来实现此功能；防病毒产品应具备针对HTTP、FTP、SMTP、POP3、IMAP以及MSN协议的内容检查、清除病毒的能力。支持查杀引导区病毒、文件型病毒、宏病毒、蠕虫病毒、特洛伊木马、后门程序、恶意脚本等各种恶意代码，并定期提供对病毒库版本的升级。
2.6 网络设备保护[1]
对于网络中关键的交换机、路由器设备，也需要采用一定的安全设置及安全保障手段来实现网络层的控制。主要是根据等级保护基本要求配置网络设备自身的身份鉴别与权限控制，包括：登录地址、标识符、口令复杂度、失败处理、传输加密、特权用户权限分配等方面对网络设备进行安全加固。
由于不同网络设备安全配置的不同、配置维护工作繁杂，且信息安全是动态变化的，因此这里推荐通过自动化的配置核查设备，对网络层面和主机层的安全配置进行定期扫描核查，及时发现不满足基线要求的相关配置，并根据等级保护的安全配置要求提供相对应的安全配置加固指导。
3 结束语
通过以上六个方面的安全加固，重点解决了医院当前网络安全环境中面临的主要问题。随着医院数字化进程的不断深入，我们还将重点跟踪网络安全方面出现的新问题、新的技术思路和新的技术解决方案，做好医院的网络安全工作，为医院信息化建设保驾护航。
目前，网络已经深刻影响与改变现有的医疗模式[4]，网络安全已成为医院信息化建设中的重中之重，它是一项复杂而艰巨的系统工程，需全方位入手，切实保障医院各信息系统安全稳定的运行、医院各项工作顺利的开展，真正为广大患者提供优质便捷的服务。
参考文献：
[1]GB/T 22239-2008，信息系统安全等级保护基本要求[S].
[2]GB/T 9387.2-1995，开放系统互连基本参考模型第2部分：安全体系结构《医疗机构》，P14-P18：安全服务与安全机制的配置[S].
[3]ISO 10181：1996 信息技术开放系统互连开放系统安全框架[S].
[4]陈理兵，陈起燕.论医院网络应用系统的安全设计[J].福建电脑，2013（11）.
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。年市政府出台《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《市困难企业基本医疗保险实施办法》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《市大病医疗保险管理办法》、《市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
关键词：商业保险公司；大病保险；财务核算
一、引言
大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分钱从商业保险公司中购买大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况。而在大病保险中，财务核算是非常重要的一个部分，它的准确与否关系着大病保险是否能够很好地落实下去，是否可以保障居民的利益，因此在财务核算方面一定要注意，但是现如今，财务核算里面总是会出现问题，本文就经办现状，存在的问题以及相关方法策略等几个方面进行阐述。
二、大病保险相关运行的情况
1.多层次医疗保障体系已建立。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者高额医疗费用的再次补偿，解决了基本医保报销受最高限额控制的问题，有效拓展和延伸了基本医疗保障的功能，更是探索建立健全“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”三项制度协同配合的多层次医疗保障体系的创新性举措。通过大病保险制度的实施，健全和完善了医疗保障体系，有效扩展了城乡居民医疗保险范围，使城乡居民医疗保障大大增强。
2.城乡居民就医负担大大减轻。城乡居民大病保险资金实行省级统筹，能集中有限资金，最大限度解决全省大额医疗费用患者的特殊困难。有力缓解了城乡群众因病返贫、因病致贫问题，切实减轻了老百姓经济负担，使这项惠民政策在老百姓中落地生根。
3.较低的行政成本提升了行政效率。大病保险通常是以政府购买服务方式，委托商业保险公司承办，实现了管办分开。从全省工作情况看，城乡居民基本医保经办机构、医疗机构都没有专门增加内设机构和人员，除办公场所外，人员、办公设备、运营成本等都由承办商业保险机构负担，省级财政基本医保基金只支出了可控的服务费用作为行政成本，却换来了专业化管理优势和市场化运行机制，大大节省了行政管理成本，真正发挥了第三方承办优势。
4.信息化管理水平得到提高。通过承办商业保险机构积极与新农合省级平台和部分城镇居民医保进行系统对接，进一步提升信息化管理水平。承办保险公司结合实际建立城乡居民大病管理信息系统，提高了工作效率，形成对医疗机构、参保人员、用药规范等事项的系统监测。通过商业保险机构承办大病保险业务，可依托其较完善的信息网络系统和较强的研发能力，助力提升基本医保信息化及管理水平，实现医疗费用的省内外异地结报。
三、大病保险的财务核算里面存在的问题
1.基层医保差异较大，工作衔接存在困难。在实施过程中，由于基本医保统筹层次较低，各市县现行补偿政策各不相同，在住院起付线、报销比例、最高限额等方面存在差异。同时，基层部门对保险机构承办大病保险的态度和认识存在差异，使得政策落实过程中面临一些问题。如一些地方出现下调基本医保责任限额，增加大病保险负担的现象，降低了参保参合群众保障水平，也影响大病保险机制持续安全运行；人社、卫生部门三个目录不尽一致，造成同一患者同一疾病，在不同县区基本医保报销政策和费用完全不同，大病保险进行再次补偿时，因存在报销差异出现不公平现象。
2信息化基础建设滞后，专业优势发挥不充分。城镇居民基本医保为市级统筹，尚未建立全省统一的信息化管理系统，个别偏远地区甚至无医保信息系统；新农合为县级统筹，虽有省级信息平台，但数据录入在县级合管办，系统数据差异性较大，基础数据质量不高。由于基本医保信息化水平不够高，基本医保、医疗机构、承办保险机构信息系统还不能有效衔接，导致患者基础数据采集、实时监测和出院即时结算困难，特别是保险机构只能对于医疗费用的合理性、合规性进行事后分析，加之缺乏政府卫生主管部门有力支持，国家对承办保险机构通过大病保险发挥医疗监督职能的定位在实现过程中面临诸多现实困难。
四、相关解决措施
1.财务核算。保险公司应遵循“权责发生制”原则，按企业会计准则进行核算，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。保险公司应当对大病保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。保险公司经营大病保险业务，应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金。大病保险业务账户不得用于大病保险业务之外的其它用途。保险公司开设大病保险业务账户应由总公司审批。保险公司原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。保险公司应按照收付费管理相关要求，实行大病保险业务非现金给付，确保大病保险资金安全。保险公司应建立大病保险保费收入上划和赔款支出下拨机制，确保大病保险资金的安全，提高大病保险资金运用效率。大病保险项目可按实际现金流量结余为基础分摊投资收益，但应留足备付金确保及时进行理赔服务
2.完善法规体系。建议保监会进一步加强宏观指导，完善大病保险业务全流程监管法规体系建设。重点对大病保险财务管理方面给予明确规范；会同有关部门对大病保险的资金管理进行规范，夯实监管法制基础。
3.加强交流培训。建议加强监管交流，促进监管系统大病保险业务信息交流，细化监管措施，丰富监管经验，提升监管水平。加强业务培训，促进基层监管干部专项知识体系更新完善。
4.加强统筹规划和政策设计。建议保监会协调有关部门统筹考虑基本医保、大病保险、社会救助等制度衔接，发挥医疗保障体系整体作用。协调稳定基本医保政策，科学设计大病保险保障政策，建立医保体系联动机制，确保大病保险持续发展。
5.健全医疗行为管控合作机制。建议保监会协调有关部门出台文件推动保险公司的信息系统与医疗机构、社保机构的信息系统对接，实现信息共享，互联互通；授权保险公司可以对医疗服务行为和收费情况进行监控、检查，进一步明确监督处罚机制。
五、结语
大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分去在商业保险公司中购买一些大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况，在这个过程里面，财务核算是非常重要的一个环节，所以一定要在这方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。
参考文献：
[1]吴维民,杨秀玲,蒋帅,范丽,韦波.利用基本医保结余建立大病保险基金的研究[J].卫生经济研究.2013(08).
[2]周竞,管士云,罗玉霞.大病补充医疗保险的理论基础与国际经验研究[J].知识经济.2013(13).
关键词：医院；应收款；原因；管理
在现行市场经济的条件下，医院也成为自了主经营、自负盈亏的独立法人。应收款项是医院在提供医疗服务等业务活动过程中发生的应收未收、暂时垫付或预付给有关单位或个人而形成的一种停留在结算过程中的资金。医院的应收款是医疗保险管理部门及其他单位和个人对医院资金的占用，影响了医院资金的正常周转也造成医院财务困难、资金短缺。加强医院应收医疗款的管理和控制，对优化医院的现金流动、减少资金占用、防范财务风险、提高资金利用效率、保证医疗业务周转具有重要意义。
一、医院应收款形成的原因
1.医保结算欠款。目前唐山市城镇职工和居民已全面实行医疗保险制度,根据医保规定，参保病人的住院费用出院结算当时报销，报销费用由医院来垫付，再由医保中心按月与医院来结算医疗费。开滦医院是三级甲等医院，也是医保的定点单位，收治的病人中医保病人占了很大的比重。由于唐山市医保中心对各医院采用了预算制结算方法，每个月超出预算的部分费用当月不能结回，要待年度终了按照超出比例进行结算。并且医保中心要对医院发生的医保费用进行仔细审核，对用药不当之处作扣款处理，这也使得每个月的医保费用需要至少两个月的时间才能结回。此外，医院还收治了不少各县区的医保和农合病人，采用的都是出院即报的方式，由医院派人再到各县区医保中心和卫生局去进行结算。由于单位多，人手紧张，路上费用高，出于成本费用的考虑，对于路途遥远的单位不能作到每月结算。这些原因造成了巨额的医保欠费,占用了医院大量的资金，影响了医院的正常运转。
2.与集团公司各单位之间形成的应收款。为了减轻集团职工的负担，集团公司对集团职工中透析病人的费用进行额外的报销，并对集团职工建立了补充医疗保险制度，城镇职工医疗保险未报的费用可以由集团的补充医疗保险再报销一部分。这些费用由集团公司负担，但是都由医院来垫付，再与集团公司进行结算。此外，煤炭行业是个高危行业，医院要负担各矿伤工抢救的任务。伤工抢救时间紧，任务重，医院都要本着“先抢救， 先治疗” 的原则对病人及时进行诊治，待病人的费用结算后再与伤工所在单位进行药费结算。由于各单位的经营状况和经办人员的变化，很多历史遗留欠款很难解决。这些都加大了医院的应收款。
3.与其他单位和个人形成的应收款。有抢救的无主病人形成的医疗欠费；有由于医疗纠纷形成的欠费；有职工备用金未及时归还形成的应收款；为各单位职工查体形成的应收款；还有极少数恶意赖账的病人形成的欠费；等等。
应收款项的的沉积会影响医院资金的周转，降低医院信用，会造成医院业务收支结余和医院资产不实，增大医院的风险成本，误导会计信息需求者。
二．加强医院应收款的管理和控制
1.加强与各往来单位的应收款管理。医保中心的应收款是医院应收款中所占比例最高的一项。医院应加强与医保部门的沟通，按时对账，及时催款。对于医保中心制定的预算政策医院要作统筹计划，如何将费用控制在预算内实现效益的最大化。此外，由于医院的不断发展，对于医院的预算拨款也应该及时增加，医院要与医保部门协商如何制定合理的预算范围。 对于医保中心违规用药的扣款要落实到人头，谁开的处方扣谁，采取这样的措施可以提高医生的风险意识，在诊疗时会谨慎用药，避免出现违规扣款。对于路各县区农合和医保部门，可以与其协商采取远程办公方式，采用电话对账，传真票据，网上银行转账付款等现代化的手段，节约人力物力，提高应收款的清偿周期。
对于集团公司的应收款应与相关部门协调，制定规范的结账程序，也可以申请给予医院一部分预付款项，减轻医院的资金压力。对于各矿单位的伤工药费，由于新伤工已加入伤工保险，由省统筹负担。而老伤工由各矿先将药费支付给医院。医院应保留好伤工就医的凭据，与各单位及时对账，对于不能结回的应收款要作坏账处理，避免虚增资产的情况。对于各单位所欠的查体费，医院要建立查体认证制度，每个单位查体完毕，医院要与其核对查体人数与金额，确认无误后由单位盖章，医院按查体认证表及时与各单位结账。
2.强化应收账款日常管理。医院可以通过收取病人足额住院预收款、及时清算、认真组织催收等方法强化应收账款日常管理,减少应收账款损失。具体措施有:( 1) 病人入院时, 医生应根据病情要求病人缴足住院预收款。( 2) 住院处结算员要及时结算住院病人医药费, 一旦发现病人住院预收款不足, 应及时通知病人或要及时通知病人或家属补交住院按金（3）实行科室核算负责制, 强化风险管理。把应收医疗款跟科室利益挂钩, 列入到科室的成本中去。要求科室与相关部门人员全权负责追款，降低应收账款，减轻医院经营的包袱。（5）加强医务人员职业道德教育。要求医务人员因病施治，提高医疗服务质量，减轻病人负担。加强医疗管理，改善医疗服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，避免医疗纠纷的发生，减少由于纠纷引起的医疗欠款。
4.建立扶贫基金。医院应建立扶贫基金, 对于低保病人, 医院应该给予一定的照顾,适当减免病人医疗费，确保满足其基本的医疗服务需要。对无主病人的医疗欠费，应申请当地政府给予补助，目前我国不少城市已建立抢救无主病人和重大伤亡事故医疗救助基金，以解脱医院的经济压力。
5. 加强财务人员业务学习，提高财务人员的业务能力和职业素质。财务人员在应收款的管理中发挥着重要作用,合格的财会人员应该具备较强的业务能力, 熟悉财经法律法规和过硬的政治素质。医院要注重对财务人员的培训，强化财务部门的管理与监控职能。医院要按照财务管理内部控制原则， 实行专人专岗，要设置专门的结账人员来负责医院的应收款管理，对应收款及时进行核对和催收，并定期或不定期监督检查各科室对医疗欠费的控制情况， 对应收款要做到事前、事中、事后全方位、全过程的管理，及时防止病人欠费， 减少坏账发生，防止资产流失，提高资金使用效率。
6 .建立坏账准备金制度。为了正确进行会计核算， 防止会计信息失真，根据会计制度的规定，医院年终按应收账款和其他应收款的余额提取坏账准备。提取坏账准备之前应对应收款进行账龄分析，根据业务的发生时间确定不同的催收欠费方式和坏账准备提取标准，将其列入资产减值损失，来冲减医院的利润。对于超过期限三年且没有希望收回的应收款要作坏账处理，要报经主管部门批准， 冲减坏账准备金，将应收款进行核销。
三．结语：
医院的应收账款管理是医院财务管理工作中非常重要的一环，对应收账款进行科学有效的管理，会大大降低坏账风险，减少医院资金占用，提高医院的资金使用率，使医院的对外提供的财务信息更加真实可靠，从而促进医院的长足发展。
参考文献:
[1] 郝 涛. 略论应收账款风险及管理[J]. 甘肃科技2005 年6 月
关键词：实时结算 风险 控制
中图分类号：F234.3
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）08-160-02
根据2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），《意见》中关于加快推进基本医疗保障制度建设提出：提高基本医疗保障管理服务水平，改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。《意见》中提出的实时结算是参保病人医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分,由医疗保险机构直接与医疗单位结算,参保病人只需交纳个人自负和自费部分，其本质就是简化了参保病人的报销程序，方便医保费用的报销。
在实时结算工作中,财务部门需要完成现场结算、数据上传、资料核对、建立应收医疗款明细账、核对应收医疗款回款情况及对回款情况进行账务处理等工作，此项工作涉及面广，资金流动性大，加强财务内控就显得尤为重要。
一、医院实施实时结算存在财务管理问题
1.实时结算金额准确性的风险。实时结算就是由结算员现场通过结算平台计算参保人员的统筹支付部分,再根据实际医疗费用计算出病人自付金额。在医疗保险结算平台信息化建设相对滞后的情况下，不是所有结算都有信息处理系统，部分结算还需依靠手工来处理，其可能存在的风险主要有：（1）选错报销公式。医保政策的制订从人性化出发，不同的疾病可享受不同的报销政策，结算人员因个人认知上的差异，对政策的不同理解，而出现选错公式造成病人自付金额计算错误。（2）结算系统出错。一般结算系统是与医院HIS系统进行自动对接，系统有自动核对功能，但有部分结算还是需要两套系统，需要将医院HIS系统中的数据人工导入结算系统，在这个过程出现数据导入不全，造成重收或漏收。
2.实时结算垫付金额的挂账风险。参保病人医疗费用应由医疗保险机构支付的部分,由医疗单位先行垫付,再由医院定期与医疗保险机构进行结算,医疗单位的垫付金额由结算部门每日分类汇总上报财务部门挂账。其可能存在的风险:（1）身份识别错误。因病人参保类型不同，所属医疗保险管理机构就不同，这就带来病人身份界定错误，结算时就会挂错账，导致医院应收款错户。（2）分类汇总错户，现在医疗险种较多，医疗保险机构每个险种的资金渠道不同，就有不同的管理部门。如同一参保人员的个人账户部分和医保基金支付部分要求分类挂账，实际工作过程中会出现应属个人账户支付的挂到医保基金，出现分类汇总错户。（3）财务制单错挂。财务进行制单的过程中，也会出现应收款挂错户的情况，从而导致总账与明细账不符。
3.实时结算数据上传回写的风险。实时结算数据上传模式与采用不同结算平台有关系,通常有实时上传、定期上传、手工纸介报送三种模式，不论采用什么模式，主要存在的风险:（1）医保网络故障。在实时上传的过程中会出现医疗单位结算成功,但医疗保险结算系统未成功,造成医院收不回垫付款。（2）申报与传输的不一致。在定期上传时，常会出现上传数据与医疗保险机构接收的数据不符，数据出现丢失。（3）手工报送传递不及时。没有结算平台的，需要医疗单位手工结算、手工汇总报表，再定期通过手工纸介与医疗保险机构进行结算，审核周期较长，直接影响医院资金的回收。
4.实时结算资料丢失风险。现阶段实时结算虽有电子版资料,但因医疗保险基金是国家重点监控的社会保障事业,对这块的审核较规范,不仅要求有电子版,还要提供发票,结算清单等纸介档案.特别是没有结算平台的完全依据纸介资料,结算资料在收集、整理、传递过程中可能发生丢失情况，造成医疗单位资金损失。
5.实时结算回款及审扣的风险。医疗单位将实时结算明细情况上传报送给医疗保险机构后,通过医疗保险机构审核后,再将审核后金额付给医疗单位。在这个过程中存在如下风险:（1）超总控负担大。在支付制度改革下，为了控制医疗费用的过快增长，确保医保基金的安全，医疗保险机构与医疗单位签订总额控制协议，就是要求医疗保险基金不能突破年协议总金额，超过部分医疗单位自行负担，此举制约着医疗单位的发展，加大了医疗单位的财务风险。（2）审核周期过长。医疗保险机构因人员紧张等原因,不能及时将结算资料审核完,造成回款不及时,垫付金额过大，影响医疗单位资金周转。（3）不合理费用审扣。因医疗单位未按医疗保险相关制度进行参保人员的管理，或者是在诊疗过程中发生不合理检查、不合理治疗、不合理用药、分解项目等违规行为，被医疗保险机构审扣的费用也给医疗单位造成经济损失。
二、实时结算医院财务控制的设计与实施
实时结算工作给医疗单位的财务工作带来新的管理模式调整，主要是由会计流程、会计记录、资金回收等方面控制行为，明确各环节的职责权限和岗位分离要求，确保财务控制工作顺利开展，同时保证服务好广大参保人员。
1.会计业务流程控制方面。医院开展实时结算主要是以授权批准、业务经办、会计记录、审核监督为基础，实现医院财务控制目标。（1）授权批准。核定参保病人身份是否属实，入院指征是否达到，采用何种报销比例等。（2）业务经办。依据授权批准的标准，审核病人资料是否齐全，操作结算程序，为参保病人现场报销，填制报销结算单。（3）审核监督。实时结算明细与结算员汇总报表的核对，汇总报表与系统报表核对，结算资料与结算明细核对，会计明细账与会计总账核对。⑷会计记录。制单人员依据审核的汇总报表及时填制记账凭证。业务工作流程起到相互监督，相互牵制的作用。
2.会计业务记录控制方面。（1）设置医保会计岗位。医保会计主要负责建立医保农合结算的明细台账，每日进行结算资料收集、整理、核对、上报工作，定期与医疗保险机构对账，同时与应收医疗款总账进行核对，保证医疗单位会计信息的完整性，会计记录的真实性。（2）结算部门日结制。结算部门是实时结算的第一现场，首先，每位结算员应将医保费用结算单同医疗费用消费单据合并，每日终了联同结算日报一起交于结算处审核人员。其次，结算处审核人员通过电脑打印出来的结算明细与每一位结算员的报表进行核对，核对内容包括结算人次，各地垫付金额与所附结算单明细是否相符。最后审核无误后汇总每位结算员垫付金额，报送财务记账人员进行制单业务处理。（3）实时结算发生退费。如果在医疗保险机构未扎账的的情况下,要收回病人结算单及与医疗保险机构结账联,由相关负责人签字后,再办理退费及冲账处理。如果医疗保险机构已与医疗单位扎账了，原则上不允许再退费。
3.资金回收控制方面。财务部门安排专人负责建立医疗保障基金垫付回收台账，每月汇总应收医疗款回收动态情况,医疗单位应定期或不定期召开资金回收专项会，进行综合分析，发现异常情况，及时采取措施。同时与医保管理部门签订相关协议（1）资金回收协议。医疗单位在与医保管理部门签订服务协议时应约定资金垫付期限、违约规定等。（2）资金预付制。加强沟通以争取医保管理部门的理解，将医保基金定额按一定比例预先支付一部分，缓解医疗单位资金压力。
4.资金审扣控制方面。医保改革之后，整个医疗付费方式的改变及一系列配套政策的出台和落实，触及到医院的经济利益，关系到医院的生存和发展。出现资金被审扣的情况,应逐笔分析审扣原因,针对不同情况采取不同的控制措施（1）不合理费用审扣。对医保管理部门反馈的信息积极进行内部整改，督促临床科室人员加强医保政策的学习，避免审扣的发生。（2）超总控审扣。因超过医保基金年总控而发生的审扣，是现在制约医疗单位发展的重要因素，医疗单位只有通过加强内部管理，在保证参保病人有效治疗的基础上,控制医保基金,尽可能地避免医保基金超支给医院带来损失。不管是什么原因的审扣，医疗单位都要依据各医保管理部门的审扣通知进行账务处理。
三、结论
实时结算工作的开展，对医疗单位财务管理提出了新的要求，财务管理人员要及时掌握财务运行趋势，增强财务风险意识。医疗单位要转变观念采取有效的自控制措施，合理使用医保基金，降低财务风险。同时要把过去工作设计偏重业务流程方便内部管理的思想，逐步转变为服务群众、方便病人的理念上。
参考文献：
1.国务院关于深化卫生体制改革的意见，2009（6）
【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P
【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比
年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析
2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P
2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付费用构成对比
年度(年)基金拒付(元)
合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 药品费用拒付原因
3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因
3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施
针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:
4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;
4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;
4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;
4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;
4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论
5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。
5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。
参考文献
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[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17
但据调查显示,参加投保的人员中,老龄化的速度明显地在提升,医疗保险基金正面临着严重的风险;此外,随着社会化进程的不断加快,老年人的赡养比例呈现出一定的失衡现象,针对这一问题,如果不及时采取有效的措施予以应对,任其发展下去,则后果不堪设想。第三,医疗保险基金监管系统有待进一步完善,一些骗取医疗保险现象费的现象依然非常严重。从实践来看,一些定点医疗机构一味地追逐经济效益,在具体实践中采取了不正当的手段来骗取医保基金,因而造成了医疗保险基金的大量流失;同时,医院和患者之间相互合谋,套取了大量的医疗保险基金。部分医务人员为使患者套取医疗药品更加方便,将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品;此外,还有以药易物,来骗取医疗保险基金的现象;有些参保职工,弄虚作假,通过挂床住院等形式,来恶意透支医疗保险费用;更有甚者,故意延长其住院的时间,故意进行重复检查和治疗,因此造成了大量的医疗保险基金流失。
医疗保险基金管理中的问题成因
针对目前我国医疗保险基金管理中存在的问题,笔者认为,其成因主要表现在以下几个方面:1、现行的医疗保险管理体制的设计不完善,从而降低了我国医疗保险基金的管理水平。从实践来看,目前我国的医疗保险方面的法律法规还不够健全,导致医疗保险基金管理上缺少一些必要的强制措施,以至于有时力不从心。从我国的参保制度上来看,部分地区没有强制参保的规定,参保人员可以自由选择参保与否,这将导致身体不健康的人积极参保,而身体状况良好的人不参保或少参保。这种现象造成的后果是:医疗保险的覆盖面小,且保险基金的收入逐渐减少,医疗保险基金的支出增多。2、虽然我国医疗改革在不断的深化,但部分地方因经济问题而难以实现信息化管理。据调查显示,目前我国一些地区商未实现医疗保险基金管理的微机化,多数资源数据仍然沿袭着传统的管理模式。由于医疗保险费用的支出很少使用计算机系统来实现监控和管理,防监用及反欺诈预警系统更是不完善,因此,医疗保险基金的管理技术水平相对比较滞后。对于这些地区而言,信息化管理水平的低下成为现代医疗保险基金管理的桎梏。3、医疗服务方面的原因。一般而言,医、患双方是医疗保险的主体,同时也是实质意义上的经济人,因此在医疗过程中总会追求自身利益的最大化。为了达到追求利益的最大化之目的,医、患双方便达成了一种默契,即形成利益共同体。从实践来看,医疗过程中多存在着公费药品及项目占总费用比例过高等现象,甚至还存在着以药易药等问题,进而加大了医疗保险基金的管理难度,医疗保险基金的支付压力不断地增加。
医疗保险基金管理中的问题解决策略
基于以上对目前我国医疗保险基金中存在的问题及其成因分析,笔者认为,要从根本上解决这些问题,保证我国医疗保险基金管理工作的顺利进行,可以从以下几个方面着手:(一)坚持以人为本,充分发挥主观能动性坚持以人为本,充分发挥主观能动性,主要表现在以下两个方面:1、要进一步更新医疗保险基金管理观念。要加强思想重视,从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念,进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。更新医疗保险基金管理观念,关键在于使管理人员对当前我国医保政策真确认知,并进行创新,只有这样才能树立正确的资金成本观、效益观以及投入产出观,对医保基金做出科学的核算与预算。2、要加强医疗保险基金管理人员的专业知识培训。目前来看,我国的医疗保险政策比较复杂,而且变化比较快,掌握起来非常的困难。因此,医院的医保基金管理人员应认识到自己的职责,以科学发展观为指导,对变化着的医保政策进行及时的学习和培训,必要时还要进行学习情况考核。要不断加强医保基金管理建设,配备相应的会计技术人员,不断地提高管理人员的综合素质及其职业道德修养,从而使医疗保险基金管理人员树立诚实守信、廉洁奉公以及遵纪守法的工作作风。通过不断的技能培训,来提高其对医保理论的认知以及专业技能水平。同时,要保证医保基金管理人员的参与到决策管理中来,只有这样,做出的决策采用可行性。(二)建立健全医疗保险基金管理制度并实现创新正所谓“无规矩不成方圆。”只有建立健全医疗保险基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章办事。1、建立健全医疗经费的收支明细账簿,使各项费用的支出都有凭有据,并及时做好相关财务统计报表。2、医院的医疗保险管理过程中,要对那些统筹为零的患者进行明细统计和分析,从而保证各项指标都能到位。3、医保基金管理中的核算可采用复式记账的方法,对每项经济业务活动至少要在两个彼此联系的账簿上做双重记录。每月末,要严格按照当月的门诊和住院费用,做统计报表。该报表的统计,要以医保中心为主,相关数据是患者明细,并将每月的申报额与住院处和财务科进行核实、核对,最后记入明细账及总账之中。同时,应积极探索新的医疗保险基金管理措施。实践证明,只要通过规范的管理和科学的运营,才能保障医疗保险基金的保值和增值。因此,我们应当积极探索医疗保险基金管理的新措施和新模式,总结以往经验,借鉴国外成功先例。从实践来看,一些行之有效的制约基金管理风险的方法是将风险分散,也就是我们常说的“不要将鸡蛋放在同一个篮子里”。结语:总而言之,医疗保险基金管理是一项非常复杂的工作,它涉及到诸多方面的问题。随着我国医疗保险制度改革的不断深入,医疗保险基金管理的难度也在不断地增加,因此,我们只有不断地使医疗保险基金的来源更加的多元化,并加强思想和管理方式的创新,才能保证我国医疗保险制度改革的顺利进行。
摘 要 新医改取消县级公立医院收入中的药品加成收入后，医疗收入成为医疗资源耗费补偿的主要来源，但漏收和私收等舞弊行为时有发生，所以需要通过科学的收入管控方法来做到医疗收入在医院运行过程中的及时、足额入账。笔者就县级公立医院领导层、会计系统、检查治疗环节和内部审计所需采取的收入管控措施分别展开讨论。
关键词 公立医院 收入 管控措施
随着内部管理和外部审计的规范，县级公立医院对成本和费用支出管控越来越重视，但因体制和观念上的原因，医院许多人认为医院收入的管控是财务部门的事情，是单纯的会计系统管控，对收入的管控理解上有偏差，重视程度不够，以致医院漏费、私收费和逃费现象屡有发生。为了保证医疗收入的及时、足额入账，防止国有资产流失，需要医院各科室各部门全员和全流程参与管控。现就县级公立医院领导层、会计系统、检查治疗环节和内部审计所需采取的管控措施分别展开讨论。
一、医院领导层的管控措施
医院领导层既有管控医疗费用的不合理增长的责任，又要保证合理合法的收入及时足额入账，保证国有资产安全完整。[1]医院领导层可以从全院层面建立以下收入的管控措施：1.医院领导层要建立医院层面的收入流程图，细化收入各环节，指出各环节关键管控点的风险和防范措施，制定管控手册，手册中明确各科室人员在收入管控中的权责，并全员知晓.2.收入预算管理也是收入管控的有效措施。⑴总额预算的编制和审定要结合医院的医疗资源和市场，还要结合历年分期的趋势。⑵收入预算执行中，按月对各科室或科室完成情况进行统计，与下达的定额核对，如未达定额，找出少收的原因，如为政策性原因，在预算执行中及时调整预算，如有人为漏费、私收等导致医疗收入的流失，要及时完善相关制度，追究责任人。3.将“合理合法收费光荣和偷漏费可耻”纳入医院核心价值观，作为医院核心文化建设的一部分；建立“私收费”举报制度，也是让社会成员参与医院收费管控的有效措施。
二、会计系统的管控措施
医院所有收入都由会计系统负责收缴和入账，因此对会计系统的管控尤为重要。在会计系统中将“不相容职务分离和授权审批管控”作为核心管控措施，会计系统所有人员都必须严格遵守，以杜绝收入经办环节的舞弊行为。其他管控措施在医院会计系统各部门逐一讨论如下。
1、门诊收费处的管控措施。各收费业务人员要经过会计职业道德和业务技能培训，考核合格具备胜任能力后方可上岗；个人使用的收费票据要专柜保管，每次使用要与HIS系统中的起讫号码核对一致；收费员的登录密码避免简单，并定期更新；款项和收入报表要核对一致，并及时足额上缴；作废时要收回原发票及附件，在所有联次上加盖作废章并在收费系统中标注；退费要有相关科室负责人说明原因并签字，经收费处负责人签字后退款，同时作废票据并在收费系统中标注。
2.住院记账处的管控措施。⑴.区分职工医保、居民医保、新农合和自费病人进行入院登记，并结合病种设定住院预交金标准，病人入院时按标准收取预交金，可从源头上防止住院病人欠费。⑵.住院记账处要按新医改要求，从按项目收费逐步向按病种、按床日收费等混合收费方式转变，调整相关结算程序和内控措施。如：按项目收费时，全额收取病人各检查治疗项目，审点为是否应收尽收；而按病种结算时，只收取出院病人自付定额费用，超定额费用无须病人支付，审点是病人出院疾病诊断是否与规定病种相符。⑶.建立出院前病案审核制度，审查相关检查治疗费用记录是否与病案一致，杜绝多收、错收和漏收费用。⑷.及时清理已出院病人未结算医药费，重点梳理出院欠费：职工担保挂账的，送财务科扣除工资；医保、新农合病人和特约户欠费的，备齐资料与相关单位清算；“三无”病人住院急救欠费的，向县政府申请医疗救助基金。
3.财务科的管控措施。财务科设置收入管控的专门岗位，视医院规模大小配备相应数量的会计人员，制定收入管控制度；维护和更新HIS收费项目时，收费项目的调整和耗材药品的更新要及时；网络注册发放票据时，只限于有收费资格并获得授权的人员领取；网络核销票据时，重点关注作废票据全部联次是否收回，是否有作废说明和记账处负责人签字；将收入报表与电子数据核对一致后，及时将现金和转账凭证送存银行；进行收入数据的统计分析和监控，并将分析结果与预算完成进度与各科室进行信息沟通；整理应收医疗款相关材料，确认医疗收入，按月与医保、新农合和特约户等单位清算。
三、检查治疗环节的管控措施
国家投入县级公立医院信息化建设专项资金，帮助大部分县级公立医院建立一卡通、电子病历、LIS、PACS和医院管理各模块，并实现并网。医院可以利用这些系统，在检查治疗环节建立如下管控措施：1.使用一卡通系统，要求门诊病人在卡内预存款，医护人员开出电子检查治疗申请，病人赴相关科室刷卡扣费后，才能检查治疗，既方便快捷，又防止漏费；指定院内安保人员为无陪伴急救病人救治全程服务，经授权后刷卡欠费，最后负责该类病人欠费的追回。2.建立医疗设备防漏费智能管控系统，自动记录每次检查的操作人员、使用的设备、操作时间和数量，自动对正常操作和违规操作进行分类，生成各种设备数据报表，科室负责人实时监督收费情况。[2]3.医院应就医疗事故或医疗纠纷投保，发生欠费不能收回时，可从保险公司获得赔付，实现医疗收入的风险分担。4.为提高各科室负责人和医护人员管理住院收入的责任心，将住院病人欠费作为各科室支出进行管理，从医护奖金或绩效工资中扣除，可有效防范恶意欠费。
四、内审机构的管控措施
内审机构对收入的全流程实行监督也是有效的管控措施。1.内审机构对收入预算进行审查：收入预算编制是否与医院的规模和医疗市场相适应，收入预算是否与各科室或科室有效沟通，审定后的收入预算是否全员知晓。2.内审机构对收费制度和预算的执行过程进行审查，发现问题及时与财务科和各科室沟通，督促整改；3.内审机构对全年的收入实现情况进行分析：重点关注各科室收入实现情况与变动成本耗费是否匹配；非经常性收入管控措施是否有效：如房屋、设备等固定资产出租收入是否按协议及时足额入账，耗材和废旧物资的处置收入是否有授权审批手续并及时入账；内审监督机构还要关注“私收费”举报制度落实情况，是否奖励举报人和惩罚“私收费”医护人员等。
参考文献：
