时间：2023-03-24 15:26:02
1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。
从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。
2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。
医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。
3.医保账务处理混乱。
由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：
（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。
这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。
（2）医保欠费无法及时收回。
费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。
（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。
由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。
（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。
医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。
二、建议
1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。
针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。
2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。
不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。
3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。
财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。
三、总结
关键词：会计人员；资金；规划策略；分析
中图分类号：F230 文献标识码：A 文章编号：1006-4117（2012）01-0163-01
医院是向社会群体提供医疗服务机构，新时期医疗改革后对医疗服务水平的提升给予了高度关注。资金是医院持续经营的物质保证，也是医院扩大经营规模的基础。为了充分利用好现有的医院资金，会计人员要充分做好自己的财务工作，严格规划好医院资金的收支。
一、注重预算，降低成本
向广大患者提供高质量的医疗服务是医院规划经营的重点，而医疗服务水平的改善必须要投入大量的成本资金，如：医疗设备、药物采购、技术引进等，这些都是资金消耗的主要对象[1]。会计人员对于这些方面的资金规划要做好足够准备，借助于预算工作来降低成本资金。
（一）收集资料。通过合理的预算流程来控制成本资金的效果尤为显著，预算时可根据将要投入的本金金额来提前计算出医院的支出，为后期的资金规划提供真实可靠的信息。如：医院需引进设备时，会计人员可根据市场行情确定设备价格大小，以估算出需要之处的资金多少。
（二）完善监管。制定有效的监管体系能为资金规划创造条件，医院单位要制定科学的监管制度以优化院内资金管理，会计人员需严格按照资金使用标准调整计划。而财务部门领导需注重对医院的日常开销审核，借助于预算管理策略了解每笔资金的使用去向。
（三）控制成本。为了实现医院经营收益的最大化，会计人员在资金规划的同时要将重点放在成本控制上。从根本上说，资金规划策略的执行主要是为了降低医院的医疗成本。因此，会计人员在满足医疗服务资金使用的同时，预算环节应尽量减少成本资金投入。
（四）熟悉报价。医院实现医疗服务改革基本上都是从设备、药物、技术等三大方面开展，这三个因素决定着医院医疗水平的提升情况。会计人员应及时掌握各要素的报价情况，如：熟悉医疗设备价格、掌握药品生产价格等，报价掌握的越准确，预算工作效率就越高。
二、完善自我，增强技能
会计人员是医院资金使用的规划者，其职业能力对资金策略的实施有着很大的影响。为了保证资金规划工作的有序进行，会计人员在日常工作中要不断完善自己的专业技能，确保向医院领导提供的财务信息真实可靠，给领导者制定资金运作方案提供参考。
（一）抓好理论。理论知识是医院资金规划工作的基础，只有在专业理论的指导下才会制定出合理的财务方案。会计人员在日常工作中要不断学习个方面的理论知识，如：会计、统计、财务、管理等方面学科的知识，在今后的资金规划中制定出来的方案才是可行的[2]。
（二）接受培训。一般情况下，医院都会定期对财务部门人员实施专业培训，在培训中锻炼会计人员的实践工作能力。作为会计工作者应该积极接受医院的指导教育工作，在培训期间逐渐增强自己的业务能力，把握好医院各项资金的运作情况，保证资金规划方案发挥出价值。
（三）提升技术。随着信息化时代的到来，计算机技术广泛运用于医院的日常经营中。未来医院财务工作将朝着网络化、信息化方向发展，会计人员要尽快掌握不同的操作技术，如：制作报表、信息处理、图形绘制等，充分运用这些技术可提高资金分析、规划的科学性。
三、综合管理，营造条件
资金是医院长期经营的根本，资金规划是资金使用效率提升的前提。医院领导者要深刻认识到资金规划的重要意义，制定综合性的管理方案为会计人员工作创造条件。综合管理模式的构建可从以下几点进行：
（一）防范纠纷。最近几年，我国的医疗纠纷问题逐渐普遍，给医院正常的经营秩序带来较大的阻碍。医疗纠纷涉及到的直接问题则是赔偿，对医院资金造成了大大小小的损失[3]。为此，医院应不断改善治疗水平，创造更加优越的医疗服务，降低各种治疗纠纷的发生率。
（二）规划收支。医院内部应根据自身情况制定一个财政制度，尽量维持医院资金收支的平衡。有的医院存在长期亏损现象，多数是由于财政收支规划不当造成，给医院资金规划带来不便。会计人员在资金收支时，对于“哪些该收、哪些该支”必须清楚明了。
（三）定期审核。医院领导者要定期进行财务工作审核，对医院资金的使用情况详细了解。在审核过程中对于“不清、不明、不当”的账务要及时查询清楚，防止会计人员私自改动账本等不良行为[4]。同时，对于资金规划存在的问题，领导者要及时督促会计人员调整。
结论：资金是医院长期经营的保证，会计人员应积极发挥自身的财务工作职能，对医院各项资金严格规划管理。这样就能在保证提升医院医疗质量的前提下，实现医院经营效益的最大化。
作者单位：新疆和田地区人民医院
参考文献：
[1]朱家明.资金控制对医院财务管理的重要性[J].南京财经大学学报,2010,21（7）：8-10.
[2]邹建华.降低成本资金是企业效益最大化的基础[J].经营决策,2009,40（20）：33-35.
[论文摘 要]我国基本医疗保险制度中个人账户的设置是特定 历史 条件下的产物。本文通过对全国医保制度改革试点城市-镇江的个人账户政策演进、评鉴，对延展个人账户功能提出了思考和建议。
一、个人账户改革前后对照
医疗保险个人账户实行纵向基金积累制度。这种制度既有现收现付的横向互济的再分配功能，又在一定程度上克服现收现付制度无力面对我国人口日益老龄化的问题。但在个人账户的运行实践中，由于缺乏相应的制约机制，使得积累机制的作用有限，严重阻碍了个人账户积累作用的发挥。因此，对个人账户进行制度性创新，改进个人账户的使用效率，提高个人账户支付将来风险的能力，都是值得我们深深探讨的命题。
（一）个人账户改革前的情况
自镇江市医保改革的95年以来，年龄段划分上，从当初的以45岁和退休为界划入不同个人账户比例到2002年起以35岁、45岁和退休为界；在划入比例上，从1995年按年龄段划入缴费基数5%、7%、5%的账户资金，经过1998、1999、2002年三次调整为按年龄段3%、4%、5%、6%划入账户；在账户资金来源上，从原来仅有的基本医疗保险费中划入到在此基础上的公务员、劳模险种的补充划入；在账户支付上，从原来完全用于目录类费用到可用结余资金支付乙类药品的先付部分，从仅用于医疗消费扩展到可自愿用积累多的账户资金购买住院补助保险等等。
2008年改革前，镇江医保个人账户的情况是，个人缴费（2%）全部划入个人账户，另外从单位缴费中划入一部分记入个人账户。每个人的账户如何记账，主要是划出几个年龄段，分别确定不同的记账比例，年龄段越高，记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。具体是在职35岁以下划入缴费基数的3%，35岁~45岁划入4%，45岁以上划入5%，退休划入6%。
（二）个人账户改革的推动力
2008年前镇江医保个人账户采取的是通道式的统账结合方式。通道式结合的特点是：不论门诊、住院，首先由个人账户支付费用，账户用完后个人自付一定比例的费用，然后由统筹和个人共付，即以账户用完为条件使用统筹基金。镇江由于实行的是通道式统账结合方式，账户用完后可以进统筹报销，对个人账户管理较严格，不仅要求个人账户必须用于医疗消费，必须执行基本医疗保险三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）。
改革前的个人账户主要优点是，明确了参保人员在医疗消费中的自身责任，约束了个人不合理的医疗消费，按年龄段划入账户体现了一定程度上的公平，基本解决了参保职工的门诊或小额医疗费用，以及使得个人账户具有了一定的积累。
改革前的个人账户主要缺点是，缺乏公平性。个人账户属于参保人员个人所有，没有互助共济，不能在群体之间分散医疗风险。不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等，弱势人群（贫、病、年老）在消除医疗风险方面处于非常不利的地位。
因此，迫切需要改革、延展个人账户的功能，这既是完善当前医疗保险制度的需要，也是解决医改实际运行中存在问题的需要。个人账户显现了诸如不能有效发挥积累作用、控制医疗费用增长，体现互济性等弊端，就必须研究如何尽可能地将其用于当期医疗消费。目前镇江市的医疗保险个人账户已累计结存近5亿元。个人账户资金作为医保基金的一部分，如果长期沉淀且沉淀额越来越大，将直接影响到整个基金效率的发挥，而且将面临保值增值的巨大压力。
（三）镇江医保个人账户的改革
从2008年1月1日起，我市新修订出台的《镇江市社会医疗保险办法》已正式实施。在这个办法中为鼓励参保人员积累自己的医保个人账户资金，对个人账户的定位和功能作了完善。这其中最主要的改变就在于将个人账户分设为一级账户和二级账户。
1．一、二级账户的构成。个人账户现分设为一、二级账户，上年账户余额超过3000元以上的部分转入二级账户，其余金额及当年账户金额构成一级账户。
例如：某参保人员2007年账户余额为4000元，新政策实施后，该余额划分为一级账户3000元，二级账户1000元，08年当年新增加的账户金额也转入一级账户。
2．一级账户的用途。参保人员的一级账户用于支付当年发生的符合医保规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。
3．二级账户的用途。二级账户可用于起付线以上个人支付的抵冲，参加特殊医疗补充保险，办理住院医疗补助保险等用途，以及市政府规定的其他医疗费用的个人支付。二级账户的设立扩大了个人账户的使用功能，延展了个人账户的保障功能，提早进入统筹支付阶段，且可用于支付统筹自付部分，减少了个人现金支付。
二、对二级账户的 发展 展望
（一）如何发挥个人账户的用途
一是每个参保人员都要加强自我保险意识，要争取早参保及时参保，督促自身或所在的用人单位及时参保。这样才能及早及时划入账户，积累个人的账户资金。
二是参保后还要及时关注跟踪参保情况，关注自己的权益，对用人单位是否如实为自己申报缴费工资总额等情况要掌握清楚，否则影响个人账户金额。
三是在患病就医时，应摈弃老观念，小病应就近选择社区 医院 ，这样可节约使用个人账户资金。
四是要积极参加补充保险。以个人身份参加特殊医疗补充保险的，缴费金额为工资总额的2%，其费用可直接从个人二级账户扣划，无需交纳现金。参保人员可用二级账户积累资金，按规定的缴费标准一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。这样，平时多积累账户资金，以后就可以享受更多的医疗保障待遇。
（二）对二级账户管理的建议
无论一级、二级账户都是完全属于参保人员个人的账户，为参保者个人拥有和使用。账户结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。
二级账户使用可以灵活一些，运用范围广一些，不仅可以支付“三个目录”范围内的费用，也可以通过购买补充医疗保险服务支付一些自费、自付部分等，以提高参保人员保障水平，提高资金使用效率。
提高个人对账户的实际支配权，对延展的二级账户功能应赋予参保者更多的账户支配权，允许参保个人自行决定二级账户的使用方向，是继续用于积累还是购买补充医疗保险；允许动用其实际账户余额支付断保期间的补缴基金；允许符合特定条件人员用账户续保；允许账户在家庭成员间转移支付；允许以个人二级账户的结余资金用于个人医疗体检：允许二级账户的资金用于购买补充的商业医疗保险：等等。这对提高参保者的续保积极性，约束医疗消费，鼓励账户积累，鼓励参保者的自我纵向保障具有积极
医保基金受多方影响，支出增长速度已经大于收入增长速度，为了防止未来出现收不抵支的状况，医保基金的投资显得十分必要。考虑医保基金自身的性质和相关法律条文，设定了医保基金投资应满足的原则和范围，并根据医保基金的管理现状，给出了相关投资建议。
关键词：
医保基金；投资；投资渠道；人口老龄化
中图分类号：
C93
文献标识码：A
文章编号：16723198（2013）10003401
为了解决广大人民群众的医疗保障问题，国务院及相关部门不断完善医疗保障制度。在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，不久又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。从2007年起，对于没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民，国务院逐步开展城镇居民基本医疗保险试点工作。经过20年多的发展，我国终于实现基本建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标。
1 医保基金现状
1.1 医保基金范围现状
现阶段我国社会医疗保险基金主要由城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗保险基金以及城乡医疗救助基金四部分组成。
1.2 医保基金运营现状
由综上数据可以看出2008-2010间，虽然医保基金收入大于医保基金支出，有一定的结余，但（1）医保基金收入增长率总体低于医保基金支出的增长率：2008年基金收入增长率42.5%
2 医保基金投资的必要性
2.1 医疗改革快速发展加大医保基金支出增长幅度
我国医疗保障制度在国家政策的大力支持下快速发展，截止到2011年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，全民医保的目标基本实现。随着全民医疗保险的逐步完善，政策范围内住院费用报销比例的逐步提高以及门诊费用报销范围和比例的逐步扩大，整个医疗领域对于资金的需求量也越来愈大。各地医保基金赤字的压力逐步增大。巧妇难为无米之炊，实为各级医保管理部门负责人无奈的感叹。
2.2 人口老龄化放缓医保基金收入并加速医保基金支出
在“退休人员不缴费”的政策之下，老龄人口比例的增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降（因为已基本实现全民医保，参保人数很难再有大幅增长），医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，进一步放缓现阶段快速增长的医保基金收入。
由于经济发展带来人民生活水平的提高及不健康的饮食习惯，慢性病患病率越来越高，老年人由于其自身生理条件的约束，受其影响最为严重。卫生部曾经有过统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，随着各地越来越多的慢性病纳入医保基金支付的范畴及慢性病报销比例的快速上调，医保基金支付将成倍增加，远远超过医保基金收入的增长水平。
2.3 通货膨胀率上升消耗医保基金结余
从医保基金结余形态分布看，医保基金主要是以活期存款、定期存款以及国债的形式存在，其中，银行存款占基金结余的绝大部分。近年来，随着全球原材料和能源价格的上涨以及我国经济的高速发展，我国通货膨胀现象十分严重，某些年份，CPI等数据高于同期银行存款利率和国债投资回报收益率，医保基金的实际回报率甚至出现负值，医保基金结余处于贬值状态。
3 医保基金投资原则与范围
3.1 医保基金投资原则
医保基金投资的安全性原则就是控制医保基金的投资风险，医保基金的安全关系到社会医疗保险目标的实现，影响着社会经济的健康发展。这就决定了医保基金的投资必须高度重视安全性，把安全性原则作为医保基金投资必须遵守的首要原则。
医保基金投资的流动性原则是指在医保基金的投资过程中，要保持高度的变现能力，以便随时满足资金使用的需要。医保基金投资的流动性是保证其安全性的前提，医保基金在投资过程中，必须保有一定数量的现金或银行活期存款。
医保基金投资的盈利性原则是在降低医保基金投资风险的前提下，提高医保基金的收益。医保基金投资的最终目的是为了保值增值。医保基金的投资收益率达到当前的通货膨胀率水平才可实现医保基金的保值，医保基金的投资收益率超过通货膨胀率才是其增值的开始。
3.2 医保基金投资范围
作为社保基金的一个重要组成部分，医保基金的投资也必须满足国家和政府对社保基金投资所做的规定。2001年以前，根据有关规定，社保基金只能购买银行存款和国债进行保值增值，2001年12月13日，经国务院批准，有财政部，劳动和社会保障部颁布了《全国社会保障基金投资管理暂行办法》。办法规定：全国社会保障基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。办法中原则规定了全国社保基金的投资比例，随着社保基金投资门类的曾加，国务院再2003年后又陆续批准了几类投资的投资比例，包括贷款类信托、PE投资、直接股权投资、境外投资等。
4 医保基金投资建议
4.1 拓宽投资渠道
由于缺乏相关理论研究和佐证数据，医保基金的投资渠道的选择一直以来是各方学者争论的话题，然而，同属于社保基金五大险种之一养老基金经过十来年的发展，其投资渠道涉足现代金融系统的多个方面，并实现了年均9.17%的投资收益率。养老基金运营的成功为医保基金打开了一扇极为重要的大门，多渠道的投资未必一定使医保基金立于危险之地。
基金管理者可以根据医保基金的筹集使用特点以及对风险收益的偏好，运用现代化的投资理论，对医保基金进行资产配置管理。一方面，在半强式有效市场环境下，投资目标的信息、盈利状况、规模，投资品种的特征以及特殊时间变动因素对投资收益都有影响，因此资产配置可以起到降低风险。提高收益的作用。另一方面，随着投资领域从单一资产扩展到多资产类型，从国内市场扩展到国际市场，其中既包括在国内与国际资产间的配置，也包括对货币风险的处理等多方面内容，资产配置的重要意义与作用逐渐显现出来，可以帮助投资者降低单一资产的非系统性风险。
4.2 专业投资管理
养老基金由全国社会保障基金理事会进行专业化的投资运作，其较高的收益率与其专业化的投资管理有着密不可分的关系，与其相对的是医保基金管理的混乱与无序：现行的医保基金基本都是由各级医保基金管理中心负责医保基金的筹集和支付，同时与相关财政部门共同负责医保基金的投资管理。由于缺乏专业的金融学知识与投资经验，这些部门不敢也不能对医保基金进行投资管理，只能任由其贬值。
想要对医保基金进行专业化的投资管理，需要聘请经验丰富的基金管理人与基金托管人，但目前医保基金统筹层次过低，很难将全部基金集中管理，资金的规模效应也难以形成，提高医保基金的统筹层次是进行专业投资管理必须攻克的难题。
参考文献
[1]国家统计局.2011年国家卫生统计年鉴[Z].
[2]人力资源与社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].
关键词：医院；资产管理；问题；措施
中图分类号：R197；F275 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）015-0000-01
一、我国医院资金管理中存在的问题
（一）医院资金管理人才匮乏
目前，我国大部分医院财务核算、窗口收银、内部审计等资金管理部门工作人员多由其他科室调入的非财经专业人员担任，加之工作人员学历多数为医学中专或大专水平，导致资金管理人才综合业务素质较低。同时，多数医院资金管理人员未能及时掌握内部会计控制、《医院会计制度》、财务电算化等财务管理专业知识，无法适应事业单位会计制度及内部控制制度改革对专业知识的要求。
（二）资金管理重视程度不高
医院是承担百姓医疗护理的公共场所，每天需接待大量患者就医及住院护理，由于医院工作性质，多数医院将主要精力放在提高医疗水平、服务质量及妥善解决医患纠纷上，未能对资金管理工作在提高资金使用效率、规范财务核算及降低资金风险等方面发挥的作用给予必要的重视。同时，由于医院领导多只具备医学专业知识，对财务资金管理专业适应相对匮乏，未能在人、才、物方面给予资金管理工作一定的重视，导致医院其他科室缺少对财务部门工作配合，使医院资金面临一定的潜在风险。
（三）尚未树立正确的资金管理观
由于医院工作环境及强度因素的影响，医院各科室及员工错误地认为资金管理只是财务部门的工作职责，未能给予资金管理部门开展工作一定的配合、支持，特别是一线收银人员，由于学历、专业技能限制，未形成良好的资金管理观念，加之自身在职业道德素养方面缺少自我提升，导致医院资金存在极大安全隐患。同时，医院资金管理工作者缺少主人翁意识，工作中得过且过，不能积极寻求专业技术提升，未能及时更新财经法规知识。
（四）工作量压力加大医院资金安全风险
随着城乡医保报销范围的逐步扩大及医院医疗、服务水平的提升，医院就医人员逐年增加，就医人员激增在促使医院进一步提高医疗水平的同时，也给收银、开票等资金管理工作带来前所未有的压力，导致医院资金收付、审核、票据开具工作人员面临极大的工作压力，一来增加工作失误的机率，二来由于内部牵制制度失效，给医院个别工作人员恶意侵吞资金提供机会。
二、提高我国医院资金管理水平的措施
（一）建立健全资金管理制度
1.建立医院收费流程制度。目前，检测化验、住院及诊治等医疗收费是医院主要收入来源，医院医疗收费足额、及时入账是保证医院日常工作开展的重要保障。建议各医院应根据本医院科室分布、人员数量及收费流程建立医疗收费制度，并将资金管理制度及收费目录、标准在医院醒目位置进行公示，制度中应详细规定各收费岗位人员职责分工、AB角色、收费上缴时间及流程等内容。例如，规定各个收费窗口工作人员每日工作结束后将收费系统当日收费金额与现金、银行账户金额及收费发票进行核对，保证当日所有医疗收费全部入账；对账后，工作人员应将扣除备用金、找零现金外所有医疗收费及时上缴医院财务部门，在与财务人员进行认真交接、对账后签字确认。
2.规范印章、票据管理。一是印章管理。资金管理岗位工作人员应各自保管印章，并将印章存放在保险柜中，在盖章前必须认真审核是否得到审批，严禁资金管理外工作人员擅自盖章。二是票据管理。由专人负责医院票据领用、保管、销毁工作，并对所有票据领用情况进行登记，每月对已领用票据进行盘点，并及时与财务部门核对各科室收费金额，保证医院所有收费及时、足额登记入账。
（二）完善医院内部会计控制制度
建议医院应根据自身科室设置、人员结构及工作岗位设置等情况设计科学、有效的内部会计控制制度，通过建立不相容岗位分离制度，将易出现安全隐患的岗位彻底分离；通过建立严格的审批、审核制度，严控医院费用支出及规范资金业务流程；通过内部审计工作，及时发现医院在资金管理中存在的问题，提高医院资金使用效率。
（三）提高医院资金管理人才综合业务能力
一是严把人才录用关。医院在招聘资金管理工作人员时多向财经、金融专业且具有一定工作经验人才倾斜，提高医院资金管理工作人员整体素质。二是定期对资金管理工作人员就财经法规、资金收付流程及内部会计控制制度进行培训，以提高资金管理工作人员业务素质。同时，通过建立奖惩机制，鼓励资金管理工作人员积极学习相关专业知识，调动其他科室工作人员给予资金管理工作必要的支持，树立医院工作人员主人翁意识。三是对资金管理工作人员进行违法案例反面教育，以提高工作人员法律意识及提高违法处罚威胁力，保证资金管理工作人员严格按照医院财务管理制度及职业道德开展日常资金管理工作，提高医院资金管理工作人员自我保护意识及思想政治觉悟。
（四） 加强财务监督，建立健全资金管理机制
财务监督的主要目的就是提高资金的使用效益。充分发挥资金管理职能作用，做到事前有预算、事中有控制、事后有考核。有些医院不顾财力可能，盲目搞基建，买设备，造成家底亏空。为此，要把财务监督与管理有机地结合起来，坚持监督是手段，管理是目的，把以病人为中心贯穿到资金管理的始终。
1.医院根据自身的具体情况，指定相应的规章制度、考核办法，明确各岗位的目标责任制，明确奖惩，鼓励增收节支，充分发挥科室和职工的积极性、主动性，降低消耗，节约资源，提高经济效益。
2.财务部门对资金管理的重点应放在资金的预算管理上，编制预算必须遵循“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥”的原则。认真落实年度收支预算的审查工作，必须充分考虑医院的实际情况、资金状况，对重点建设项目，在资金安排上要给予优先，对不合理的支出要进行调整，以实现医疗资源合理配置。
3.财务监督的方式主要有日常监督和专项监督两种。医院财务监督应以日常监督为主，专项监督是对一些特殊项目的监督、考核。医院财务、审计、设备和专业管理人员在院领导的直接统帅下，应对医院的基建项目、新购设备、维修工程等进行可行性论证，实行公开招投标，并对合同的签订、付款、验货等环节进行监督把关，以保证资金运用能产生最佳效果，提高财务监督效能。
参考文献：
[1]乔露宁.医院资金管理存在的问题及改进建议[J].医院管理论坛，2013（06）.
山西医科大学公共卫生学院，山西太原 030001
[摘要] 目的 了解太原市城镇职工的医疗保险状况，通过对职工个体的分析，提出可行性建议。方法 采用问卷调查的方法对太原市职工进行抽样问卷调查，并采用spss13.0对数据进行统计分析。 结果 太原市职工医保个人账户，约束作用弱，积累功能不足，个人认知度极低，个人账户的实际效用低。结论 应该加强个人账户的认知度，扩大个人账户的支付范围，设置个人账户累计限额。
[
关键词 ] 城镇职工；医疗保险；个人账户
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0195-02
1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度，采用统筹基金和个人账户相结合的模式，在实施过程中，为保障城镇职工的医疗权益做出了一定的贡献，对我国的医疗行业发展意义深远，对社会的和谐稳定具有重要作用，但医疗个人账户的功能备受关注而一直存在各种争议，作为城镇职工基本医疗保险制度的重要组成部分，对于发展指导城镇职工基本医疗保险制度的科学理论及在实践中正确推行制度具有重要意义。该文以太原市为例针对个人账户在运行中的实际效用作出分析，提出对个人账户的建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料
太原市企、事业单位城镇职工医疗保险参保者。
1.2 调查内容与方法
采用问卷法对参保职工进行调查，自行设计调查问卷，内容包括性别、年龄、身体状况、工作性质、文化程度、工龄、个人账户余额、医保卡使用情况、参保职工的家庭情况、对个人账户的满意度和了解等，该次共发放调查问300份，回收300份，有效率100%。
1.3 统计方法
该研究所得数据用统计学软件SPSS 13.0进行分析。
2 结果
2.1 调查对象的基本情况
该项接受调查的300人中男性56%，女性44%，年龄分布在21~76岁，其中40岁以下的占43%，40～60岁46.1%，60岁以上的占10. 9%，身体状况为健康的占71%，一般的19%，差的为9%，教育程度在初中—本科，月收人平均值为3 325元，家庭年总收人平均值为84 003元，家庭人口数平均值为4，工作性质为公务员、事业、企业分别占33%，51%，16%。
2.2 个人账户实际效用
2.2.1 个人账户的积累情况调查表明11%的人账户余额为空，33%的个人账户余额在1 000元内，28%在2 000元内，28%不知道自己账户余额。个人账户余额为零的11%中60岁以上的占80%。
2.2.2 个人账户的使用情况问卷调查结果显示，购买的药品类别中慢性病类药品占55.2%，感冒类药品占23.%，抗生素占10%，保健品类11.8%。有24. 9%的调查对象承认使用个人账户购买其他生活用品。78%的职工与别人共用过医保卡，共用医保卡对象87%为直系亲属，7%与朋友共用过，6%选择其他。但是按照医保使用的相关规定，医保卡有具体的使用要求，其使用范围主要是在定点医院购买药品和治病，然而数据显示，医保卡滥用情况严重，日用品、化妆品等成为了主要的消费对象，这种违规操作行为明显是违背医保精神的。调查显示，调查对象大多认为建立医保个人账户更为便利，而且在医保卡的使用上存在差异，并且这种差异性是以收入情况为划分界限的，调查显示，较低收入的家庭和个人对医保个人账户的使用率是比较低的。
2.2.3 对医保个人账户的认知度和满意度在被调查的职工中，88%的职工表示医保个人账户的目的是仅是购药，不了解个人帐户对自己的利益。65%的职工不会因为个人账户余额去浪费购买非必须药品，30%的职工会将余额花费在保健品上，5%的职工不太明确。18%的职工对个人账户不满意，资金不足，集中在年龄段60岁以上。85%的人不同意取消个人账户。70%的职工认为个人账户积累较多的钱，自己用不完，也取不出，易贬值。
3 讨论
3.1 职工对个人账户的责任意识不高
设立个人账户，个人的责任主要表现在:缴纳一定的医疗保险费用，合理使用卫生资源，保持自身健康，有病早诊治，发生住院费用时自己承担一定比例的费用。就目前的调查结果而言，个人责任还有待强化。要向参保人阐明参加医疗保险所应承担的责任，不仅仅是按时缴纳保险费用，享受医疗保险，同时还要正确的对待医疗资源的使用。为了更好地预防疾病和治疗疾病，参保人要努力维持健康，有病及时就医，同时监督医疗行为，切实维护自身利益。现阶段，职工对个人账户的责任意识还不是很强，不能合理使用医疗资源，这对我国医疗费用的浪费也造成了一定的影响。
3.2 个人账户未能很好地发挥医疗作用
个人责任的弱化使医疗资源不断浪费，参保个人还不能够合理利用卫生资源，也不能对医疗行业构成监督行为，而且，更为严重的是，个人账户成为了资金储蓄卡，促发职工购买疾病无关生活用品，个人账户控制医疗费用的作用极其微弱。
3.3 个人账户的积累作用差
个人责任的弱化也导致了个人账户的积累无法体现，尤其是对于那些年老体弱、有慢性疾病的职工，个人账户远远不能满足就诊需要，面对高额的医疗消费，这部分人群的个人账户处于空账是常态，医疗保险个人账户的纵向作用不尽人意，近年来医疗费用的支出快速增长，相比之下，个人账户本身要承担门诊费用，起付线之下的自费部分，加之账户中的资金数额太小，一旦发生大病和老年化的来临，个人账户不足以应对医疗支付风险，还须依靠社会统筹，这样在一定程度上又刺激人们不断向统筹冲刺。而对于固化到个人账户里的这部分资金，不仅降低了分散应对风险的能力，且这部分资金按银行利率计息，增值空间小，人们的观念已不再以储蓄作为理财的方式，面对不断上涨的各种物价，最终因个人帐户利率永远低于医疗费用的上涨指数，使个人账户实际上成为不断贬值的医学券。调查显示，关于积累资金用于未来疾病治疗，大部分人表示可行，但是他们同时也表示了担心，随着我国经济的发展，货币贬值是否会影响医疗费用成为现实性问题。由此可见，个人账户积累前景是光明的，但其实施仍有很长的路要走，仍有很多的问题需要解决。
4 个人账户使用的相关建议
现阶段尽管个人账户运行中存在诸多问题，虽然积累资金作用微弱，但在突发事件面前使人们总有一些资金进行医疗消费，从职工接受的角度贸然取消个人账户将面临巨大的压力，在现行统账结合的制度下，仍需真正发挥个人账户的约束和积累功能，应基于这个目的对个人账户的管理进行改善。
4.1 统一思想，强化对个人账户的认识和管理
统筹基金和个人账户是城镇职工医疗保险的两个必要方面，其设立的目的是通过医疗参保金的累积保证参保人就诊的基本费用，解决年老时看病的资金费用问题，辅助规避风险，实现自我保障，应该统一思想，充分认识到在我国现阶段个人账户继续存在正常运行的必要性，相关的医保管理机构应采取有效措施监督定点医疗机构，以完善医疗服务，方便职工就医购药；加大宣传力度，加深参保者对个人账户的认识，同时鼓励他们做好配合工作；强化个人账户资金透明度，方便参保者及时准确了解自己账户中资金，掌握消费信息，加强自我管理工作[1]。
4.2 设定个人账户的最低和最高积累限额
参照新加坡的医疗储蓄账户，对医疗保险个人账户设立最低和最高限额[2]，用最低落实个人账户制度设立的功效，即发挥个人账户的功能，用最高防止资金积累过多而加大贬值风险。对不同收入人群因个人账户导致的门诊医疗服务分配的不公平，通过调整划入个人账户的比例，减小不同收入间人群的不公平程度，提高个人账户的社会总体评价度。
4.3 扩大个人账户的支付范围
除疾病的诊治外，个人账户基金可尝试用于预防保健等公共项目，如疾病的早期预防和检查，健康体检等，也可以用来为自己或家庭成员购买商业保险，通过购买商业保险帮助减低基本医疗保险基金的风险，降低个人的医疗负担[3]。个人账户资金的灵活支配，多范围支付，使人群重视个人账户资金的积累，自动约束不合理支出，也可形成家庭共济，使基金的互济性得到体现。
4.4 取消退休人员的个人账户
职工一旦退休便不用再缴纳医疗保险的相关费用，此时个人账户的资金积累完全凭借职工单位。然而，当退休人员生病时，个人账户却无法满足就诊费用，可以说退休人员的个人账户已经发挥不了作用，其继续存在只会加大医疗管理成本[4]。取消退休人员的个人账户以后，建议对于退休人员的门诊和小病费用，由社会统筹基金统一按人头划分到社区卫生服务机构，由他们对退休职工进行医疗护理工作，而关于住院和大病费用，仍由统筹基金进行支付。取消的这部分资金可以增加统筹功能，同时促进老年保障工作。
4.5 将个人账户与公共卫生相连接
重新定位和完善个人账户，将个人账户与公共卫生工作结合起来，强化个人账户在社区基本医疗和预防保健中支出功能[5]。根据世界卫生组织对健康的定义，维护健康有一定的程序，先是预防保健的公共卫生，接下来才是基本医疗服务，最后才是住院治疗和大病服务，将公共卫生和医疗保障结合起来，使有限的卫生资源发挥最大效用[6]，从而降低医疗费用。增强社区诊疗能力，可以灵活执业医师的执业范围，鼓励二三级医院的医生走到基层或多点执业，或承包公立社区机构，提高社区的医疗服务质量，保障居民健康，方便居民就诊；同时可有效避免一窝蜂式的大医院治疗。通过完善分级诊疗制度实现对患者的引导和分流，对退休人员，门诊、小病的费用，可考虑将个人账户的资金作为对城乡居民补贴，根据对社区注册人员的服务量，统一划分到社区卫生服务机构，方便居民及时就诊需求，大病和住院费用仍由社会统筹基金直接负责。对于那些低保个人，可以适当让其去基层医疗机构就诊，这样可以在保证医疗质量的前提下显著降低医疗费用，减轻医保资金的压力，并实现在社区区域内使个人账户的资金发挥共济作用，同时有效缓解城乡居民“看病贵”问题；也能重建和谐有序的医患关系。
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关键词 医院资金管理 经营管理 问题及对策
一、前言
从目前医院的经营管理过程来看，资金管理作为经营管理的重要内容，对医院的经营管理工作有着重要影响。良好的资金管理不但可以加速资金流动，发挥资金利用效益，还能为医院的经营管理提供正向的推进。但是从当前医院的资金管理情况来看，医院现有的资金管理过程还存在较多问题，不但制约了医院的发展，同时也影响了医院的整体效益，不利于医院经营管理工作的开展。因此，只有认真看待医院资金管理中存在的问题，并制定相应的应对策略，才能满足医院资金管理需要。
二、医院资金管理中存在的主要问题
结合医院资金管理实际，受到外部因素和内部因素的影响，医院资金管理还不够理想，资金管理还未达到最佳效果，对医院的经营管理工作也有着显著的影响。经过分析发现，医院资金管理中的问题主要表现在以下几个方面：
（1）医院资金管理制度不完善，存在不按制度执行的问题。资金管理作为医院经营管理的重要内容，在管理制度上是有所侧重的。无论是医院的经营管理制度还是医院的财务制度，都对资金管理做了详细的说明。但是在医院资金管理过程中，受到管理制度僵化以及缺乏实际操作性等问题的制约，医院资金管理存在不按制度执行的问题。而医院在资金管理制度的制定中，往往缺乏对实际工作的考虑，或者对实际资金管理工作考虑不周，导致了医院的资金管理存在不按制度执行的问题。因此，医院资金管理制度不完善，以及不按制度执行的问题，已经对医院资金管理产生了重要的影响，要想提高医院资金管理实效，就必须有效解决这一问题。
（2）医院资金管理中预算制度在落实中存在问题。为了提高医院资金管理质量，实现医院资金的有效使用，医院在资金支出环节，往往会建立相应的预算制度，用来约束医院资金管理行为，确保医院的资金支出能够做到层层把关，层层审核。但是在实际管理中，医院的资金预算制度并没有得到完全的落实。其中最显著的问题是，医院有些临时发生的费用没有包含在年度预算中，在资金实际使用中，存在超预算以及越级审批的情况，导致了医院现有的预算制度不能发挥其应用的作用，制约了医院资金管理的整体效果。因此，认真分析医院资金管理的特点，并提高预算制度的落实效果，是解决医院资金管理问题的重要出路，同时也是提高医院资金管理效果的关键。
（3）医院资金管理缺乏高效的管理模式。根据医院的资金管理实际，医院的资金量较大，每天的资金收入和资金支出都处于流动状态，要想加强资金管理，其难度非常之大。结合财务管理实际，以及医院的资金管理现状，采取高效的资金管理模式，是提高医院资金管理效果的关键。但是从目前医院资金管理过程来看，医院在资金管理中对管理模式的研究还很不到位，在资金管理上，还缺乏高效的管理模式，不但制约了医院资金管理的效果，同时也无法满足医院资金动态管理需要。因此，医院的资金管理要想取得实效，就必须探索出一种适合医院实际情况的高效的资金管理模式，实现资金的动态管理，满足资金管理的实际需要。
三、医院资金管理的主要应对策略分析
基于资金管理在医院经营管理中的重要地位，做好资金管理，并有效解决资金管理中存在的问题，是提升资金管理实效和满足医院经营管理需求的重要措施。为此，我们应立足医院资金管理实际，从以下几个方面入手，强化医院资金管理质量：
（1）建立弹性的资金管理制度，强化资金管理制度的完善和落实。考虑到资金管理的特殊性，医院在制定资金管理制度中，应充分考虑医院的经营管理特点以及资金管理制度的可行性，确保资金管理制度能够在实际实行中更好地为基层服务。同时，医院也认识到资金管理制度的特殊性，不但要对资金管理制度进行不断的完善，还要根据资金管理制度的落实情况，对资金管理制度进行适当的调整，保证资金管理制度能够与医院的资金管理更好地结合在一起，满足医院资金管理需要。因此，建立弹性的资金管理制度，并强化资金管理制度的完善和落实，是解决资金管理问题的关键。
（2）严格执行资金预算审批制度，认真考虑医院资金管理的现实需求。基于医院资金管理的实际难度以及医院资金管理的特殊性，严格执行资金预算审批制度，是提高资金管理效果的关键。为了实现对医院资金的有效管理，医院应对现有的资金预算审批制度进行适当的调整，在充分考虑医院资金管理现实需求的前提下，严格资金预算审批制度，并增加临时预算，既满足医院临时性的资金需求，又达到强化资金预算审批效果，保证医院的资金支出在可控的范围之内，提高资金管理效率，满足医院资金管理需求。所以，严格执行资金预算审批制度，认真考虑医院资金管理的现实需求十分重要。
（3）建立收支两条线的动态资金管理模式，实现资金的动态管理。为了确保医院资金管理取得实效，在资金管理过程中，应根据医院资金管理特点，以及医院资金的需求，建立收支两条线的动态资金管理模式，将医院的资金按照收入和支出两个系统进行有效管理。同时，还要及时记录资金的动态，将资金收入和支出的实时动态在管理系统中及时显示出来，便于掌握医院的资金流动状态，实现资金的动态管理，避免医院资金管理失控。所以，建立收支两条线的动态资金管理模式，努力实现资金的动态管理，是满足医院资金管理需要以及提高医院资金管理效果的关键措施，对医院资金管理而言具有重要意义。
四、结论
通过本文的分析可知，良好的资金管理不但可以加速资金流动，发挥资金利用效益，还能为医院的经营管理提供正向的推进。但是从当前医院的资金管理情况来看，医院现有的资金管理过程还存在较多问题，不但制约了医院的发展，同时也影响了医院的整体效益，不利于医院经营管理工作的开展。为此，医院在资金管理中应建立弹性的资金管理制度，强化资金管理制度的完善和落实、严格执行资金预算审批制度，认真考虑医院资金管理的现实需求以及建立收支两条线的动态资金管理模式，实现资金的动态管理，提高医院资金管理的实效性。
（作者单位为内蒙古乌兰察布市中心医院）
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摘 要 面对“看病难,看病贵”的压力,我国政府正全力打造“全民医疗保障体系”,这需要积累庞大的专项基金。人口的老龄化、医保机制的固有缺陷及传统社保基金投资办法固化单一等因素让基金承受着严重的贬值风险。本文通过分析医保体系面临的隐性债务问题,结合传统医保基金的保值增值办法,探索性地提出了一些新的保值增值办法。
关键词 医保基金 隐性债务 保值增值
医疗保障基金是政府按照法律的规定,向参加医疗保险的单位或个人强行征收并由国家共同出资而积累起来的一种社会保障基金。随着人口老龄化的“跑步前进”、医疗费用的刚性上升、现收现付制等因素的共同影响,现存医保基金面临严重的“隐性债务”危机。提早应对危机,确保医保基金保值增值和可持续发展已经刻不容缓。
一、影响医疗保障体系可持续性发展的隐性债务问题
我国医疗保障底子薄、需求大,随着全民医疗保障体系的逐步深化,医疗费用攀升的速度远大于国民经济发展的速度。另外,人口老龄化、就诊率的刚性上涨和通货膨胀等因素使我国医保基金面临着严重的贬值或赤字危机。
(一)医保基金的“黑洞”:人口老龄化
中国统计年鉴(以下简称“年鉴”)(2009)显示,2000年,我国65岁及以上人口已达8821万,约占总人口的7%。根据“老年系数”,即评估人口老龄化程度的指标:如果60或65岁及以上人口比例超过总人口的10%或7%,则该国或地区已经进入了老龄化社会。与其它发达国家相比,我国人口老龄化的特点是基数大、速度快,而又底子薄、负担重,是“未富先老”的典范,被称为“跑步进入老龄化”。
根据宋世斌的模型假设,我国医保基金的积累峰值将出现在2045年前后,当赤字大于积累时,隐性债务风险就会显性化。“年鉴”(2009)显示,2008年40～44岁的人群约占总人口的9.65%――居各年龄段之首,中国即将迎来老龄化的高潮。因此,建立专项老年医保基金并非多此一举。这就需要政府固本培源――既扩大基金收入渠道,又确保现有基金的保值增值。针对老年医保基金的隐性风险,积累老年医保专项基金显得尤为重要。笔者建议三种筹资渠道:(一)在从业人员所缴医保基金中划出一部分到老年医保基金;(二)由老年人自己适当缴纳一定比例的老年医保金;(三)从财政预算中拨出专项补贴金。
(二)完善医保市场监督机制
医疗资源作为准公共产品,医保市场难免出现市场失灵。如果纯粹依靠市场自发供给,就可能产生两大问题:一是高健康风险者驱逐低健康风险者即逆向选择问题;二是道德风险可能导致医疗资源供需双方皆无节约医疗资源的动机。
1.医保市场中的逆向选择问题
逆向选择是指受信息不对称的影响,买卖双方在签订协议前,拥有信息优势的一方采取不利于对方的选择。在医疗保险领域,逆向选择可能导致高健康风险者驱逐低健康风险者。图-1表示高、低健康风险参保者(H、L)的预期收益都是W,E点表示在低风险情况下,二者均可获得医疗补偿W,或者在高风险情况下仅获补偿W-C.假定高风险概率为πh,低风险概率为πl,在信息不对称的情况下,二者均会向45º线移动。EF与EG的斜率分别为-(1-πl)πl 与-(1-πh)πh,分别表示两个人通过购买公平保险用Wi交换Wii的市场机会。很明显,F点即L的效用最大点,G点为H的效用最优点。受不完全信息的干扰,为了实现效用最大化,H愿意参与医疗保险。相反,L清楚自己不能获得最大补偿,在自愿参保政策的指导下,这类潜在被保人群可能选择避开医保系统。结果导致高风险者驱逐低风险者,医保机构的支出将远大于F+G2,长此以往,医保基金必将入不敷出。
逆向选择都发生在签订契约以前,这就要求医保部门做好事前防范工作。笔者建议两种方法:(1)设计风险级别不同的契约类型,以收取不同的医保金。按照这种赔付标准,低风险投保者可能接受低风险契约,高风险者购买低险级医保时,其补偿就会得不偿失。(2)结合明查暗访,尽量摸清投保人的风险级别。明查是指要求投保人事先到医保机构指定的医疗单位进行相关项目的体检,将结果作为划分投保人风险级别的重要指标。暗访是指医保机构安排专职“信息员”到投保人周围搜集其相关信息,比如身体状况、风险意识等。
2.医保市场中道德风险的问题
道德风险是指交易双方在签订契约后,在信息不完全的情况下,信息优势方采取对对方不利的行为。医保市场的道德风险主要是由于医保部门降低投保人的医疗费用而形成的。如图-2所示,供给(S)、需求(D)曲线相交于点A,此时MC=MR(医疗资源配置达到最优),均衡供给数量和价格分别为Q1和P1。当医保机构为投保人承担一定比例(如30%)的费用后,投保人仅需自付余下费用(0.7P1)。此时,投保人的需求量从Q1增加到Q2,价位也上涨到P2 ――增量(Q2-Q1)是医患双方道德风险引致浪费的结果。作为医方,有政府负责提供医疗资源,医生又能利用专业优势诱导患者选用更多的医疗服务,即无病保养,小病大治,大病久治。作为患者,因为有第三方赔付相当比例的医疗费,于是节约意识定然弱化。既然医患双方都有“浪费”医疗资源的动机,那么整个医保基金的透支将成为必然。至于如何避免投保人浪费,笔者支持“共保条款”,即承保方从损失赔偿金中扣减预定的百分比。如果把图-2理论定义为“共付比例说”,那么“共保条款”可诠释为“共赔条款说”。从心理学上讲,“共赔”给投保者“一荣俱荣,一损俱损”的心理压力――在获赔的同时,投保人也付出了与损失呈正比的代价。这能让一部分投保人打消“浪费”的初始动机。与投保人主动“浪费”相比,医生诱导“浪费”的医疗资源要少得多。作为医方,他没有劝说患者少用医疗资源的动机。这需要医院加强对医生职业道德的教育与监督,例如定期开展职业道德培训课程,设置专门接受投诉的科室,阶段绩效考核中注意对治疗手段的评价――防止“无病保养,小病大治,大病久治”现象的发生。另外,多雇佣一些退休专家进入“导医”行列,改变医患双方信息不对称的现象。
老龄化问题和医保体制的不健全问题决定了我国医保基金能否可持续运行。这需要政府从制度方面全盘规划基金收支蓝图,不致医保基金青黄不接。
二、传统的保值增值办法及缺陷
根据《全国社会保障基金投资暂行管理办法》(2001)(以下简称《办法》)规定:社保基金投资运作的基本原则是在保证基金资产安全性、流动性的前提下,实现基金资产的增值。(第三条)为了实现基金“安全性”的首要目标,社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具。(第二十五条)医保基金是社保基金的有机组成部分,其投资必须遵循《办法》的相关规定,即银行存款和国债投资不得低于50%,企业债、金融债投资的比例不得高于10%,证券投资基金、股票投资的比例不得高于40%。
(一)银行存款
《办法》规定银行存款的比例不得低于10%,事实上,保障金的存款比例往往超过38%。毋庸置疑,存款是最安全的投资方式。但从长远看,用于存款的医保基金也面临贬值风险。《办法》未能考虑到货币的时间价值,这会导致两方面问题:(1)基金收益仅依赖利息回报,根本无法抵抑通胀所造成的损失;(2)由于存款不参与资本市场的资金运营,因而,在每一轮资金循环中必然付出巨额的机会成本。
暂且不论基金价值面临工资水平或老龄化等因素的冲击,而通过比较分析最高存款利率与当年通货膨胀率。例如,2008年,央行规定五年期整存整取存款的最高利率为5.85%,但同年的通货膨胀率为5.90%。相比较而言,5.85%的存款收益率已经很高,却仍然无法抵消通货膨胀造成的基金贬值。故银行存款很难保证基金保值增值。
(二)购买国债
国债是国家以信用为依托,遵循债务的一般原则,由政府向社会统筹资金而形成的债务债权关系。从法律层面讲,由于国债有政府背景,信用等级最高,安全性最好,故将医保基金用于购买国债是一种较有保障的投资方式。国家统计局资料显示,2006、2007、2008三年的通胀率分别为1.50%、4.80%、5.90%;同期凭证式国债利率(三年期)分别为3.14～3.39%、3.39%～5.74%、5.53%～5.74%。撇开利率风险和国债本身的结构性缺陷,仅仅对比以上数据可知,通胀率更多地高于国债利率,即国债收益率不能完全弥补基金贬值率。故国债也非理想的投资渠道。
(三)委托投资
《办法》规定社保基金可以投资到上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。政府在投资证券或股票时,主要采取委托投资的方式,即通过委托―关系与方签订合同,赋予方全权运营基金的权力,政府只负责监督资金运行。股票和证券的市场风险都相对较高,这与基金“安全第一”的原则相悖。不过,这并不妨碍医保基金在这些领域的运营。如在股票市场,目前沪深两交所共有1000余家上市公司,近几年总体股市行情是走高的。政府可委托信司全面审计各上市公司在总市值中所占比例,然后严格按照比例注入相应基金到各公司。这不仅能有效化解非系统风险,还能挤压寻租空间,从源头上避免由“委托-”造成的信息不对称,进而减小道德风险。由于股市波动性巨大,政府不敢轻易委托他方投资经营,致使委托投资流于形式。
三、医保基金投资办法探讨
《办法》规定社保基金只要投资于银行存款和国债之外的基金不超过总额的50%,那么基金可以投资于良好流动性的金融工具。这说明社保基金的投资手法是很灵活的。上文提到,医保基金在2045年左右才会出现收不抵支的情况,医保基金系统的安全性要略高于其他社保基金。因此,医保基金更应该积极探索增值方式,以弥补日后的基金赤字。
(一)审慎进入国际外汇市场
外汇即国际汇兑,它是以外币为媒介参与国与国之间债务往来的一种支付手段。外汇市场是专供外汇供需及中介三方从事外汇买卖的市场,具有全天候交易、政府干预频繁、汇率波动剧烈和金融创新不断的特点。据统计,2007年,外汇市场日交易额超过3兆(万亿)美金,接近2005年全球交易总量的1/3,远超股票、期货、债券等金融市场交易之和,有足够的市场空间供医保基金投资。
外汇交易市场有多种交易工具。例如套汇交易,它有直接和间接两种套汇方法,即利用货币在不同外汇市场上的汇率差异而进行低买高买交易,以赚取差价的外汇交易行为。以直接套汇为例,假设东京外汇市场美元/人民币的汇率是USD1=CNY6.7708/10,而法兰克福外汇市场美元/人民币的汇率是USD1=CNY6.7808/20。按照低买高卖原则,直接套汇人在东京外汇市场用677.08万人民币买进100万美元,再在法兰克福外汇市场卖出100万美元,收入678.08万美元,套汇者即可赚取1万美元的差价。如果以日收益率计算,套汇交易的收入远高于存款和国债,而且流通性也很好。
自汇率改革以来,人民币对美元的汇率已累计上升6个百分点。但在可预见的未来,人民币对某些货币(如澳元)的汇率还是下降的。只要医保基金投资部门审时度势,敢于把握机遇,从外币的汇率差价中套取红利是可以实现的。
(二)尝试涉足博彩业
博彩是一种博得中彩机会的游戏,包括彩票、赌马和赌场三种类型――中国大陆仅流行彩票。因此,笔者仅从彩票的角度谈谈医保基金投资。
《LaFleurs•2008年世界彩票年鉴》数据显示,2007年中国彩票的销售总额约169亿美元。另据财政部报告,08、09年全国彩票销售总额分别为1060.1325亿元和1324.7887亿元,三年同比增长率均在25%左右。国家统计局指出,2006年,中国有进7000万彩民,目前已逾2亿,增长速度实在“迅猛”。随着《彩票管理条例》(2009)的问世,中国彩民数量和彩票总销量一定还会持续飙升。
面对彩票业的大好前景,在安全性、流动性、收益性和社会统一性的基础上,医保基金经理人可以尝试投资彩票业。目前,体彩和福彩系统已趋完善。医保部门可以通过政府内部沟通来挂靠彩票行业。例如,医保部门可划出一定比例的医保基金供彩票部门投资运营,年终结算时,由财政部给予医保部门一定的分红提成。政府也可效仿俄国的“国防彩票”,发行自己的“医保彩票”――以现行彩票系统为依托,使医保基金最大程度地取之于民,用之于民,杜绝浪费。
(三)抢占贵金属领域一席之地
贵金属是指金、银、铂、钯等稀有金属。从投资学角度讲,投资人选择黄金,是因为其价值的相对稳定性及较大的增值性。一旦纸币发行过量,就会引致通货膨胀,结果必然是纸币贬值,黄金升值。
“中国黄金网”数据显示,2009年5月27日到2010年5月26日一整年黄金价格(美元/盎司)约始于950.00,均价1062.91;同期银、铂、钯的同类数据分别为14.80、16.50;1150.00、1418.20;228.00、366.22。四金年平均收益率分别为11.89%、11.49%、23.32%、60.62%。如果以五年为期(例如2005.5～2010.5),四金平均收益率分别为86.70%、76.13%、45.84%、77.19%。数据显示,一年期和五年期的最低平均收益率为11.49%和45.84%,这足以说明贵金属的增值潜力相当可观。然而,出于稳定性的考虑,笔者建议将较多的医保基金投向黄金。从近几年黄金价格来看,2001～2005年黄金的均价分别为271.04、309.68、363.32、409.17、444.45。上文提到,2009年5月27日到2010年5月26日的黄金均价已达1062.91。黄金均价过千的牛市已经形成,根据经典道氏理论,之后的投资者应该紧跟趋势。因此,政府可委托专业投资机构为医保基金抢占一席“金位”。
(四)其它投资渠道
医保基金是一种社会性基金,它在追求保值增值的同时,还须兼顾社会公益事业的发展。我国是一个灾害多发型国家,也是基建较落后的国家,这都有医保基金的用武之地。比如汶川、玉树大地震发生后,医保基金可以以政府投资的方式支援灾区建设。在全球科技竞赛的大背景下,生物、能源、军事、太空等前沿领域为各国政府看好,其资金需求量大,风险相对较小,闲置医保金有其用武之地。
四、结语
医疗保障制度改革不可能一蹴而就,针对基金投资,《办法》规定要分散、组合相结合。笔者认为这里的分散与组合其实就是预期风险与预期收益的平衡。这首先需要政府完善基金投资运营的风险监管机制,比如对市场准入和退出的监管、收益率的监管、社会诚信体系的监管,以及危机补救机制的监管,以防止类似06年“上海社保基金案”的再次发生。总之,唯有身处太平而居安思危,我国的医疗保障体系才有可持续发展的可能性。
参考文献:
[1]宋世斌.我国医疗保障体系的债务风险及可持续性评估.经济管理出版社.2009.9(23).
[2]王根贤.公共财政视角下的中国医疗卫生保障制度研究.西南财经大学出版社.2008.5:27.
[3]Walter Nicholson.Microeconomic Theory:Basic Principles and Extensions(9).PEKING UNIVERSITY PRESS.2005.8:568.
论文关键词：以产融结合为特色的并购战略与风险案例研究
不少央企开始搭建集团的产融结合平台，成立财务公司，控股或参股银行、保险、信托、融资租赁等业务，进行产融结合实践。
西方长期从传统金融资本理论角度分析产融结合，认为产融结合就是工业垄断资本与银行垄断资本相互渗透从而形成金融垄断资本的经济现象，是资本市场经营者不断追求资本增值的结果。最早的产融结合案例可能是投行家摩根整合美国钢铁行业，提高美国钢铁行业集中度，带来规模效应和加大研发投入，促使产业升级和盈利能力提升。
本文认为，产融结合不仅是拥有实业和金融两个部门，还是利用这两个部门进行商业模式重构，推动企业扩张。本文把产融结合的具体战略模式分成两类：
一、产业投资与资本经营相结合
【案例1】
新一代“钢铁大王”印度米塔尔，利用逆周期现金并购结合顺周期换股并购战略，从一个“收废铁的小子”一跃而成为“钢铁产业最有远见的天才”。2008年营业收入1299亿美元杂志网，产量约占世界钢产量的10%，并在6个证券交易所上市或有上市公司。
在钢铁行业低谷期以现金获得超值收购。1992年，米塔尔以2.2亿美元买下了墨西哥政府花费22亿美元建造的钢铁厂。随后，米塔尔在波兰以3.5亿美元获得了4个濒临破产的独立公司，在捷克以900万美元就收购了一家年产360万吨的钢厂。米塔尔向被并购企业输出技术与管理，借助当地的低廉劳动力和庞大的市场，激活企业的现金流创造能力。
收购来的资产开始产生稳定的现金流，此时上市能够获得高估值。1997年，米塔尔仅仅将子公司伊斯帕特国际公司16%的资产上市，就融资7.76亿美元。2004年“伊斯帕特”反向收购，完成米塔尔整体上市，市值约为163亿美元。
随后钢铁行业进入高峰期，米塔尔以换股收购放大市值。2005年米塔尔以22.5亿美元现金和价值22.5亿美元米塔尔股票收购美国国际钢铁公司。此交易中米塔尔只出让了9%的股权就换取了美国国际钢铁公司50%的股权。2006年米塔尔以换股方式收购全球第二大钢铁企业“阿塞洛”，合并后的“米塔尔-阿塞洛”市值达到460亿美元，是第二名浦项制铁的4倍。
【案例2】
复星集团是一家多元化的控股型企业集团，涉足医药、房地产、钢铁等行业。本文以医药板块为例。1995年，复星集团凭借PCR乙肝诊断试剂赚到第一个1亿元。1998年复星实业上市，医药是其主要业务，2004年更名为复星医药（下文以复星医药指代）。
复星医药并不是单纯依靠产品创新，而是采取以股票支付、股权质押融资、配股、非公开发行股份方式融资，通过参股或控股的形式，打造医药一体化产业链。2008年底，复星医药一共收购了42家企业，在抗疟药、保肝药、胰岛素、医疗器械、医疗诊断、医疗商业拥有核心竞争力。
复星医药能很好的完成收购后的整合。复星集团层面主要是实现控股公司的职能，进行战略投资和投资后的宏观监控和管理。复星医药作为集团的产业层，主要是构筑产业和资本的互动平台，掌握和整合各产业领域的资源。复星医药的下属公司处于企业层，则专注于具有竞争力的产品体系。三者分工明确，充分授权。此外杂志网，复星医药不仅花重金打造财务预算预警系统，随时掌握企业层公司状况；还每年进行投资权益审计，把它当成一个待投资的陌生企业，看看它值多少钱，投资预期的计划完全没有达标，并且也没有变革的有效措施出来，复星就会考虑要不要及时处理。
复星医药也注重资本市场的周期性问题。汪群斌曾说：“在资本市场好的时候，我们拼命去投资，不好的时候，我们就加快产业的发展。”
【案例分析】
这类产融结合十分注重资本市场周期性和产业周期性。米塔尔通过对逆周期现金并购战略与顺周期换股并购战略的结合使用，加速了公司的扩张步伐。复星医药依据资本市场周期性完成产业资本和金融资本的和谐发展。医药产业与钢铁产业不同，它周期性不明显，因而，不用过多考虑产业周期的问题。
复星医药证明在中国进行这一类产融结合是可行的。目前，复星医药的市值约260亿元，是净资产的近4倍。它凭借市值支撑控股、参股或扩大产能。这些医药资产在复星医药的培育下盈利，提升复星医药的市值，又进一步促使复星发展。
并购通常为企业带来高风险。米塔尔为了隔绝东欧政治风险，收购多是通过伊斯帕特国际公司实现的。复星医药则较好进行收购后的整合，控制了管理风险。组织分层授权、强文化、内部价值审计、财务预算预警等方式都是较好的整合管理手段。
二、产业与金融的现金流协同
【案例3】
巴菲特的伯克希尔集团旗下分为三个板块：保险、股票投资和股权投资。保险是伯克希尔的核心业务，2006年保险业务的浮存金高达509亿美元，贡献了伯克希尔集团总利润的60~70%。保险业务的盈利模式是计算赔付概率模型，一份保险通常在购买了几年或十几年之后才赔付，而且不是所有保单都赔付。因此保险公司有浮存金，可以进行股票投资或股权投资，获取收益。保险公司应用浮存金是有成本的。保险资金使用成本=实际赔付额+保险公司运营成本(主要是销售成本)-保费收入。在40年的保险生涯中，巴菲特的保险业务有一半年份是零成本的；还有约1/4年份的保险资金成本低于长期国债收益率。
在低成本保险资金的支持下，巴菲特演绎了他的股票神话，从中赚取了丰厚的收益杂志网，扩大资产规模。随着资产规模的扩大，巴菲特已经很难从股票市场上找到合适其体量的投资，于是开始进行股权投资。迄今，伯克希尔旗下绝对控股的公司已达40多家(其中不少公司是伯克希尔100%控股的)，涵盖了能源与公用事业、金融、制造、服务、零售等多个领域。尽管行业迥异，但这些企业大都有一个共同特点，即现在和未来能够产生相对稳定的正现金流。这些流动性较好的子公司，提高了集团的资信评级。
巴菲特依据集团的高信用评级，进入再保险领域。再保险领域和一级保险市场激烈的价格战不一样，它更看重公司的资本实力和流动性。伯克希尔集团的保险业务可以摆脱一级市场激烈的竞争，专心做好保险精算，在扩大保险收入的同时严格控制资金使用成本，支撑更大规模的实业投资。
【案例分析】
学术上的并购原则一般是选择与自身相关联的产业，通常是横向并购和纵向并购。巴菲特出了另一个思路——现金流协同。保险业务是整个伯克希尔架构的核心，它为证券投资和实业投资提供了低成本的资金。实业投资的正现金流和资产提高集团资信评级。以实业投资做担保，推动保费收入与浮存额进一步扩张，然后是更大规模的证券投资和实业投资。巴菲特从事的实业投资遍布各个产业，通常没有所谓的横向关联和纵向关联，只要具有良好资产状况和现金获取能力，能够提高公司评级，就有投资可能。
通过这种方式做大做强，需要非常熟悉金融业务和很强的风险控制能力。GE集团曾经也利用保险业务获取低成本资金，保证GE并购扩张。但是，2001年“911事件”后，GE保险当年的净利润下降了41%，次年又进一步确认了23亿美元的税后损失并被降级，拖累集团评级与利润。
三、结论与建议
产融结合不仅是在集团层面统一调配资金，完成留存资金的保本增值，也不是通过金融业务提高集团利润杂志网，而是重构商业模式，促进企业做大做强。对于大部分实业家来说，还要以产业为本，加强管理，控制并购风险。
首先，需要做好融资平台维护，上市公司要做好市值管理，非上市公司要增强资信评级。并购最需要资金的支持，有良好的融资平台，是并购成功的开始。产融结合，也以良好的融资平台为特色。
然后，企业应具有较强的产业观察力和判断力，设计产融结合模式，制定合理的并购对象要求，并加强管理、控制风险。
最重要的是，要根据业务组建专业的资本运作团队或金融管理团队。资本运作、银行、保险、信托、期货等行业和实业不一样，需要专业的人才。
【参考文献】
[1]黄明.现代产融结合新论[M]. 北京:中国经济出版社，2000:31.
[2]徐洪才.中国资本运营经典案例,，第1卷，北京.清华大学出版社，2005年2月.
[3]杜丽虹.产业巴菲特.广东.新财富，2007.12.
[4]王明夫.市值时代的产业整合.国务院国资委中外名家系列讲座实录，2007年11月.
【关键词】医院筹资 医院支出 分析
中图分类号：R197.322 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-303-02
【Abstract】To understand the changes of funding sources and expenditure in public hospitals of China, the writer analyzes the hospital’s funding sources and expenditure from 2006 to 2010. The result shows that: From 2006 to 2010, the government's direct financial aid to the hospital is less, only about 2% among five years; the main source of hospital’s income is the medical income, which is increasing; the proportion of drug income is large, indicating that the trend of medicine supporting medical has not fundamentally changed. In short, the medical and drug income have become the main channel of hospital financing.
【Keywords】hospital financing; hospital expenditures; analysis
随着市场经济的建立，医院人力资源和固定资产投入由政府负担改变成政府对医院的一定补偿方式，医院管理者进一步强化医院的经济管理，医院自己投入呈逐年增加趋势, 分析我院近五年资金的变化，从而为医院将来资金投入和支出趋势把握方向。
1 资料与方法 分析医院资金收入和支出的基本情况，具体见表1、表2、表3
1. 1 2006～2010年度医院的基本情况（表1）
1.2 2006～2010年度医院收入构成（表2）
注： 政府补助包括正常经费和专项经费; 医疗收入是指病人治疗过程中发生的除药品收入的收入；药品收入是指门诊和住院药品收入。
1.3 2006～2010年度医院总支出及其构成（表3）
2 讨论与建议
2.1 固定资产增长情况分析
拥有并保持一定量的固定资产是医院提供医疗服务的基本前提, 固定资产总量不足或过剩均不利于医院的可持续性发展。我院随着门急诊人次数、开放床位数及住院周转率的增加，固定资产明显增加。导致固定资产快速增长的主要原因有四个: 一是在实行市场经济后, 卫生资源投入量迅速增加, 但结构不合理；二是现有的价格结构不合理, 如高科技医疗服务收费标准明显高于成本，促使医院盲目投资于高科技设备; 三是医患关系的紧张，以及患者法律意识的增强，追求证据行医，迫使医生不能仅凭经验看病，而要做大量的检查；四是筹资政策改革后, 医院自增加, 通过市场筹资能力增强,也加快了固定资产的增长速度。
2. 2 医院资金来源结构变化分析
我国医院的资金来源主要通过以下三个方面: 财政补助、医疗服务收入和药品收入。在计划经济体制下，由于片面强调卫生事业的福利性，医疗服务价格始终低于医疗成本，尤其是医疗技术项目明显低于成本，严重地影响了卫生事业的发展与医疗卫生服务的提供。而医院的资金来源主要以政府补助为主，医疗服务收入和药品收入为辅。自20 世纪80 年代引入市场经济机制以后，病人付费和药品收入已逐渐成为医院资金来源的主渠道。财政补助直接补助很少，医院资金的主要来源是医疗收入和药品收入。从我院的五年情况来看，财政补助每年只占2%左右，但是，医疗收入和药品收入由病人付费产生的，而病人付费中有很大部分是医疗保险费用，医疗保险费用中政府补助的比例较大，从这一方面看，政府补助占医疗资金来源比例是增加的。
2.3 医院资金来源政府补助分析
从上面的表1、2、3看政府补助占医院资金的来源很少，但深入分析研究可以得出以下认识：
2.3.1 医疗收入和药品收入增加的原因：医院规模扩大，医疗服务质量的提高，要求医院增加投入，投入的资金来源主要是医疗收入和药品收入，直接导致病人费用的增加。作为儿童医院，病人付费的渠道是病人家长和医疗保险。儿童的医疗保险分为城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗，这部分费用主要是政府投入。从我院2008年、2009年、2010年医保病人就医来看平均占82%，医保病人医疗费用和药品费用政府负担50%。综上所述，政府投入在儿童医院直接和间接的约占25%。
2.4 医院资金来源及支出如何变化
目前，医院的资金来源主要是医疗收入和药品收入，政府主要通过医疗保险补助病人，间接补助医院。这种模式，可能导致医疗资源供给的不均衡和医院的过度医疗。随着医疗改革的深入，医院这种资金来源可能发生变化。医疗在支出上，用于疾病的研究和危重、疑难病的探讨上支付的费用很少，这将不利于医疗技术的提高。医疗费用及药品收入占医院资金的主要来源，将不利于医患关系的和谐。医院资金的来源将是未来国家医疗改革探讨的一个重点课题。
参考文献
[1] 王荣龙,郑益川,郝模等.“总量控制结构调整”政策与理顺医院补偿机制[J] . 中华医院管理杂志, 1995 , 11(9) : 526 -527.
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[3]Hospital Finacial Resource Management（HSMT9015）Walter Spehr 主讲
关键词：新医改；医保资金管理；人才培养；制度设计；监督体系
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改工作在我国部分城市以试点的形式展开。强调要着重抓基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系建设等内容，这对医保资金的管理又提出了新的要求。面对逐年增长的医保费用支出，如何才能够有效管理医保资金，缓解医保资金供需不平衡的状态成为亟待我们思考和解决的问题。
一、新医改背景下医保资金管理面临的困境
（1）医保资金使用不规范。从我们对基层医保工作开展的调查情况以及相关数据来看，医保资金使用过程中种种不规范的情形是医保资金管理的重灾区。在各项调查中，医患双方互相容忍对方的违规行为是最为普遍的。在监管不严的情况下，医生有时候会提供不必要的检查或者延长病人出院的时间；而患者所追求的是最少的支出获得最好的医疗服务，由于患者本人只承担部分医药费，他们也会盲目追求高标准的医疗服务。正是这种双方面的容忍行为，造成了医保费用的增长。此外，像参保人员将医保卡借给非参保人员使用，或者装病开药给家人使用的现象也屡见不鲜。
（2）医保资金审计难度大。通过与医保基金负责人的多次谈话与工作讨论后得知，医保基金相对于其他社会保障基金来说所涉及的领域多、专业性较强，实际操作过程中的难度也较大，医保资金管理也是世界公认的难题。实务中，由于医保资金涉及面广、管理层次较多，审计人员不仅要审查部门基金筹集、管理以及使用过程的各个环节，也要审计财政部门医保资金拨付管理情况，还要审计定点医疗机构的医疗费用支出使用情况。但是，正如上文所述，由于各种规章制度的不完善、细节性的审查问题又多、所涉及的医学专业知识较为复杂，医保资金的审计就变得相当困难。
（3）医保资金监管体系不完善。除了客观上的人口基数大、地理环境差异大等因素的影响外，医保资金管理漏洞百出的主要原因就在于监管体系不完善。监管体系不仅仅是指医保资金管理机构的监管，还包括定点医疗机构内部的监管以及医疗系统以外的社会监管等。从目前的情况来看，我国医保资金管理机构以及医疗机构内部监管已经初步成型，有相应的制度予以保障。但是，其执行情况并不乐观，甚至有些监管措施形同虚设。对于外部的社会监管来说，医疗系统虽然也积极地开设多种渠道，但是据调查显示很多渠道都没有相应的反馈机制以及公民信息保护机制，也就大大降低了社会监管的效果。
二、新医改背景下医保资金管理的完善措施
新医改背景下，医保资金的管理更加趋向于系统化和精细化。但是，制度与实施之间总是存在着差距。人才培养是根本、制度设计是关键、监管措施是保障，三者是相辅相成、缺一不可的。
1.重视人才的综合性培养
以江西省瑞金市新型农村合作医疗管理局为例，该管理局自成立以来从三个方面主抓人才培养。首先，严把招聘关。单位注重应聘人员的学历背景以及实践经验，优先挑选具有复合型知识背景的人才。其次，严把思想关。单位的特殊性质在一定程度上决定了工作的稳定性，为了避免员工懈怠工作，该单位从实务角度分析每一个工作环节的差错可能给病患带来的经济上和精神上的压力，在无形中激发了员工的责任感，使他们认识到自己工作的重要性。最后，严把培训关。在新医改背景下，不断有新的政策出台，这都需要工作人员跟随时代的脚步，把握好政策精神。因此，该机关将医保政策学习纳入到了工作人员的日常培训当中，这点有别于其他单位仅就专业财会知识与医学基本知识培训的做法，有效提高了工作人员的综合能力。当然，仅仅有培训是不够的，该单位还制定了相应的激励与约束机制，按照员工专业技能、复核知识考核、实际演练以及政策分析等方面的综合表现给予针对性的奖励或者惩罚，从整体上提高单位医保资金管理的核心能力。
2.规范医保资金管理的各项制度
从国家的各类文件可以看出，就医保资金的管理这些相关文件给出的都是宏观上的指导意见，实务中的具体做法还需要医保资金管理机构在正确的指导下做出进一步的规范，以保证医保资金的管理有序。以瑞金市新型农村合作医疗管理局为例，该管理局根据财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》和省财政厅、卫生厅、审计厅有关新型农村合作医疗的政策规定，结合当地的具体情况，进一步细化了医保资金的管理流程。为了保障这些流程的顺利实施，该单位努力完善自己的内部控制制度。一方面，通过各种案例使工作人员明白内部控制制度是如何保证流程得以规范化实施的，以提高他们对自身工作的认识。另一方面，结合医疗定点机构以及地区病患的患病情况制定合理的内部控制制度。比如，在处理大病医保相关业务时，必须由两个人同时了解定点医疗机构该病种的医疗支出情况；对病患报销材料的审核安排精细化的复核程序等。通过医保资金管理制度与内部监督制度的结合，该医疗管理局的管理工作更加有条理，更加规范化，较过去的工作效率也有所提高。
3.构建体系化的监管措施
我国医保资金的监督主要是由医保资金管理机构、审计部门、财政部门以及社会舆论共同监督的。内部控制制度与绩效管理制度可以从医保资金管理机构的内部来监督医保资金的操作流程，很多机构也在积极按照相关文件来加强这方面的监督管理，并且取得了一定的效果。但是，医保资金管理机构外部的监管却不容乐观。由于政府难以掌握医方与患方医疗关系的完全信息，加上政府软约束的种种弊端，导致审计部门以及财政部门的监管效果差强人意；监管模式的封闭化与单一化也使得社会监管效果不佳。从医保资金管理机构来看，要把握好村级医疗机构、乡镇医疗机构、县级医疗机构、县市经办机构、县市级财政部门与卫生主管部门这一条主线之间的监督关系，在明确各自责任的情况下明确监管的重点。从医保资金监督模式来看，参照西方的做法，政府在收取了强制性的全民医疗保险费后，退出了医保资金的直接管理，采用竞标的方式由商业保险公司为公民提供无差异的医保服务。在这种竞争的机制下，商业保险公司为了寻求自身的利益则会加强对医患之间的专业化监督，降低了医保资金的流失率。这种社会监督体系是当前学者和实务界较为主张的模式，但是要强调的是，在这种社会监督下，政府只是退出了直接管理，商业保险公司如何操作医保资金仍旧需要政府予以规制。此外，从医保资金管理机构自身角度来看，也需要在现有的制度下做好信息反馈工作，为病患提供一条有效的监督途径。如果这些监管工作能够规范地予以实施，那么医保资金的审计工作也就容易开展。
三、结束语
医改实施以来，医保支出的不合理膨胀成为了医保资金管理亟需攻克的难题。面对这些困难，医保资金管理机构需要从自身职责出发，立足人才培养与内部制度构建，为医保资金的管理提供良好的环境。同时，也需要各相关部门或机构共同努力，构建出体系化的监管系统，保证医保资金的管理能够按照各项规章制度有序实施，为医保资金的管理提供必要的保障。
参考文献
关键词：统一；城乡差异；医疗保险制度
一、研究背景及理论基础
1、研究背景
党的十九大报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。上述政策的关键点在于“完善”二字，完善统一的城乡居民医疗保险制度有助于保障群众基本生活，适应我国主要矛盾的变化。2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），自意见实施后，我国医疗保险制度建设取得很大的突破，但一直遵循渐进式模式发展医疗保险制度，这种模式导致了缺乏可持续的动态调整机制、信息难以共享统一、职能衔接不顺畅等问题。十九大报告为在全国范围内完善统一的城乡居民医疗保险制度指明了方向，即需要完善的顶层设计、明确的路径选择、规范化的程序、统一的医保整合政策、完善的法律条例作为支撑。
2、理论基础
（1）经济二元结构理论。经济二元结构理论是由英国经济学家刘易斯（W.A.Lewis）在1954年提出的，他认为发展中国家存在着两种经济体系，一是以传统农业为生产方式的自给自足的农业经济体系，二是以制造业为主要生产方式的城市现代化工业体系。发展中国家农村人口远大于城市，造成在有限的土地资源条件下农村劳动力过剩，过剩的一部分劳动力几乎无法带动产量增长，导致发展中国家经济发展速度缓慢，城乡差距越来越大。发展中国家普遍处于二元结构的发展现状，刘易斯的二元结构理论为统筹我国城乡医疗保险制度提供了思路，具有较强的借鉴价值。（2）协同论。协同论的创立者是联邦德国斯图加特大学教授、著名物理学家哈肯（Haken）。协同论认为，属性不同的系统却在整个环境中存在紧密的联系，其中包括通常的社会现象，如不同单位、不同部门的竞争与协作。运用协同论方法，结合我国实际，使医疗保险涉及的各个部门、各社会阶层分工明确、相互协调、相互制约，从而提高医疗保险管理体制的运行效率。（3）统筹城乡发展理论。2002年，中国共产党第十六次全国代表大会第一次提出了“城乡统筹”的观点。统一城乡居民医疗保险制度属于城乡统筹理论的一部分。目前二元经济在医疗保险方面的弊端随着经济社会发展逐渐凸显，只有医疗保险中包括职工医保、居民医保等各个组成部分统一成一个整体，才能保证医疗保险制度运转的可持续性。
二、研究意义及方法
1、研究意义
本研究收集了学术界有关完善统一的城乡居民医疗保险制度的讨论，以著作和期刊为主，通过分析这些讨论，总结实践中需要注意和防范的问题，提出改进意见，旨在在更高层次实现医保公平和管理高效。
2、研究方法
（1）历史文献法。通过阅读、分析、整理学术界有关统一城乡居民医疗保险制度相关文献材料，以著作和期刊为主，了解我国现行政策运行状况，清晰认定主题的研究重点和难点。（2）比较研究法。本研究通过整理国外先进政策模式，找出国内城乡居民医保制度与其异同点，借鉴国外优秀试点经验，提出完善统一的城乡居民医疗保险制度的路径选择，推进我国城乡医保制度顺利整合。
三、完善统一城乡居民医疗保险制度的必要性
1、适应矛盾转变，推动社会发展
在新的历史时期，我国的社会主要矛盾已经有所变化，主要表现在人们对美好生活的追求和生产力发展不平衡的矛盾。社会主要矛盾决定着社会发展的推进，要求各方面制度政策与之相适应。近几年来，我国的全民基本医保制度改革发展取得了巨大的成就，但与党中央提出的“四更”质量目标还存在一定的差距，因此，完善统一的城乡居民医疗保险制度是新时代主要矛盾这一大势所趋，“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的医保制度的建立指日可待。
2、减轻财政负担，提高资源配置效率
目前我国城乡居民医疗保险制度带来的财政负担大抵可用“重复”两个字概括。首先，政府管理部门重复建设，包括人员投入和固定资产投入。医保制度的类别决定着相应的服务对象、服务系统、服务标准、结算制度等，由于我国医保制度尚未统一，在一个地区需要设立几个医保经办机构，此举必然会造成社会资源的不断浪费。其次，城镇职工医保和城镇居民医保重复参保人员存在重复补贴。2017年医保基金专项审计显示，抽查地区共有305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。[1]最后，定点的医疗机构疲于应对三项保险制度、城乡两套医保目录的管理、结算等事务性工作，增加了大量人力物力成本。总体来说，完善统一的城乡居民医保制度是满足民众诉求的政策选择。医保制度整合解决了重复建设问题，能够节省人力、信息和管理成本，提高制度运行效率。[2]
3、缓解关系转接不便，消除居民困扰
我国城乡医疗保险关系转接步骤繁琐、过程不顺畅，给居民就医带来很大困扰。我国并没有忽视这个问题，早在2009年人力资源和社会保障部就印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，办法指出城乡各类流动人员可按相应规定办理转移手续，个人账户原则上随其医疗保险关系转移。此文件虽体现了对医疗保险关系转移接续的重视，但在实际操作过程中，部门间协调不利，政策并没有落到实处。统一城乡居民医疗保险制度之后，原城镇居民医保和新农合之间的转接将大量减少，过程会更加顺畅。
4、保障制度公平，维护社会稳定
医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，必然面临着公平可持续的压力，而城乡居民在制度分割下享受有差距的医保待遇已经严重影响着制度的公平可持续发展。[3]医保制度的差异可能造成同一病房患同一种病的两名患者服用不同的药品、缴纳不同的医药费。例如，城镇居民医保和新农合的参保对象都是非统一编制就业人员，缴费方式是个人定额缴费加政府财政补贴，但城镇居民的财政补贴总额却低于新农合。长期以往，许多患有相同疾病的患者在比较中滋生埋怨愤怒的情绪，影响社会和谐稳定。
四、我国统一城乡居民医保制度的模式及问题
1、我国统一城乡居民医保制度的模式
（1）统一后管理主体的模式。现阶段，我国大部分地区三大医保制度管理权分别在人社部和卫计委两部委。人社部统管城镇职工医疗保险制度，卫计委统管新型农村合作医疗制度。从目前的效果来看，这种管理模式更有利于就医群体和大的药企，维护了整个社会保险政策的统一性，是一个综合发展的结果。除此之外，少部分地区采取的模式是三保合一成立医保办，划归财政部门管理。如今，在进一步推进三保合一的趋势下，卫计委和人力资源和社会保障部对医保管理权的归属之争愈演愈烈，无论最终权力归属哪家，实现职责等由一个部门承担更有利于我国医疗事业的发展。（2）统一后制度模式。我国统一后的城乡居民医保制度有两种模式，一是“三保合一”模式，即将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保制度整合为一种模式；二是“三保合二”模式，即职工医保与城镇居民医保和新农合合并的城乡居民医保并行。目前三保合一模式还未能全面推广，只在个别地区成功实行。大部分地区采用的还是“三保合二”模式，其中，“三保合二”又分为分档模式和一档模式。第一，“三保合二”分档模式。首先，按个人缴费分档，以天津市为代表。天津市城乡居民医保采取一个制度，四档筹资标准，四种待遇水平的筹资模式。居民可自由选择档次，参保过程中严禁任何单位收取管理服务等费用。其次，按年龄分档，以上海市为代表。上海市将参保人员划分为“老人、中人、新人”等层级，门诊医保的薪酬待遇可以结合年龄层次对号入座，医保报销比例根据疾病出现的一般规律进行分析，退休人员通常会超过在职员工，总体相对“固化”。这次政策调整，体现了制度设计的科学性，大量的政府补贴使医保制度具有了很强的福利性质。上海的年龄分档模式为经济发展水平较高的城市构建医疗福利型社会给予了良好的借鉴意义。第二，“三保合二”一档模式，以山西省为代表。在筹资模式上，统一前山西省城镇居民医疗保险个人缴费300~400元不等，统一后全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元；在待遇水平上，统一前采取的是定额支付报销的方式，统一后住院医疗费用平均报销比例保持在75%左右；在管理水平上，统一前采取的是县级统筹模式，网络运行系统不够发达，异地就医无法直接结算，统一后的城乡居民医保全部实施市级统筹，城乡居民基本医保信息技术网络全面构建，居民就医可直接联网结算。
2、我国统一城乡居民医疗保险制度的问题
（1）经办机构管理体制混乱。我国大部分地区在统一居民医疗保险制度方面只注重管理主体的统一，忽视了制度的统一。政府将医保交由一个部门管理，但制度的差异使一个部门中还要分设几个模式，造成资源浪费、效率低下，有的地区甚至在实践中选择两部门合作管理或者第三方管理，造成管理体制十分混乱。（2）基金统筹层次低。目前，我国各地医疗制度未能统一，并且存在着较大的差异性，异地就医转接手续繁琐，需要参保人来回奔波，还会降低报销比例，加重居民经济负担。许多地方将原城镇居民医保和新农合的两个基金进行合并，以提高基金的抗风险能力。但这种合并只是一种表象，基金账户仍无法很好的融合，还是依照原来的做法分开运行，制度和实际的矛盾反而增加了统筹基金的困难，降低了共济能力。（3）信息系统不统一。随着城乡医疗保险制度的整合，同一医保机构将面临接入大量参保人员基本信息、缴费信息等数据的情况，大量冗杂的数据若不能共享，将给医保关系转移接续造成很大的麻烦，因此，信息统一建设工作显得十分紧迫。而我国统一信息系统的建设存在两方面的阻碍。一方面，各地政府没有意识到此项工作的重要性，没有建立方便医疗机构查询病人就诊信息的机制，更不用说实现信息共享了。另一方面，各地医保系统都是自主研发的系统，不同机构采取了不同的信息系统，平台不对接，无法实现信息共享，从而导致大量资源的浪费。（4）缺乏有效监管机制。大部分地区在对城乡居民医疗保障制度进行全面整合之后的医保经办机构基本为人社部下属事业单位，负责人多为人社部门领导兼任，如此运作系统颇有整个医保被人社部门“垄断”的意味，使医保的决策受人社部门牵制，不能从广大参保人的根本利益出发，缺乏独立性。因此，人社部门作为医保经办机构的监督管理部门很难行使好权力，自我监督效果很不理想。（5）医保控费压力大。一方面，目前的控费管理方法比较落后。为保证基金的全面稳定运作，医疗保险部门通常情况下会对总额进行控制，这种总成本控制的手段存在着一定的主观性，可能会出现大量的资金结余，导致这笔资金难以发挥其功效。另一方面，医疗保险效益的提升带来了成本控制的压力。随着居民生活水平、医疗技术水平的提高，医疗服务的需求大大提高，医疗成本也会大幅提升，导致医疗基金的支出大幅增加，激化了医疗部门和医疗机构之间的矛盾。
五、统一城乡居民医保制度的国外经验借鉴
1、英国医疗保险制度
“二战”后经济开始复苏，英国为使公民享受尽可能多的医保优惠政策，采用政府单一管理医保的模式，先征税，再划拨给公立医院，由此公民可享受公立医药免费或者极低价格的医疗服务。但这种制度会造成成本费用意识淡薄、医疗资源浪费、运行效率低下等问题，为改变这种局面，英国政府开始在医疗卫生领域逐步实现管办分离，购买者与提供者各成一套体系，扮演不同的角色，让公立机构各司其职，实现职能专业分工。这种改革模式，具有公平性和可持续性，符合中国国情，顺应新时代医保制度改革的要求，具有很强的复制性。
2、德国医疗保险制度
1883年，德国颁布了世界第一部有关医疗保险的法律——《疾病保险法》，它被许多人看作是现代社会保障制度产生的标志。德国运用法律的强制性规定收入低于一定标准的就业人员必须参加法定的医疗保险制度，这种医保制度覆盖了德国91%的人。除了社会医保外，德国还为公民提供了辅助性的商业保险，使全国99.8%的人口都有了医疗保障。但德国政府并没有直接管理，而是鼓励多元竞争、强调自我管理的德国医疗保险基金运作体系，参保对象可以根据自己的意愿自由地选择基金组织，政府在其中主要起监督和规范作用。总体来说，国外对城乡医保一体化的研究，指出城乡医保一体化在经济、社会福利、国民团结和社会稳定等多方面发挥作用，这点与我国学者观点一致，对我国医保制度整合具有借鉴意义，但这些模式也不可避免地存在一些问题，在借鉴时，需要结合自身的实际情况。
六、完善统一城乡居民医疗保险制度的对策
1、筑牢思想基础，增强可持续发展理念
完善统一的城乡居民医保制度，最根本的是要有统一的理念作基础，这个理念就是可持续，唯有把理念统一到可持续上来，才会自觉地推进制度政策和经办管理体制的统一。[4]党的十九大报告指出“全面建立城乡覆盖、权责明确、保障合适，可持续发展的医疗保障制度”。由此可见，“可持续发展”是完善社会保障体系的核心。只有不偏离这个核心支柱，我国才能筑牢思想基础，强化大局意识，明确制度政策建设的正确方向。
2、完善医保立法，建设法治医保
我国现行医保制度的不足在于缺乏法治，从而无法保障公平性，加大了制度完善的难度。因此，修订社会保险法，使法律规定更加适应医疗保险事业发展新情况迫在眉睫。各级医疗保障部门要善于钻研，熟悉流程，根据三项基本医保制度中存在的综合性的问题提出医保立法方面有建设性的意见，同时要注重医疗保障普法宣传，既鼓励创新开展各类普法宣传专项活动，又要实行普法工作与业务工作同推进。只有建设法治医保，保障政策和管理措施的科学性和公平性，才能更好地确保制度的正常推进。但出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，这是一场攻坚战。[5]
3、完善经办服务，优化服务模式
医保经办机构本质上就是一个第三方部门，与医患双方构成了三角关系，其工作效率的高低是影响医保制度运作质量的关键性因素。如今经办部门的主要问题可以从优化经办服务解决。优化医保经办服务，需要医保经办机构做好参保人一系列的服务工作，注重设备和经费的投入，落实好各项工作安排，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。在做好常规工作的同时，经办机构也要勇于探索和创新，尝试新的管理措施，落实医保政策。
4、做到“五统一”
（1）统一参保对象。城乡居民医保制度参保对象包括现有新农合和城镇居民医保所有应参保人员。[6]统一参保对象要建立更加全面的基础信息入口，避免重复登记、选择性参保等现象发生，促进在实行全民参保计划的道路上参保人数据库建设更加规范化、及时。（2）统一行政管理体制。在现行行政管理体制中，城乡居民医保分别由不同行政部门主管，分而治之的体制必然造成了医保制度的差异。要改变这个现状需要从以下方面做起，一是整合制度与理顺管理体制必须统筹谋划、同步推进。[7]要不怕困难，敢于将思想转变为行动。二是要学会借鉴和创新，许多部门总是等待着上行下效，使改革迟迟得不到落实，善于学习，勇于创新才是解决问题的方法。例如，重庆市采取了“一个平台，两个档次”模式，将医保交由统一行政管理部门管理，既能满足参保人在该区域内进行自由流动，有效减少管理和运行成本，又确保了社会公平和管理效率的提升。（3）统一医保目录。对当前制度中的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围和目标进行统一清理，对建立在全国范围内的统一医疗保险目录实行动态调整。（4）统一医疗服务待遇支付水平。目前，在现行的三项基本医疗保险过程中职工获得的医疗保障水平最高，新农合的保障水平最低，可能造成患同一种病而参加不同医保制度的人自付费用存在明显差异，不利于制度公平性。本文建议实行个人缴费和政府补贴相结合的形式，并鼓励其他单位和部门提供补贴。（5）构建统一的信息系统。医疗机构必须运用现代互联网技术，规范地发展信息平台系统，使本机构参保人的信息有所留存，实现“一站式服务平台和在线结算系统”，解决众多参保人异地就医时“往返奔波累、报销周期长”的问题，有助于提高医保治理能力。
