时间：2023-05-05 16:46:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇法医论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一进一层大厅，记者便看见 “辨证据真伪，铸法治基石”几个庄严肃穆的词汇。转个弯，正义之神忒弥斯的洁白雕像映入我们眼帘，她身高数米，手拿利剑，眼蒙黑布，神圣感满满。
在副所长郭兆明老师带领下，我们先参观了二楼的法医学部的法医病理学室、法医临床学室、法医生物学室和法医精神心理学室。推门进去，一间间并不算大的检查室里置放着各种各样的仪器，有眼科裂隙灯、多焦视觉诱发电位仪、中耳分析仪、自动视野检测仪、多功能电生理仪等。它们看似普通，却有着非同寻常的意义。郭老师说：“这些仪器涉及到法医临床、视觉听觉功能、精神心理等方面。有些人在接受检查时，出于各种原因会出现瞒报、谎报，所以，我们会借用高科技的设备，以客观的手段得出客观的数据。”
在四楼，长长的走廊边整齐排列着上万本书刊，这是法庭科学类图书馆珍藏的书籍。在我们参观时，数位身穿白大褂、带着口罩的“神秘人士”时不时地从我们身边经过。老师介绍，这是研究所的物证技术部，设有文件检验室、微量物证及毒物检验学室、交通事故分析与痕迹检验学室和电子数据检验学室等多个高科技验室。
在数个宽阔而阴冷的实验室内，摆放着几十台先进的仪器设备，比如实体显微镜、310DNA测序仪、拉曼光谱议以及肌电图诱发电位仪、离子溅射仪等。有的实验室则圈养着一群红眼白鼠，堆放着二十来个装标本的塑料桶。在文件检验室里，科学家们正安静地坐在文件检验仪一侧，一丝不苟地做着检验工作，活脱脱一个现实版的《CSI犯罪现场调查》。郭老师悄声告诉我们：“法大法庭科学技术鉴定研究所受理包括法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医生物鉴定、法医精神心理鉴定、法医毒物鉴定、文书鉴定、微量鉴定、痕迹鉴定、声像资料鉴定、电子数据检验等三大类九项鉴定业务。”
法大鉴定所的鉴定业务范围辐射全国，郭老师说：“十年来，我们为全国各省、市、自治区的司法机关、仲裁机构及行政机关解决矛盾纠纷，提供鉴定案件近5万件。”2014年王书金一案，法大证据科学研究院副教授褚福民通过学术论文来实证，认为“控辩双方对花衬衣的来源、尸体检验报告的准确性和王书金供述的真实性存在争议”，呼吁再审；2015年聂树斌案件再审时，法大证据科学研究院副院长王进喜建议实行“庭前会议”，有利于更明确控辩双方的诉求。
自2009年起，中国政法大学每年招生30名法庭科学方向法律硕士，相关培养由法大法庭科学技术鉴定研究所承担。上选修课的本科学生们也可以来这儿。
>> 美国高中生物学教材中的职业教育 美国：融合在高中的职业教育 高中生物教学中渗透职业教育的现状及对策 美国高等教育中的职业教育 从幸福课堂看美国高中主流理科教材《生物：生命的动力》的栏目设置 适合职业教育的数学教材 职业教育的教材建设 高师生物教学中的职业教育 英国主流职业教育思想及其对职业教育发展实践的影响 学科核心素养视角看美国高中生物主流教材 美国职业教育发展的特色 美国职业教育的趋势 美国高中主流生物课程与数学的综合 浅议在普通高中生物教学中开展职业教育 从美国职业教育法来看美国职业教育的发展 职业教育中的教材体系和教师队伍中的问题思考 反思职业教育中的"职业教育" 结合高中生物教学开展职业教育的研究 中德中等职业教育教材的比较 谈职业教育教材营销模式的创新 常见问题解答 当前所在位置：l。职业信息就在“Chapter Resources”栏目下的子栏目“Careers in Biology”中，点击即可进入。仍以“法医鉴定师”为例，“Careers in Biology”栏目主页面提供了三个站点链接。这些链接有的直接指向美国法医鉴定师的专业机构――American Academy of Forensic Sciences[5]（美国法医科学研究院）。读者在该网站可以详尽地阅读到法医鉴定师们的著名案例，还可以链接访问其学术会议和其他各方面信息，全方位了解法医鉴定科学的研究发展现状;还有站点专门介绍法医科技人员如何开展技术工作的信息[6];另外也有站点专门介绍法医鉴定师行业相关的经典著作、科技期刊杂志中的论文和行业著名人士传记，还提供了与法医鉴定密切相关下属科学，如法医昆虫学、法医艺术、法医病理、法医心理学等学科的资源信息[7]。这些与教材配套的网站搜罗详尽而多渠道的职业信息资源，有效地弥补教材简短文本描述的时空局限，满足了学生课后更深更广地了解职业信息的个性化需求。
三、中美高中主流生物教材中职业教育的比较与启思
1.我国主流高中生物教材中的职业信息
我国现行生物学教材编制原则是“一标多本”（一个课程标准，多个教材版本），全国中小学教材审定委员会2004年初审通过的主要有人教版、苏教版、河北少儿版、浙江科技版和中图版等五个版本[8]。以我国中学使用普遍的人教版为例[9]，高中生物教材中也有“与生物学相关的职业”栏目，主要有医院里的检验师、育种工作者、生物技术产业的研发人员、化石标本制作人员、神经外科医生、植保员、林业工程师、景观设计师等8种职业的信息介绍，统计信息见“表2”。
2.中美高中主流生物教材中职业教育的异同
根据“表1”和“表2”，结合两国教材中“与生物学相关的职业”栏目的呈现实际作对比，可见中美两国高中主流生物教材中的职业教育存在异同。相同之处就是，两国教材中“与生物学相关的职业”栏目都是以图文并茂的图文框形式在教材特定章节正文中介入，职业教育模式和程序类似;栏目文本都对相关职业特征、从业资质等方面都有介绍。但是，我国教材不足之处却更明显。比如，人教版教材中“与生物学相关的职业”栏目种类偏少，仅有8处，远少于美国教材18处;虽图文并茂，但介入位置都在章节末，略显突兀;职业信息介绍文本语言略显平淡，诱导性不强，导致职教思路不明朗;而且文本格式也不统一，有的是逐条介绍职业信息，有的则是涉及相关职业的新闻报道，还有的直接平实介绍，风格杂乱;最显著的差距就是由于我国生物教材普遍缺乏配套网络后台支持，自然也没有如美国教材中那样有对职业内涵进行专题性的网络纵深触探，职业信息的深度和广度不够，不利于激发中学生对与生物学相关的职业展开进一步了解的兴趣。
3.思考与启示
在基础教育中开展以“与生物学相关的职业”栏目为载体的职业教育，不仅使学生的职业专业性增强，利于学生有目的地选择生物学作为进一步深造和选择职业的专业方向，还促进了生物学科教学的健康发展。在我国，长期以来由于社会观念陈旧，生物科技相关产业发展相对落后，高校生物学及相关的农、林、牧、渔等专业学生就业现状不佳等原因，国民存在着对生物学的认识误区，高校生物学及相关专业招生状况也不理想，导致从事生物学教学与研究的人才一定程度短缺或质量不高。我国农村中学更是长期存在生物学专业教师配备不足，生物学教学质量低的现象[10-11]。二十一世纪是生命科学与技术大发展的时代，生物经济日趋蓬勃，生物学人才需求量加巨。在基础教育中开展生物学相关的职业教育，不失为挖掘和培育未来我国更多更高素质生物学人才的一条很好的途径。如何做好这方面的工作，是值得我国生物学教育教学研究和改革工作者进一步思考的问题。
教材是教学之本，学科教育的改革和发展应当从教材的改革入手。我国《高中生物课程标准》一直倡导教材要“有利于改进学生的学习方式，促进他们主动学习和发展”[12]。笔者以为，借鉴美国生物教材中职业教育特色，未来我国高中新课程改革中的生物学教材编写或修订，可以尝试从增加“与生物学相关的职业”栏目的数量入手，精心设计版式;结合我国基础教育实际，紧跟时展，更活跃更深入地介绍与生物学相关职业信息;积极开发与教材配套的课程网站，构建资源丰富的网络支持后台，利用其开辟职业信息的网络专题，开展多层次多角度的生物学相关职业意识教育，促进学生主动、多元地学习生物学，最终为提高我国中学生物学科教学质量、培育更多未来生物学人才服务。
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参考文献
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【中图分类号】d919．4；r655．6
【文献标识码1 b
【文章编号】1007～9297(20__)03～0226～o3
本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈
疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行
了法医学分析；并对临床诊治及重伤鉴定标准的修订提
出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影
响进行了讨论，并提出了相应的观点。
资料和结果
濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年
— — 20__年l0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学
鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。
一
、鉴定内容分布情况
37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。
二、年龄分布
37件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。
三、性别、损伤部位及损伤性质分布
37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤
性质分布情况见表3。
表1 案件性质与致伤物
表2 被鉴定人年龄分布
性别 部位
男 女 左侧 右侧
塑 丝堕
开放性 闭合性
例数29(78．4) 8(21．6) 32(86．5) 5(13．5) l2(32．4) 25(67．5)
四、创伤性膈疝复合性损伤分布
创伤性膈疝复合性损伤分布情况(此统计有重复)
见表4。
五、症状和体征
本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主
要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶
心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱
或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健
侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性
损伤，有时出现舟状腹。
六、诊治情况
截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误
诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手
术病人的36．1％ ；1例未手术治疗，已半年之久，且活动
自如，ct显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏
均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为：饭量及
体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加
快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表
5。
七、伤后24小时内首次x线诊断情况
伤后24小时内首次x线诊断情况见表6。
表4 损伤情况
法律与医学杂志20__年第11卷(第3期)
表6 24小时内首次x线诊断情况
讨 论
创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤
压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后
形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年
根据尸解材料发现的。⋯
一
、创伤性膈疝的分布
本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女
性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出
活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有
关；二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事
不记后果或酒后驾驶等因素有关。
二、创伤性膈疝的致伤工具
膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道
不一。_2 j在美国多数为穿透伤(包括刀伤或枪伤)，仅
10％ ～35％为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤
为主，如瑞士reber 1998年报道80％ ～100％ 为钝器
伤。本文统计显示32．4％为锐器伤；67．5％为钝器伤，
59．5％为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事
故伤后住院病人的5％ ，胸部穿透伤的10％。_3 j笔者认
为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或
地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同
的历史时期等因素有关。
三、创伤性膈疝的形成原因
本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，
左侧与右侧的比例为6．4：1，与多数报道基本一致。这
与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。
膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝
性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的
压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈
肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区(childress和grimes，
1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受压，胸腹部复
合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本
组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占45．9％ ，此现象
应引起重视。笔者认为，创伤性膈疝的发生与胸腹部大
面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此
时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，
进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负
压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝
· 227 ·
的重要原因之一。
四、创伤性膈疝误诊的法医学分析
本组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次x
线未报告的23例，占62．2％ ，与报道的放射学误诊率
一般为30％相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术
前确诊9例，占25．3％ ，手术探查确诊22例，占59．
5％ ，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文献
均报告有部分漏诊和延误治疗，_5 j可见创伤性膈疝的误
诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素：(1)创
伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较
复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊；
(2)l临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔
的胃误诊为血胸；(3)l临床医生对创伤性隔疝认识不足，
对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭
式引流中发现淡黄色液体，这与血 胸表现不符，有的引
流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视；(4)
放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被
早期胸片血气胸影像所掩盖。
五、创伤性膈疝的法医学鉴定
(一)损伤程度的鉴定
目前《人体重伤鉴定标准》对创伤性膈疝或膈肌破
裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发
症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相
关标准进行鉴定。笔者建议在《人体重伤鉴定标准》修
订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重
伤标准，对标准进一步规范和细化。
(二)伤残程度鉴定
值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误
诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切
除，脾切除；或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不
张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为
误诊误治等医疗因素的介入，_6 j甚至是医疗事故，才加
重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也
使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学
鉴定人有两种不同观点：一种观点是不管外伤直接造成
的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，
一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗
因素对伤害结果产生的影响不加考虑；另一种观点与笔
者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对
原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴
定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明
医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是
否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才
· 228 ·
能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对
防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监
督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积
极影响。
参考文献
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· 学位论文·
法律与医学杂志20__年第1l卷(第3期)
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仍将是法医应用的重要遗传标记。等位基因分型标准物是str检测试剂盒的组成部分，能够保证各等位基因分型的准确性。本文对
等位基因分型标准物的出现、在法庭科学上的应用以及目前制备方法进行了综述，并对各种制备方法进行比较，以期对各实验室按
照实际需要自行制备相关str的等位基因分型标准物在方法选择上有所帮助，从而更好地进行法医物证鉴定。
【关键词】短串联重复序列；等位基因分型标准物；法医学应用
【中图分类号】q78
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__ j03—0231—04
study on the forensic applications and the construction of allehc ladder．yuan li，lu di．(beijing institute offorensic medicine and
science，beijing]ooo4o,china)
【abstact】 shoa tandem repeats (strs)ale important genetic markers and widely used in forensic community because of theirs
characteristics and advanced examine techniques． allelic ladder is importan t part of str kit and ensure the precise genotype of allelic．
this article states the appearance an d forensic application of allelic ladder， and also study on the methods of construction of allelic ladder
currently、through the comparisons of those construction methods，this issue to be solved the laboratory to select which method to construc—
tion allelic ladder according its needs and condition and to make the most of the forensic judge．
【keywords l short tandem repeats；allelic ladder；forensic application
一
、等位基因分型标准物的出现
pcr—str分型技术具有高效、快速、灵敏等优点，
在个人识别、亲子鉴定、基因绘图上发挥了重要作
用．【l】已经成为法医物证鉴定的主流技术。虽然单核苷
酸多态性(single nucleotide polymorphism，即snp)
被广泛称为第三代dna遗传标记，但由于其成本高，
实际操作困难等．推广使用还需要很长一段时间。目
前和今后相当长的时期内str仍是主要使用的遗传
标记。
当使用以pcr为基础的str多态性的分析技术
时。为了各基因座的等位基因命名，需要一个能比对
的标准物。早先测试str的等位基因命名曾采用片断
长度bp值方法，是与已知分子量标准物同步电泳并
进行比较。这种分子量标准物虽然在本质上也是
dna 但经多次实验发现这种方法存在较严重的缺
陷：相同分子量的dna片段和分子量标准在同一介
质电泳时会出截然不同迁移率的条带。【31 dna在介质
中的电泳迁移率在其他条件相同的情况下不仅与其
分子量有关，还受dna 自身的序列结构影响。序列不
同的dna片断在电泳动力学上存在差异，即使片断
长度相同．它们的电泳迁移率却不一致。这样就不能
准确进行str分型。
最早记载有等位基因分型标准物的是budowle
等[41建立的。他们从100名无关个体中找出d1s80的
16个等位基因．经测序命名后把它们混合作为“lad．
der”．检测未知样品时．只需与该基因座的“ladder”比
较即可得出这个基因座的基因型．当时用的是聚丙烯
酰胺凝胶电泳分离和银染显色。这种检测方法与在此
之前的斑点杂交和southeyn印迹技术来检测限制性
片段长度多态性方法相比有很多优点。在节约时间和
降低错误率上尤为明显。margaret c等在1996年通过
不同分型标准物的比较．进一步证明使用等位基因分
型标准物(allelie ladders)才能对等位基因进行正确分
型，其数据才可以在实验室之间进行交换。圈
二、等位基因分型标准物的概念及法医学
应用
等位基因分型标准物(allelie ladder)是人群中常
见的等位基因混合物，用来与未知样品比对确定基因
【作者简介】袁丽(1971一)，女，硕士研究生，江西九江人，主要从事法医dna检验工作。tel：+86—10-68621174；e—mail：yuanliw—
cy@yahoo．com．cn
· 232·
型。同一检材用不同的引物序列进行扩增(不同作者
设计的引物、退火位置不同，可能会出现同一靶座位
上相同等位基因长度不同)或者用不同的探测平台来
分析，那么出现的结果可能不一致。这时我们可以将
该结果与对应的allelic ladder相比较，等位基因峰值
就可以准确地转换成基因分型。而后者是最广泛地进
行str图谱比较的表达方式，基因分型结果可在实验
室内部及实验室之间进行比较。
为了保证实验室之间的数据重复性和可比性．国
际法医血液遗传学会(international society of forensic
haemogenetics，isfh )在1994年【6】和1997年 对等
位基因提出了命名原则．一般是根据它的重复单位的
重复次数来命名的。[81 1997年会议针对等位基因分型
标准物的应用提出具体要求：等位基因分型标准物中
的所有等位基因应按规则进行测序和命名；无论是购
买商业化试剂盒还是实验室自己制备，等位基因分型
标准物应涵盖所有常见的等位基因，并尽可能拥有罕
见的等位基因，以便可以得到未知样品准确的基因分
型。
str遗传标记的地位决定了allelic ladder在法庭
科学中的重要作用。allelic ladder保证了对应str基
因座的等位基因正确命名。由于str位点的某一等位
基因在片段大小及序列上是惟一的，其在同等条件下
电泳的迁移率也是一致的。对未知样本进行基因分型
有人工和自动化方式两种：用银染显色方法检测未知
样品的dna时，与其旁边泳道的allelic ladder比对即
可进行基因分型；如用毛细管电泳(capillary elec—
trophoresis，简称ce)检测，将结果与该特异基因座的
等位基因分型标准物相比较，等位基因峰值就可 以自
动准确地转换成基因分型。
三、等位基因分型标准物的制备
虽然市场上有商品化的str试剂及其对应的al—
lelic ladder可供选择，但很多情况下实验室需要自己
制备。目前分型标准物主要依靠外国几家大公司进
口，其制备技术保密，价格昂贵，并且提供的str基因
座有限，有些在中国群体中识别率和非父排除率高的
str基因座没有纳入商品化试剂盒。
筛选等位基因是制备ladder的首要步骤．通过群
体调查，筛选、分离出所有目的str基因座的等位基
因dna。然后对靶座位等位基因片段进行测序，根据
str等位基因命名原则，确定每个样品基因型后．选
取纯合子；在有相应基因座的商品化的ladder或标准
片段长度后，则用标准物从人群中筛选相应的等位基
因。如果遇见罕见基因只有杂合子时．可用分辨率高
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
的聚丙烯酰胺凝胶电泳分离，【91选取含有目的基因的
凝胶进行胶回收以获得单个的罕见等位基因。制备
allelic ladder方法如下
(一)混合各dna，pcr 扩增，产物为allelic lad—
der
筛选出所有等位基因片段的dna，调整各dna
终浓度达到一致，取等体积混合，扩增混合物，其产物
作为allelic ladder。 这种方法优点是作为模板的
dna混合物易保存，缺点是不适合于大量生产，一旦
模板dna用完，需再次调配混合dna。
(二)单个扩增dna．混合pcr 扩增产物作为
allelic ladder
单个扩增各等位基因dna，pcr扩增，产物混合
浓度调平衡后直接作为allelic ladder。该方法特点是
可通过单个的扩增，增强信号强度、扩大体积，将所有
等位基因混合基因座ladder时．如同调制“鸡尾酒”一
样来达到各成分之间的平衡。该方法与上述方法有同
样的缺点
(三)以混合好的等位基因扩增产物为模板．再扩
增制备allelic ladder
将含有str基因座上的各个等位基因的样品单
个进行扩增，扩增产物按比例混合，当达到各等位基
因之间平衡后利用混合物作为模板，稀释1／1000—1／
1000 000倍后再次扩增。将再次扩增的产物作为等位
基因分型标准物。⋯l该方法操作简便，只需一次性调
平衡，是一种常用的制备方法，但也有诸多缺点：作为
模板的扩增产物容易降解，不如以dna为模板能长
期保存稳定；其次，再次扩增产物中非特异带增多，影
响ladder的判读；再者，当稀释倍数不够高时，可能会
出现优先扩增现象，等位基因峰值呈现梯度下降趋
势，这样就难以达到等位基因之间的最终平衡。
(四)采用克隆技术大量制备str 基因座的allehc
ladder
中国学者张林等率先在国内外报道采用分子克
隆技术制备str基因座的allelic ladder．㈣目前，在国
内有几家实验室开展了这项工作，均采用t—a连接、
蓝白斑挑选方法。[13．14]首先对筛选出的纯合子进行
pcr扩增，扩增产物进行聚丙烯酰氨凝胶电泳分离，
银染或eb显色，回收胶dna，稀释后再次pcr扩增，
产物纯化后将其插入质粒载体中。将重组质粒导人大
肠杆菌，培养大肠杆菌，从而获得单一dna分子的大
量拷贝。筛选正确的阳性克隆并用质粒通用引物对重
组质粒进行dna测序分析证实插入片段的结构大
小，按重复单位的重复次数对插入的等位基因片段进
法律与医学杂志20__年第l2卷(第3期)
行命名。需要制备等位基因分型标准物时，提取质粒，
进行pcr扩增。混合并调平衡所有的等位基因即可。
挑选正确克隆的大肠杆菌。其培养液与甘油混合后一
70℃保存。
allelic ladder的制备是试剂制备工作的难点，综
观上述方法，各有优缺点。前3种方法操作相对简便，
对实验室要求不高，制备量一般能满足实验室内部需
求。适合于普通实验室的制备。在保质、保量、长期供
应方面，显然前3种方法有缺陷。长期保存pcr产物
容易降解，稳定性差；需要大量制备时，如果用于制备
等位基因分型标准物的模板用完．由于每个样品dna
的浓度和含量不同，那就必须从头开始寻找模板。再
次优化反应条件，这样既费时又增加了工作量。而克
隆方法在克隆成功后。可以通过培养细菌来大量制备
等位基因，对保留罕见等位基因尤为方便。而且，可以
长期冷冻保存细菌，随时制备等位基因分型标准物。
但困扰大家的是该方法对实验室装备要求高。前期实
验费用大，对实验过程操作和防污染更加严格。
无论哪种方法制备。等位基因分型标准物中的等
位基因一般要经dna测序确定这些等位基因的片段
长度与序列(重复序列重复次数)，明确等位基因分
型。在这点上，克隆方法有优势。利用克隆的方法制备
allelic ladder．对重组质粒进行测序，用的是质粒通用
引物，测序的片段延长，按国际命名原则进行命名，有
效解决了统一命名的问题。而前3种制备方法，各实
验室对同一个基因座进行测序的引物可能不同．再者
目前对小片段的等位基因进行测序比较困难。这就有
可能导致命名混乱的问题。
目前制备好的allelic ladder的保存是个难点。等
位基因分型标准物作为dna的扩增产物，其本身不
易于长期保存，而且标记的荧光染料基团随时间的推
移与dna片段结合力下降， 以致荧光检测信号降低
而影响基因分型，而成熟的试剂公司技术保密，目前
尚未见到有良好的方法来稳定ladder。
四、制备等位基因分型标准物的质控
试剂的质量控制是基因正确分型的关键。等位基
因分型标准物的质控占有举足轻重的地位。首先在标
准对照体系的构建上，应当包含该基因座所有常见等
位基因，并且每一等位基因均经序列测定准确无误。
对该标准对照的电泳迁移率应作充分的研究．最终确
定其自动分析所需数据。其次，在如何控制质量方面。
应当贯彻分批生产、分批控制、抽样检测的原则。由于
荧光标记str复合扩增检验试剂有一定的有效期．现
实可行的是分批生产，同时分批控制其质量．并且进
· 233·
行抽样检测和出厂前检测。每批试剂的质量必须均
一
，并且留样可查。对于整个试剂制备流程来说，分步
骤、分组地细化进行质量控制是有效的方法。并对整
个制备的流程进行了功能分区。再者，要建立严格的
质量责任制度。从程序和制度上来保证荧光标记str
复合扩增检验系统的质量。对质控检测全过程具有完
整的实验记录。
等位基因分型标准物是str试剂盒中的重要成
分，其大规模制备是实现str试剂国产化的前 提和条
件，对打破进口试剂的垄断、制备适合中国人群的
str试剂、降低办案科研以及建立dna数据库经费
大有意义。
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[论文关键词]病案管理重要性问题建议
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
作者简介：吴建国（1965―），男，黑龙江克山人，南京邮电大学教授、硕士生
>> 阿尔都塞的辩证唯物主义理论 物理与辩证唯物主义 辩证唯物主义之我见 辩证唯物主义与法医实践 《辩证唯物主义新形态》自序 辩证唯物主义与实践唯物主义 “辩证唯物主义”抑或“历史唯物主义” 是辩证唯物主义还是实践唯物主义 浅谈生物教学中的辩证唯物主义思想教育 化学知识中辩证唯物主义的引导 用辩证唯物主义指导物理教学的尝试 辩证唯物主义思想在生物教学中的体现 在数学教学中进行辩证唯物主义观点的教育 初中科学教学中辩证唯物主义思想的渗透 人工流产行为的辩证唯物主义分析 物理教学中的辩证唯物主义思想渗透 数学教学中辩证唯物主义观点的启蒙教育 运用辩证唯物主义的观点构建和谐企业 坚决树立辩证唯物主义的世界观 用化学中的辩证唯物主义原理进行思想教育 常见问题解答 当前所在位置：l
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An Inspection on Light Speed Theories
from the Dialectical Materialism Perspective
WU Jian-guo
(Executive Office of Academic Committee, Nanjing Postal University, Nanjing, Jiangsu, 210046)
1119，阎孝忠集《钱乙小儿药证直诀》，为我国现存最早之儿科专著。
1231，意大利萨勒诺医校进行解剖学教学。
1237，陈自明《妇人大全良方》成书，是中国现存最早之妇科专著。
1247，宋慈撰《洗冤录》。系中国现存第―部法医著。该书在国外有多种外文译本。
1330，忽思慧《饮膳正要》成书，是中国第一部营养学专书。
1337，危亦林著《世医得效方》，首创“悬吊复位法” 治疗脊柱骨折。
1403-1408，明政府编成大型类书《永乐大典》，其中收藏明代以前的大量医书。
1500，雅各布・纽弗首先完成剖腹产术。
1510，法国巴累进行外科学革新。
1543，比利时维萨里著《人体之构造》为近代解剖学的基础。
1567，安徽太平县以接种人痘法预防天花，逐渐传全国。
1578，李时珍《本草纲目》成书。1598年首次印行金陵刻本。
1614，意大利散克托留斯发表《静态医学》，研究人体的体温、脉搏、体重的动态变化。1628，英国哈维发表《心血运动论》。
1632，陈司成著《霉疮秘录》，是我国第一部梅毒专著。
1641，吴又可撰《温疫论》论述传染病传染途径、病源特异性等。
1650，英国格利森记述“佝偻病”。
1656，罗尔芬克获知白内障为水晶体混浊。
1656，沃顿研究腺体构造，发现颌下腺管。
1665，胡克制成复工显微镜并发表《显微镜学》。
1667，英国尼达姆认识胎盘的养育胎儿作用。
1674，哈姆首先发现。
1684，伯尼埃将人种按肤色分类。
1700，意大利拉马齐尼著职业病专著《论手工业者的疾病》。
1714，华氏温度计诞生。
1717，中国人痘接种术传入士耳其和英国。
1721，帕尔法恩使用与推广产钳。
1735，瑞士林奈《自然之体系》一书问世，创生物命名法。
1742，清政府令吴廉等编撰《医宗金鉴》刊行。该书是中国综合性医书中最完备、最简要的一种。
1742，摄氏温度计问世。
1752，英国哈勒提出应激学说。
1752，英国斯梅利《产科学的原理和应用》一书问世。
1759，巴德施行宫外孕手术。
1761，意大利莫干尼著《论疾病的位置与原因》，以此为标志器官病理学建立。
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1779，法国弗兰克刊出社会卫生学与医疗政策学论文。
1794，英国道尔顿研究色盲。
1794，中国始制狗皮膏。由是流传。
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1797，英国沃拉斯顿在痛风的关节上发现尿酸。
1801，法国皮尼尔提倡以人道主义治疗精神病患者，取下精神病患者身上的枷锁。
1805，英国皮尔逊的《种痘奇法详悉》在广州刊行，牛痘法传入中国。
1816，法国雷奈克发明听诊器。
1817，英国帕金森记述震颤麻痹。
1817，美国麦克道尔施行卵巢切除术。
1838，施莱顿发现植物细胞。
1838，普肯野首先描写神经细胞。
1846，美国莫顿乙醚麻醉下作外科手术获得成功。
1847，奥地利塞麦尔维斯发现产褥热的原因，并采用消毒法预防。
1849，阿狄森记述阿狄森氏病。
1851，德国赫尔姆霍茨发明检眼镜。
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论文关键词 侵权责任法 医疗损害责任 医疗体制改革
随着医疗体制改革的深化、现代医学科学的发展、民众法律意识的增强，医患矛盾日益突出。在人民法院审理的民事案件中，医疗纠纷所占比例较大，并有逐年攀升的趋势。医疗损害赔偿纠纷案件的法律适用问题一直以来备受争议，《侵权责任法》的颁布在对医疗损失责任制度改革这方面迈出了成功的一步，对保护患者一方合法权益的保护发挥了积极的作用，经过审视不难发现其中还存着一些不足。在司法实践中这些不足在适用法律规定解决具体医患纠纷时，可能会出现不利于患者合法权益的保护的问题，可能出现其它一些不好的后果，对此我们应当给予足够的重视，在实践中找到解决不足的方法，从而达到更好协调医疗机构、患者甚至全体患者的利益关系的目的。
一、《侵权责任法》在医疗损害赔偿责任方面的适当限制规定不足
总所周知的，医疗行为产生的损害不同于传统的侵权损害。首先，传统的侵权行为通常是以非法的方式侵犯法律所保护的合法权益，体现的是非法性；医疗行为本身属于对人体的干预行为，其是为保障公共的福利和患者的生命健康而实施的，体现的是合理性和合法性。其次，传统的侵权行为追求的就是损害，排除不当方位和紧急避险不当等特殊情形；医疗行为本身就是一种对人体的干预，是一种带有某种程度的伤害或某种程度的负面风险，但其目的却与一般侵权行为相悖，其是为了改善、提高人体健康情况。再次，传统的侵权行为是“不请自来的”；而医疗行为大多都是患者的请求在先，属于“邀请而来”《侵权责任法》中缺乏依据医疗行为的特殊性对医疗损害赔偿责任作出适当限制的规则。目前医疗损害责任统一适用人身损害赔偿规则，应当区分医疗行为产生损害的特殊性，对医疗机构的损害赔偿责任进行适当限制。在医疗损害赔偿责任案件中，往往存在多因一果情况。在多因一果的案件中，数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用。各行为对损害结果所起作用大小不同，其原因力就不一样。原因力理论适用于多因情况喜爱各行为人侵权责任份额的承担或赔偿义务人与受害人之间对损害后果的分担。一般说来，其行为原因力大的，承担更多的赔偿份额，反之则承担较少的赔偿份额。比较行为人行为的原因力通常与比较当事人之间的过错结合运用，以最后确定责任分配。由于在医疗损害赔偿案件中，患者的损害后果完全是医疗机构的诊疗行为导致的情况比较少，患者损害后果的发生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在责任承担中要充分考虑原因力合比例和过错的大小，合理确定医疗机构的赔偿责任，明确具体的赔偿数额时，扣除受害患者因自身基础疾病的原因造成的损害后果。
二、《侵权责任法》对医疗损害赔偿案件在举证责任方面的规定存有不足
不同于一般侵权行为案件，医疗侵权案件有其特殊性，主要体现在不对等方面，即医疗机构与患者一方之间存在严重的不对等，因为医疗机构作为医疗行为实施主体其掌握着几乎全部的医疗信息，如病历等资料，患者一方相比之下就处于弱势的地位。在颁布《侵权责任法》之前，我国长期以来，医疗损害赔偿纠纷案件在审理中实行举证责任倒置原则。《最高人民法院对于民事诉讼证据的若干规定》已经对关于医疗损害赔偿纠纷案件中举证责任如何分配作出了规定。在司法操作中，患者因医疗侵权案件向人民法院提起民事诉讼，需要对医疗机构是否与患者之间存在医疗服务关系承担举证责任；需要对医疗机构的诊疗行为对其人身造成了损害、损害的数额承担举证责任。如果患者一方不能举证证明这些事实的存在，人民法院可不能支持其诉讼请求。如果患者一方完成了表面举证责任，这时举证责任发生移转，由医疗机构承担下一步的举证责任。即医疗机构需要证明其医疗行为不存在过错，其行为与患者所受损害之间没有因果关系。如果医疗机构没有证据予以证明，则可能承担败诉的风险。现实中，因为医疗机构不能很好的理解这种举证责任分配的规定，给很多医务工作人员造成了负面影响，增加了医疗人员的心理压力。针对此，很多医疗机构、医疗机构的医务工作人员为了自身免责，为了自我保护，实施一种所谓的“辩护性”医疗，也就是增加无谓的医疗检查、实施不必要的医疗手术，最终无谓增加患者负担。
由此可见，医疗侵权案件中举证责任能否科学分配，直接关系到医疗侵权案件审理中的公平与否。对此，我国在制定《侵权责任法》时对各国如何处理医疗损害责任的不同规则进行参考。经过研究发现，各国一般都是坚持过错责任原则，在此原则的基础有的实行表明证据规定，有的实行事实本身证明规则，有的实行过错大致推动规则，都在一定程度上确立了患者一方的举证责任缓和原则。我国《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构程度赔偿责任。”通过解读此条，可以确定我国医疗技术损害责任适用的是过错责任原则。第五十九条作出如下规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”即医疗产品损害责任我国实行的无过错责任原则。如医疗机构承担责任后，如果其对医疗产品的缺陷产生不具有过错的，医疗机构可以向缺陷医疗产品的生产者追偿。
医疗损害归责规则的这种改革，在平衡医疗机构与患者甚至全体患者利益关系方面取得了重大进步，但同时存在一定的矫枉过正问题。在医疗技术损害赔偿纠纷中，原告也就是患者一方在绝大多数情形下是难以完成全部的举证责任，尤其是原告证明医疗行为存在过错，医疗行为与患者受损之间存在因果关系。基于此，在过错以及因果关系的举证问题上，应对原告实施举证责任缓和，也就是适当降低原告的举证标准。举证责任缓和，顾名思义就是在法律规定的情形下，如果原告存在技术障碍或其他障碍时没有能力达到法律规定的证明标准，这时应当适当减轻原告的举证责任，降低其举证证明标准，在原告达到减轻后的举证标准时，即表明原告已经完成了自己的举证责任。这时应由被告承担相应的举证责任，也就是说此时举证责任发生了转移。具体来说，先由患者一方举证证明医疗行为存在过错，如果患者一方无法举证证明，对其则可以实施有条件的举证责任缓和。患者一方如能够提供表面证据，可推定医疗机构存在医疗过错。此外，如患者能够证明医疗机构的诊疗行为存在法律规定的一些情形，也可以推动医疗机构存在医疗过错。对于因果关系的举证证明，依据法律规定是患者一方负责举证证明。一般情形下，如果患者一方无法举证证明的，即医疗机构的诊疗行为不构成医疗损害赔偿责任。但是如果的确存在一些客观情况导致患者一方无法举证证明，同时医疗机构及其医务人员的诊疗行为很有可能对患者造成了损害，即现有证据已经满足表面证据规则的规定，这时可以推动该医疗机构的诊疗行为与患者受损之间存在因果关系。这时即举证责任发生移转，需要医疗机构承担举证责任，由其举证证明自己的诊疗行为与患者受损之间不存在因果关系。
根据《侵权责任法》的规定，医疗产品损害责任是一种不真正的连带责任，也就是医疗机构承担着中间责任。《侵权责任法》对这种中间责任的规定存有一定的瑕疵。笔者认为，在医疗产品损害责任案件中，应当根据缺陷医疗产品的医疗机构、生产者、销售者等这些主体不同，分别适用法律从而确定不同的责任。对确定医疗机构是否承担医疗产品损害责任时应区别不同情况对待。对确定生产者、消费者是否承担缺陷医疗产品的损害责任时，应适用产品责任的一般规定。
《侵权责任法》第五十九条指出“患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”，这条有利于免除患者在医疗机构与生产者之间来回奔走的辛苦，对患者权利是一种保护。因为生产者与医疗机构之间具有一定的供求关系，故由医疗机构在先行承担相应责任后更容易向生产者进行追偿。然而不容忽视的是，侵权责任法已经明确，侵权责任的一般归责原则为过错责任原则，即有过错才有责任赔偿，没有过错的即使造成损害也不承担赔偿责任。在医疗产品损害赔偿案件中，如果医疗机构没有过错也必须承担中间责任，可能存在因缺陷产品的生产者丧失赔偿能力，使得医疗机构无法追偿。最终医疗机构承担的这些赔偿损失都会转嫁到全体患者身上，最终损害的是全体患者的利益。
【关键词】 STR；新疆地区群体；遗传分化；基因流动；系统发生树；分子方差分析；R矩阵；语系
ABSTRACT: Objective Genotype data of nine CODIS STR loci were gathered to examine the features of population differentiation and gene flow of seven Xinjiang minorities. Methods Heterozygosity， Neis coefficient of genetic differentiation， Neis genetic distance and Wrights Fstatistics were calculated. Statistical tests using exact method were performed to measure the level of differentiation. Phylogenetic trees were constructed by Mega; AMOVA was processed by Arlequin. Rmatrix model had been applied to describe the patterns of gene flow. Results It shows that average genetic heterogeneity for each population was above 0.7 with genetic differentiation coefficient below 2%. Statistical tests for population differentiation were significant for most of the loci. Phylogenetic analysis and AMOVA showed that all populations were pided into three main groups. The Rmatrix analysis reflected that Uygur， Kirgiz and Ozbek had more amounts of gene flow than other populations， while the pattern of Hui was more isolated. Conclusion The seven minorities in Xinjiang are independent populations， while the level of differentiation is at average. The relationship in evolution is not far from each other， with wide gene flow.
KEY WORDS: STR; Xinjiang population; genetic differentiation; gene flow; phylogenetic tree; AMOVA; Rmatrix; language family
新疆维吾尔族自治区作为中国最大的省份，覆盖将近1/6的国土面积。世居新疆的少数民族有12个，即维吾尔、回、哈萨克、柯尔克孜、塔吉克、乌兹别克、塔塔尔、锡伯、蒙古、俄罗斯、满及达斡尔[1]。自上世纪90年代以后，STR标记被广泛地运用于连锁作图、法医鉴定或识别、群体遗传学分析及基因检测或诊断等[25]。本实验室前期研究中，对于法医学领域应用的9个CODIS位点(包括CSF1PO、FGA、TH01、TPOX、VWA、D3S1358、D5S818、D7S820和D13S317)，新疆各少数民族中都显示高度多态性，法医学应用价值较高[68]。因此，本文以实验室前期数据为基础，利用多种统计遗传学方法，对新疆地区7个少数民族的遗传分化特征及基因流动形式进行分析，从而用动态的观点解释该地区的民族进化或起源关系。
1 材料与方法
1.1 材料收集 每个民族样本量不少于100，并且采用全自动基因扫描技术对样本进行STR基因分型。整理王新淮等在不同文献中报道过的新疆各民族、各位点的基因频率或基因型频率数据[56]，并对实验室保留的原始基因分型数据进行搜集和整理，最终得到完整的不同民族各位点的基因型频数和等位基因频率。7个不同少数民族的样本描述见表1。
表1 各少数民族名称、样本量、位置及语系特征（略）
Table 1 Population name， sample size， location， and linguistic affiliation of the minorities
1.2 方法 期望杂合度及各位点平均杂合度的计算通过程序NJBAFD实现。应用软件Genepop3.4，使用基于概率的确切检验法，对各位点基因型分布是否符合HardyWeinberg(HW)平衡进行检验；同时采用隐马尔科夫链模型(参数设定为默认值)，衡量群体间分化程度[9]。Wright提出的F统计参数(包括F、θ、f)，可用来衡量群体内部及群体之间的遗传变异程度；其指标的计算及显著性水平都是通过软件Fstat2.9.3实现。另外，结合公式Gst=(HsHt)/Ht，计算得到各位点的遗传分化系数Gst[10]。
Nei提出的DA距离以及Wright提出的Fst指标，都是基于等位基因频率的遗传距离测度，受样本量大小、微卫星进化模型及群体进化模式等因素影响较小[11]；可分别用phylip3.6程序包和Arlequin3.0软件计算得到。基于两种遗传距离，通过Mega2.1构建NJ系统发生树。不同分组方法的分子方差分析由Arlequin3.0软件实现。应用Harpending及Ward(1982)的R矩阵模型[12]，可计算得到各民族间的R矩阵系数；并采用SPSS13.0绘制平均杂合度和rii系数的回归图。
2 结果
2.1 各民族多态性 各民族样本的HW平衡检验中，采取Bonferronii修正法，将显著性P值设为0.0056(0.05/9)，其结果显示7个少数民族对应的9位点标记绝大多数都满足HW平衡。各民族在不同位点的期望杂合度及总体平均杂合度水平见表2。所有民族中大多数位点期望杂合度都大于0.7，其中多态性较高的位点是FGA(0.825-0.864)，多态性较低的位点是TPOX(0.609-0.691)。9位点标记系统显示各民族的平均杂合度大于0.7， 显示较高的多态性，可用于研究群体分化及进化。
2.2 民族间分化水平 确切检验结果及各群体分化指标值见表3。除了位点D5S818，所有位点的群体分化检验都呈显著性。与此同时，衡量群体间分化的固定指数θ在绝大多数位点都呈显著性(CSF1PO、D13S317除外)，而衡量群体内部分化的固定指数f及F则显示没有显著性意义。Nei提出的遗传分化系数Gst值在各位点的分布为0.003-0.015，其总体平均值为0.008。
表2 9位点STR标记系统各位点期望杂合度及各民族平均杂合度（略）
Table 2 Expected heterozygosity by locus and average heterozygosity of the total population
表3 各位点群体分化的确切概率检验及分化指标(包括F， θ， f和 Gst)（略）
Table 3 Exact test and parameters (F，θ， f and Gst) of population differentiation at each locus
S: standard error; significant values of exact probabilities according to Bonferronis criterion (critical P value=0.05/9) are in bold type.
*P
2.3 系统进化分析 基于两种遗传距离测度构建的系统发生树，拓扑结构完全一致。首先7个民族划分为主要的2支，第一支为维吾尔族和回族，第二支为其他5个民族。其次，根据进化树的分支结构，第二支的5个民族又可以区分为2亚类，第一亚类为蒙古族和锡伯族，而第二类为哈萨克族、柯尔克孜族及乌兹别克族(图1)。
图1 通过Nei氏遗传距离DA构造的系统发生树(左)及通过Wright的Fst固定指数构造的系统发生树(右)（略）
Fig.1 NJ phylogenetic trees constructed from Neis DA distance (left) and Wrights Fst distance (right)
2.4 分子方差分析 不同分组方式的方差变异贡献率显示，绝大部分遗传变异来源于各民族群体内部之间，而仅有某种特定的分组方式才会产生具有统计学意义组间差异。表4是不同分组方式的分子方差分析结果。Fst值衡量所有群体之间的差异大小，Fsc值可以衡量组内不同群体之间的差异大小，Fct值衡量不同组间的差异大小[9]；结果显示分组法2和分组法4能产生显著性的Fct值，代表这两种分组方式导致的组间差异具有统计学意义。
2.5 R矩阵分析 Harpending & Ward(1982)提出的R矩阵模型，可应用于短串联重复序列数据，从而研究某一地区或某一语系大群体内部各亚群体间的基因流动形式，观测群体间的融合和可能的随机过程的效应[13]。表5中是根据该模型提出的数学公式计算得到的R系数矩阵，可以发现，民族亲缘关系越接近，相互间的R矩阵系数越大，更明显的是，每行中各民族与本身的R系数最大。其次，对于对角线上的R矩阵元素Rii以及9个STR位点计算得到的平均杂合度，其回归分析结果显示，回族处于期望回归直线的下方，而且偏离较远；蒙古族、哈萨克族及锡伯族处于期望回归直线的两侧，很接近回归直线；柯尔克孜族、维吾尔族和乌兹别克族处于回归直线上方，而且偏离较远(图2)。
表4 基于不同分组方法的分子方差分析（略）
Table 4 AMOVA results of different grouping methods
Method 1: 2 groups from linguistic， as Altaic and NonAltaic; Method 2: 3 groups from linguistic， as Altaic phylum， Turkic family， Altaic phylum but other family and NonAltaic phylum; Method 3: 2 groups from phylogenetic trees; Method 4: 3 groups from phylogenetic trees.
*P
表5 7个少数民族间的R矩阵系数（略）
Table 5 R matrix values between the seven populations
The diagonal elements of the matrix are in bold， named as Rii value
图2 Rii系数相对于平均杂合度的回归分析图（略）
Fig.2 Regression plot of meanperlocus heterozygosity versus the Rii values
3 讨论
3.1 民族样本代表性 据第五次人口普查数据统计，新疆地区维吾尔族和哈萨克族人口均超过100万，柯尔克孜族人口超过10万，而锡伯族和乌兹别克族人口小于10万；而对于生活在新疆的回族和蒙古族，人口数分别在50万或10万以上。由于新疆地区的回族和蒙古族大多数是通过13世纪以后的大规模人口迁移[14]，如从内蒙古地区或宁夏地区；而且民族基因特征的改变需要经历较长的时间，同时为了节省采样过程花费的时间和经费，本文以宁夏地区的回族和内蒙古地区的蒙古族代表新疆地区生活的回族和蒙古族。对于采集的民族样本，必须满足三代以上个体均为同一民族的条件，而且遵循随机抽样原则。
3.2 地理、语系及民族风俗 新疆地理环境中，天山扮演着举足轻重的角色，其将新疆分为北疆和南疆地区。北疆气温较低，多山地，降雨量较多，人民多以游牧为生；而南疆气温高，多平原沙漠，干旱而降雨量少，人民多以农业为生[15]。维吾尔族和柯尔克孜族主要分布于南疆地区，而哈萨克族、乌兹别克族则主要分布于北疆地区。7个民族语言各异，但从语系角度讲，其大致分为两类，除回族属于汉藏语系，通用汉语之外，其他民族都属于阿尔泰语系。而宗教方面，多数属于伊斯兰教，如维吾尔族、回族、柯尔克孜族、哈萨克族和乌兹别克族，而锡伯族和蒙古族没有特定的宗教信仰。CavalliSforza先生曾指出，在不同人群的进化及基因交流中，地理、语系、宗教及人口都起着非常重要的作用[16]。新疆地区的7个民族，以天山为地理隔离，语系隶属2大种类，宗教亦分属于不同类型，这些都对民族间的婚配、迁移及基因造成了一定的影响。
3.3 民族分化特征 以9个法医学CODIS位点的遗传数据为基础， 通过统计检验及多种统计遗传分析方法，结果显示新疆7个民族之间确实存在着遗传异质性，都具有独立群体的特征。系统发生树及分子方差分析显示7个民族在进化上分为3个不同分支，而且这种遗传学上的分支与根据语系特点的分类具有较高的关联性。但是，遗传分化系数却小于2%，显示这些民族间的分化程度一般[13]，说明其起源上可能具有同一祖先或者在民族演化过程中存在着相互之间的基因流动。
3.4 民族融合特征 R矩阵模型由Harpending以及Ward于1982年提出，主要是通过分析大群体内各亚群体等位基因频率的结构特点，从而从分子角度对亚群体间的基因流动进行考察。印度学者Reddy等人成功将该方法应用于印度不同部落群体间的基因流动形式的研究[17]。本文首次将该方法应用于中华民族群体基因流动特征的分析。其结果显示，新疆7个民族中，回族群体处于较为隔离的状态，而维吾尔族、柯尔克孜族和乌兹别克族的基因交流较为广泛。这些结果与这些民族的历史学、考古学方面的研究是基本一致的。值得提出的是，R矩阵模型比较适宜于分析特定地区或特定语系范围内的亚群体间的融合特征，而对于地理位置较远、表型特征相差较大的群体，则不宜使用[17]。
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鉴于医疗行为的专业性，普通人甚至法官往往难以准确判断医疗行为是否构成医疗事故或是医疗侵权，鉴定结论成为法官判定案件性质、确定责任及赔偿数额的重要依据，但是医疗纠纷鉴定的二元化给司法机关采信鉴定结论带来了混乱。本文简要分析鉴定二元化产生的原因，提出完善建议，包括统一医疗损害鉴定模式，统一医疗损害鉴定有关法律法规等。
关键词
医疗事故技术鉴定；医疗过错司法鉴定；鉴定二元化
医疗鉴定制度的二元化，是指以医学会作出的医疗事故技术鉴定和以司法鉴定机构进行的医疗过错鉴定并存的现象。实践中二元化的鉴定制度常常会导致同一案件因为鉴定方式的选择不同而产生不同的鉴定结论和判决结果，影响司法的权威性。
一、鉴定模式二元化产生的原因
（一）法律之间的规定相冲突《医疗事故处理条例》第4条针对造成患者明显人身损害后果的医疗事故进行了四种分类，但对患者造成不明显人身损害后果的情况却并未包含在其中，界定不周延。根据《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条的规定，当医疗纠纷产生的原因并不是由医疗事故所引起时，可进行司法鉴定以判定责任归属。2010年颁布的《侵权责任法》对医疗损害问题进行了一定程度的改革。其中将“医疗纠纷”统一为“医疗损害责任”，并未对医疗损害的鉴定给予法律层面上的明确。因此，《侵权责任法》实施以后两种鉴定制度并存的局面并没有得到有效改善，冲突依然存在。
（二）医患双方基于二元化的赔偿标准在鉴定方式选择上的利益博弈《医疗事故处理的条例》、《民法的通则》以及最高人民法院颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中对于医疗损害责任的具体标准规定不同，三者之中医疗事故的赔偿标准最低，患者会优先选择赔偿标准高的医疗损害司法鉴定。而多数医疗机构则优先选择医疗事故技术鉴定，一是因为医疗事故的赔偿数额低，二是因为医学会鉴定人多是医生，会顾及情面从而同行庇护。
二、两种鉴定模式的对比
（一）支持医疗事故技术鉴定的观点梁彗星教授指出，凡是在对医疗损害赔偿纠纷案件进行审理过程中，需要对该事件进行医疗事故的认定时，都必须采用第三方的形式进行，也就是说只能将该事件鉴定方限制为医学会，而不能够由双方中一方采用委托形式寻求机构从事鉴定。即便在案件审理过程中，对鉴定报告提出有关异议，也应当重新由医学会出具，而不能寻求第三方给予鉴定服务。除此之外，受聘于中国政法大学的刘鑫教授也提出了同样的见解，其指出：医学会通常拥有着相对于法定机构更加庞大专家资源，从而使医学会能够在充分保证鉴定结果具有科学性的基础上，坚持公平公正的原则。因此，可以发现医疗损害司法鉴定具有以下缺陷：第一，医学科学具有很强的专业性、复杂性和技术性，对医疗行为的性质判断必须建立在客观真实的医疗过程之中，应当由具备丰富临床实践经验的专业医学人士来认定，而司法鉴定机构聘请的法医如果不工作在临床一线，难以对快速发展的医疗技术做出准确判断。第二，真正权威的医疗过错鉴定机构数量不多且都集中在北上广一线城市，但是需要鉴定的医疗纠纷案件逐年上涨，许多社会机构应市场的需求而纷纷投入到司法鉴定行业中，鉴定人员的素质参差不齐，有可能受到利益诱惑而做出不公正的鉴定结论。第三，由于医疗纠纷案件的专业性很强，部分案件中需要对前沿临床问题进行判断，因此需要聘请临床一线的医学专家来协助完成鉴定，但是这些外聘专家既不用在鉴定结论上签字也不用出庭质证，实际出庭的是在鉴定书上签字的鉴定人，这样的质证流于形式。
（二）支持医疗过错司法鉴定的观点当前在医疗纠纷案件处理过程中，即便鉴定医师具有法律所规定的医疗专业水平与能力，但由于其容易与医务人员产生交集，并且该行为不易被法律所监督，从而导致鉴定过程中产生大量违规事件，致使最终结果有失偏颇，并且还容易产生更深层次、更具社会负面影响力的医闹事件。医疗事故技术鉴定存在的问题主要有：第一，医学会行业庇护。医学会专家库大部分平时是医疗机构的医务人员，需要鉴定的时候作为鉴定人员进行鉴定，往往会做出有利于医务同行的鉴定结论。医疗事故的鉴定结论只有构成或者不构成医疗事故两种结果，实践中最终认定构成医疗事故的鉴定结论其实并不多。第二，鉴定结论实行集体负责制，鉴定人既不需要在鉴定书上签字，也不需要出庭接受质询，法官无法在法庭上针对鉴定结论提出质疑。第三，思维方式的差异。医疗事故鉴定的临床医学专家往往从临床专业医学的角度来考虑医疗行为和损害后果之间的必然性，而医疗过错司法鉴定中长期研究法律实务的鉴定人会侧重判断医疗行为本身是否违反法律法规及诊疗护理规范，是否构成侵权。两种鉴定方式都存在固有缺陷，但实践中司法鉴定的中立性，鉴定人的法律思维更强使得法院更倾向采信医疗过错的司法鉴定结果。
三、加强医疗损害鉴定制度完善的对策
（一）推行统一的医疗损害鉴定对于医疗事故鉴定的性质而言，其应当属于行政鉴定的范畴，可以对其进行保留，但保留部分只能作为行政处罚的依据，而不应当将其作为审判民事案件的依据。医疗过错司法鉴定应当作为统一的选择。在办理医疗纠纷的案件中，如果遇到了较难解决的医学专业问题，可以由司法机关组织利害双方选取具有专业技能的鉴定人对上述问题进行鉴定。另外，如果确有必要，鉴定专家可以出庭接受法官或者是双方当事人的询问，以保证鉴定结果的公正、客观。实践中，已经有越来越多的当事人愿意申请医疗过错司法鉴定，法官也愿意采信司法鉴定结论。
（二）完善关于医疗损害鉴定制度的立法统一的医疗损害鉴定制度需要统一的医疗鉴定立法作为法律支持，但是当前的法律并未有对医疗损害鉴定制度的统一做出明确的规定，《侵权责任法》也只是提出了建立新型的医疗损害鉴定模式的可能性。要想真正解决医疗损害鉴定二元化的问题，在《侵权责任法》中明确规定了医疗损害的鉴定制度的基础上，对其进行授权性的立法规定，将其授权给最高人民法院，并制定具体的实施规则，从而促使当前对于医疗损害鉴定的问题能够得到可操作性的、统一的、规范性的鉴定程序指导，从而保证出具的鉴定结论更加具有公信力。在进一步制定专门的医疗损害鉴定规则基础上，对明确鉴定机构和鉴定人员的资格，鉴定的依据、标准等问题作出具体规定。尤其要明确鉴定人的个人负责制和质证制度，鉴定人应当出庭接受法官和双方当事人的质询，这样可以保证鉴定结论的公正性与可信性。
（三）完善医疗损害鉴定制度的具体措施1．建立中立的医疗损害鉴定机构和专业的专家库：根据《中华医学会章程》，医学会是非营利性的法人，挂靠在卫生部，医学会的成立要经过卫生行政部门的审批，人员编制、章程等要经过卫生行政部门的审查，因此医学会与卫生行政部门实际上存在不可分割的关系，很难实现真正的独立。而医疗损害鉴定机构独立于卫生行政机关，其具体的事务不受任何组织及团体的干预。对于医疗损害司法鉴定的业务同样如此，不受地域的限制；各个鉴定机构之间也不存在隶属关系。另外，还应当平衡不同专业背景的专家（比如应当包括临床方面的、法医方面的和法律方面的）的比例到专家库中，从而确保鉴定结论的专业性，更好地发挥证据的功能。2．有效推进医疗纠纷鉴定的网络“双盲”制度：网络的“双盲”鉴定是指通过借助互联网工具，将需要鉴定的内容交付给不知道双方当事人具体信息的鉴定专家进行鉴定。在整个过程中，各方当事人（利害关系人）都不会知道其鉴定的实际取向，从而能够有效建立起来鉴定专家与当事人双方之间不知道彼此情况与案件走向，从而也就使得的问题得到有效解决。鉴定专家的异地鉴定，可以更好地保证鉴定结论的公正性。3．加强鉴定人的监管：鉴定人的专业素质直接影响鉴定意见的准确性，鉴定人必须结合案情、专家意见等进行综合分析才能做出客观科学的鉴定结论。为了保证鉴定结论的质量有必要设立严格的鉴定人准入制度，对鉴定人的职业技能、法律知识、职业道德等方面的素质进行硬性规定，通过全国统一的资格考试来衡量。通过提高鉴定人员的专业性和公正性，为医疗纠纷提供可靠的证据材料，更好地解决医疗纠纷，化解医患矛盾。
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2002年5月16日，被告人黄芙蓉在仙桃市城区一个体商店打电话，打过之后便付给店主一元钱，要求其找五角钱，店主坚持应收一元钱，双方因此争吵起来。家住附近的妇女刘某上前劝解，但黄芙蓉仍大吵不休，刘某便说“你这个姑娘怎么这么狠”，说罢转身欲离开。黄芙蓉迁怒于劝架的刘某，不顾在场群众的拦阻，赶上前去朝刘的背后打了几拳，刘某当场倒地。经抢救无效死亡。经法医鉴定，被害人刘某系因拳击打诱发高血压性脑动脉硬化而死亡。
湖北省汉江中院近日对因五角钱引起的命案作出终审判决，以过失致人死亡罪，判处被告人黄芙蓉有期徒刑五年。
[案例二]
王某、徐某均系某保安服务公司保安员并被派驻到某综合市场工作。2002年10月11日23时许，刘某等5人酒后在该市场附近与徐某发生口角，并进入市场继续与徐某争执。王某（时任保安队队长）赶来后双方互殴，王某持铝合金空心棍击打刘某数下，致使刘某心肌病发作死亡。经鉴定，被害人刘某所受外伤为轻微伤，但是是死亡的诱发因素。
一审法院认为，王某和徐某共同犯故意伤害罪，分别处有期徒刑十年。被告人王某不服，提出上诉。二审法院在讨论本案时出现分歧，有的认为本案应定故意伤害罪；有的认为本案属于过失致人死亡罪；有的认为是意外事件，不能追究刑事责任，并引起了争议。2003年1月30日在人民法院报上刊登了题为“对出现介入因素的伤害案件如何处理”案例点评，笔者认为是意外事件，不负刑事责任，并阐述了理由。
[案例三]
2003年1月15日，福建省龙岩市白沙镇一民工李良金与另一民工刘欣因“”发生争执，在拉扯过程中，被告人李某用手掌打了受害人刘欣一巴掌，刘欣倒地身亡。经法医鉴定，李某一巴掌未导致刘某的伤害，也不构成轻微伤，但诱发了刘某心脏病发，导致了死亡。该案未提起公诉，按民事赔偿进行处理。
[评析]
上述三个案例（下称三案）无论是从客观方面上，还是从主观方面上的特征基本是一样，但处理结果却截然不同，倒底是什么原因能造成相同或相似案件，判决或处罚有如此之差距呢？是制度？是程序？是法律适用？这三个案件虽发生在不同地区，但制度与程序不会因地区不同而有所不同，也不具有会产生这样差距的条件。笔者认为，不同地区的司法部门对法律的认知上的差距和在适用法律上的差距是造成三案处理差距的根本原因，要消除这种让每个法律人忧心疑虑的现象，除了最高院不断加强司法解释和不断提高司法部门人员适用法律水平外，建立开放性的判例指导体系是解决司法不统一问题最有效的方式方法。
一、判例在我国的法律地位
无论是判例法国家还是成文法国家，判例均是客观存在的，只是在不同的法律制度下其法律地位不同而已。在普通法系国家中，判例具有特殊的法律意义，她不仅对特定案件具有直接的效力，而且成为后来法院处理相同或相似案件所应遵循的先例，在法律上是起着法律渊源的地位；而在大陆法系国家中，判例的作用是极其有限的，只能起到解释成文法的作用，不能单独成为判案的法律根据，她不是法律的渊源。
就判例本身而言，我国自古即有用判例的传统，例如，秦代的“廷行事”、汉代的“决事比”、清代的“例”。“虽然这些判例一般并没有法定的拘束力，也没有一套制度将各级官府的判例通盘整理出版，作为审案的依据和教学材料，但是司法官总是愿意在审判中回头寻找过去类似的案例，以便于通过比较，从过去案例的判决中找到可资参考和借鉴的资源；或者自过去的权威判例中获得本案衡平裁判的正当性理由，同时也是为了保障法律适用的统一性。同时，历代都有编录司法官典型判例的书籍出现，尤其是清代，刑部往往将其判决特别是一些在秋审之时难定实缓的疑难案件的判决，刊印出来，作为下级司法官判案的准绳，如光绪年间的《秋审比较汇案》、《秋谳辑要》和《选录刑部驳案》。只是晚近受到西方理性主义立法思想的影响，取消了判例在中国的法律渊源地位，判例在我国的作用只有同法律的作用联系起来才能弄清楚。在我们固守这一司法理念时，我们所继承的大陆法系又已发生了变化，一定程度上也承认为判例的法律渊源地位，在这种情况下，加速对判例在我国的法律地位的研究也就显得更为迫切和重要。
二、判例固有的法律渊源价值是社会需求赋予的
霍尔姆斯曾言：“法律的生命在于经验，而不在于逻辑。”这句话已经道出了法律与其它社会科学区别的一些轮廓，也道出了判例作为一种成文的典型法律经验的法律价值和意义。在这一点上，普通法系国家因判例的造法作用，将判例固有的法律价值发挥得淋漓尽致；相反，在大陆法系国度里，判例的作用仅停留在法官认知法律需要或认为好而存在。在审判案件中，大陆法系法官们只能在立法者事先确立的法律框框内进行思维活动，应用演绎推理的逻辑思维来定性下判，以法律规定为起点确立大前提，以具体的案件事实为小前提，最后合乎逻辑规则地推导出结论。这样的办案方式，在立法者预见的范围内应当说仅仅是1+1=2的问题，外理结果不会太大的出入和差距，然而，当面对社会关系不断变化和千差万别的案件事实时，演绎推理中的小前题已经远远超出了立法者的事先预见范围，同时社会不会因立法者思考不到位而降低对解决纠纷的速度要求，法官也无法回避这些问题，因此，最终的结果只能更是智者见智，仁者见仁，司法的统一性也就很难维持了。也许有些人提出提高立法速度，但立法的速度不仅仅要考虑到社会的情形问题，而且还要考虑到立法技术性问题，这些问题决定立法速度是远远赶不上司法的适应速度。此时此境，人们除了寄希于一种开放性的法律体系外，别无选择。要建立一种开放性的法律体系，判例就必须成为法律渊源。因此，判例随着社会的需求被定位于法律渊源之地位，也只是物道缘由的事情。
三、选择典型的案件判决作为判例，是法院审判的需求
天津高级人民法院最近规定了被选中的判例可以成为本行政区域内今后类似案件判决的参照标准，我们暂且不去评论是否突破了现行的法律规定，但作为担负着一方指导办案任务的上级部门，采取一定方式来促进当地司法的统一性，是完全在宪法允许的范围。目前，一些法官由于经验不足或受到外力干扰而在适用相同法律条款审理相同或相似类案件时作出差异很大甚至截然相反的判决，像本论文篇头提到的“三案例”也是当今司法一定程度存在的法治问题的“微缩”现象，也折射出当今司法普遍让人感到担心的问题。许多学者为此也开出多张药方，一种是大力提高法官业务素质，提高法官准入门槛，力求法官对法律的认识和适用的统一性；一种是加大最高院的司法解释，用适变应对万变；一种是在尽量将社会各种关系囿于法律之内同时，用判例来解决框外的例外事件。换句话说，就是引入判例的固有的法律渊源价值，在成文法典、单行法之外为法官保留或多或少的自由裁量空间，以便于解决一些法律所不囿的特殊、例外事件。
笔者认为，第一张药方，应当说这是一个不变的定律，提高法官的业务素质和责任意识，无论在何时何地都是不能放松的，也是法官专业化管理不可缺少的重要组成部分，但目前一时间要法官都变成具有哲学型洞悉力的法官那是不可能的，法律是一门艺术，一个人要获得对她的认识，应当要通过长期学习和实践，不可能一促僦成，因此，这样的方式方法来解决目前司法不统一的问题，是有点远水救不了近火的感觉。至于第二种药方认为可以通过最高院建立快速的司法反应机制，以适变应对万变。这种观点存在许多问题，首先，释法技术没有办法满足这种需求；其次，我国地域辽阔，社情千差万别，本身立法上就只能针对普遍性问题，过细过具体行不通，释法有可能在某一方可行，但到另一地方就不符合情理了，这样细致入微消灭地域差别也不符合辨证的法理；第三，社会的信息反应机制远远落后于这种释法的需求。因此，应当说，科学的法律体系既能保证主要的司法活动在法律框框内进行，又要保证有一个快速的解决纠纷方式方法作为法律框外的补充机制。当然这种机制应当体现法律原则和司法的准则。所以说，第三种观点是我国目前可以选择的，也是当今法院司法活动的最迫切的需求。
四、建立判例指导体系是完善司法纵向拘束力的需求
在我国上级法院的案件判决实例的创造性作用总是或几乎是隐藏在法律解释的外表后面，潜移默化在影响着下级法院，实际上她已经等同于下级法院的法律渊源，只是我们不愿承认而已，我们又有谁能低估最高法院每年公布的判例对下面法院的指导意义，确立判例的法律渊源地位，只不过是把判例从一种隐性的制度变为一种显性的制度，从一种法院内部掌握的尺度变成为人所众知的行为规范。从目前司法来看，上级法院的判例对下级法院相同或相似的案件的判决影响是不容置疑，这种拘束力是以一种隐性方式存在而已，作为司法的权威她需要人们了解，法院的每一个判决不仅仅是解决纠纷，而且是确立行为规范的标准，她需要每个人知道，社会也需要这种拘束力从阳光下走上来，这一切的一切，都需要判例作为法律渊源来完成，别法无法替代。我国法院系统结构是完整的，等级也是完善的，如果赋予判例的拘束力，那上级法院的判例的拘束力将随着法院等级结构完善而完善。上级法院的先例具有拘束力，各个低级别法院都要受较高等级法院先例的强制拘束，这种纵向拘束力产生的基础是法院的等级结构系统，可想而知这样一来，我国法院司法纵向拘束力就得予完善，横向拘束力与纵向拘束力交替代作用，这也是现代司法的精确需求。
五、确立典型判例的法律渊源地位是实现司法统一的迫切需求
论文关键词 交通肇事罪 交通肇事逃逸 致人死亡
一、关于交通肇事逃逸的基本情况分析
2009-2011年该院受理的交通肇事案件占案件总数的比率分别是：13%、14%、13%；交通肇事逃逸案件占交通肇事案件的比率分别是：18%、17&、8%；因逃逸致人死亡的案件数为零。上述数据，结合该院刑事案件审查起诉的实际，表明：第一，在基层检察院每年受理的案件里，交通肇事案件所占的比率较大。我国刑法涉及400多个罪名，但从2009年-2011年连续三年所受理的交通肇事案件占所受理案件总数的比率均超过10%。第二，在每年受理的交通肇事案件中，交通肇事逃逸案件所占的比率较小。交通肇事案件无非存在逃逸和不逃逸两种情形，但在2009年-2011年连续三年肇事逃逸案件占所受理交通肇事案件的比率均不超过20%。第三，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例极小，从2009-2011年连续三年未受理因交通肇事逃逸致人死亡的案件。
二、如何认定交通肇事逃逸之情节
交通肇事罪是指从事交通运输的人员违反交通管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或使公私财产遭受重大损失的行为。
《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第三条规定“交通运输肇事后逃逸，是指行为人具有本解释第二条第一款 规定和第二款 第（一）至（五）项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。”
认定交通肇事逃逸行为应当从主客观两个方面分析。从主观方面来讲，行为人主观上应具有妄图逃离事故现场而逃避法律责任的直接故意，或者对受害人的死亡后果的发生持无所谓的放任态度。所以，行为人对于出于其他目的而逃离事故现场之行为不能认定为逃逸。如，肇事者为了逃避受害人的家属殴打的心理，主动去司法机关报案、自首等行为，不应该认定为逃逸。从客观方面来讲，行为人离开现场后应及时报案接受司法机关处理。行为人离开肇事现场后能否主动投案自首，一方面反映出行为人是否具有承担法律责任的主观意识；另一方面也反映出了行为人的社会危害性大小、案件处理难易程度、社会安定因素等影响。但是，当行为人离开肇事现场后，当时并没有立即投案，而是经过一段时间思想斗争才去投案的，则不能否认其逃逸情节，只是在量刑上有酌情从轻或减轻情节。综上所述，只有行为人主观上具有逃避法律追究的直接故意，客观上未及时报案接受司法机关处理即应认定为肇事后逃逸。
三、交通肇事逃逸的情形
交通肇事逃逸之情形，主要有以下几种类型：一是行为人将受害者简单救助，如拨120后旋即逃离肇事现场；二是行为人没有救助受害者，而是出于害怕直接投案自首；三是行为人将受害者救助后逃跑，但经过一段时间后又投案自首的行为。其中存在较大争议的第二种类型的行为，能否认定为逃逸。
刑法之所以对交通肇事后逃逸的行为予以严厉打击，主要目的是最大限度的保护受害者的权益（主要是人身权），维护交通、社会管理秩序。因为对于发生的交通事故来说，具有很大的偶然性，每个人都有可能是潜在的受害者，逃逸对于保护人权、安定社会的目的都是具有很大负面影响的。
虽然《中华人民共和国道路交通安全法》规定了肇事者的诸多义务，但并不是每一项义务的不履行都会导致刑法所要求的社会危害性和刑事可罚性。而对受害者予以施救、接受事后处分义务等是这些法定义务中最基本、最重要的，二者中任一项义务的不履行都会产生严重的问题。如果将“不救助但投案”的行为界定在逃逸以外，即无论救助与否只要及时投案都将构成逃逸，肇事后积极救助伤者的行为人将得不到比漠视伤者生命和财产安全而直接投案的行为人更多的奖励，救助伤者的行为得不到鼓励。部分肇事者可能从成本计算的方面考虑肇事后选择离开现场直接投案，这样不但可能造成伤者的生命和财产得不到救助，甚至会危及整个社会的伦理道德体系。因此，事故发生后，只要肇事者本人具有救助条件和能力，就应留在事故现场救助伤者，否则即使离开现场立即去投案也应认定为逃逸，除非肇事者本人有证据证实当时实施救助是不可能的。
四、交通肇事逃逸行为在定罪量刑中的作用
根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，“违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。”该条将交通肇事后逃逸的行为规定为交通肇事罪的加重处罚情节。
《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第二款规定，“交通肇事致一人以上重伤，负事故全部或者主要责任，并具有下列情形之一的，以交通肇事罪定罪处罚：……（六）为逃避法律追究逃离事故现场的。”该规定将交通肇事后逃逸的行为作为构成交通肇事罪的构成要件。
结合以上法律规定，一是如果行为人的行为尚不构成交通肇事罪，但其承担事故的全部或主要责任，并且认定有为逃避法律追究而逃离事故现场的行为，则应认定其构成交通肇事罪；二是如果行为人的行为已经构成交通肇事罪，则其肇事后逃逸的行为应作为加重处罚的情节，其法定刑幅度为三年以上七年以下有期徒刑，如果因其逃逸行为致人死亡，则其法定刑幅度为七年以上有期徒刑。
五、认定交通肇事逃逸情节的难点
结合上述数据，可以分析得出在2009-2011年三年该院受理的刑事案件中，交通肇事逃逸案件占全年受理的交通肇事案件的比率较小，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例极小，甚至为零。笔者认为造成这一现象并不是因为交通肇事逃逸或因逃逸致人死亡的案件数量少，而是在司法实践中存在认定上的难点。主要有以下两个难点：
（一）肇事者的逃离现场目的是否是为了逃避法律追究难以认定
“为了逃避法律追究而逃跑”这是认定交通肇事逃逸的主观方面的因素。但行为人的思想会随着时间和环境的变化而转变，而且对于行为人当时的主观想法，我们只能通过行为人本身的语言表达来了解。如，有的肇事者为了逃避法律追究而逃离事故现场，但是逃离后，在亲友的规劝下又改变逃避法律责任的想法，而立即报案，当其报案时不承认自己离开现场时是为了逃避法律追究，其真实目的就难以认定；有的肇事者因酒后驾车发生交通事故，因担心被发现系酒后驾车，遂于事故后立即逃离现场，待酒醒后主动投案，但其也不承认自己离开现场时是想逃避法律追究。这两种情况，由于他之前逃离现场的行为可能造成了受害者因伤势过重延误治疗而死亡的行为，但是司法实践中这两种情况，只能认定为一般的交通肇事罪，这就使逃逸致人死亡的严重犯罪之情节变成了普通的交通肇事行为，并且有可能认定为自首情节，那么，其刑期就由七年以上有期徒刑一下子变为三年以下有期徒刑。
（二）被害人死亡的原因难以认定
“因逃逸致人死亡”的要求是，被害人死亡原因是由于肇事者逃逸行为延误了治疗时机。但在司法实践中的确很难从证据角度认定被害人的死亡是因肇事者逃逸行为而造成的。在交通肇事案件中，肇事者的供述作为证据的一种，是该类案件的主要证据，而肇事者出于维护自己利益的本能，往往做出有利于自己的辩解，不会轻易供认是害怕受到法律制裁而逃离现场的。在该种情况下即使有证人在场可以证实事故发生后被害人还未死亡，但因为有证人报警或其他因素，对于伤者的救助并未延误，被害人的死亡原因系伤情过重，也不能证实被害人的死亡系因肇事人逃逸而造成的。在这种情况下，我们只能寄希望于法医鉴定。但是法医鉴定结论的依据是现场勘验、检查，只能有限的反映出客观情况，对于死者当时的伤情轻重以及与因逃逸而致使其死亡之间的因果关系，难以准确把握而给不出结论性意见的。按照有利于犯罪嫌疑人的原则，我们无法证实被害人的死亡系因其肇事后逃逸行为造成的，因此只能追究肇事者交通肇事逃逸的法律责任，而使因逃逸致人死亡情形逃避了应有的法律制裁。
六、解决措施
交通肇事逃逸具有十分恶劣的社会影响，不但给受害者及其家属带来了无尽的痛苦拷问着人们的良知，也凸显出道德缺失。有效的认定交通肇事逃逸情节，不仅有利于对受害者及其家属的抚慰，而且可以对妄图逃避法律责任的肇事者形成威慑，促进社会的和谐安定。笔者认为可以采取以下解决措施：
不轻信犯罪嫌疑人口供。犯罪嫌疑人在接受讯问时，往往会朝着有利于自己的方向辩解，对自己逃离犯罪现场的原因作出诸多辩解。但其主观心理状态并不是绝对秘密，其外部行为也一定程度的反映了其主观心理状态。因此在判断犯罪嫌疑人是否具有逃避法律追究的主观故意时，不应仅凭犯罪嫌疑人一面之词，而应结合各方面证据予以综合考量。在对犯罪嫌疑人进行讯问时，应对事故发生后其逃离现场的动机及当时的客观情况等问题反复讯问，仔细推敲其可信度。对本身不能自圆其说的辩解予以推翻。另外还需根据现场证人及监控录像等证据予以佐证。
完善交通监管设施配备。在有条件的情况下，实现各个路段无盲点，以便在事故发生后及时调取监控录像，以证实事故的经过及犯罪嫌疑人是否存在逃离现场的行为，亦有利于交通事故的认定及责任划分。同时，完善的交通监管设施也足以对驾驶员造成威慑，使交通违法及肇事逃逸行为大幅度减少。