时间：2023-05-24 14:34:56
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇热射病护理诊断及措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：热射病；急救；护理
热射病的定义为核心体温高于40℃，伴有皮肤干燥以及中枢神经系统异常，如谵妄、惊厥或昏迷[1]。在高温高湿环境下，越野训练致热射病是由于产热与散热，氧供与氧耗失衡，造成高热，缺氧双重损害，累及血管、脑、肺、心、肝、肾、横纹肌、血液等器官，导致器官功能障碍，病死率10%～50%[2]，我院今年收治5例越野训练致热射病患者，经治疗全部治愈出院，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组5例相同病例，均为男性，年龄19～23岁，均因越野训练后出现四肢抽搐或伴昏倒，现场初步降温处理后急诊入院。在急诊抢救室给予冰袋、冷水擦浴、补液等处理后迅速转入ICU。体温37.6～41.5℃，心率90～130次/min，血压100～120/70～80mmHg，呼吸22～35次/min，皮肤绯红，面灼热，无汗，5例均有头痛、头晕、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，非喷射样，其中2例神志清，2例嗜睡，呼之能应，1例神志恍惚，烦躁不安，入院后2h出现大小便失禁。
1.2实验室检查 白细胞升高4例，肌酸激酶升高4例，凝血异常5例，尿酸升高5例，肌酐、尿素升高1例，肌红蛋白升高4例，降钙素原升高5例，超敏-C反应蛋白升高4例，24h后肝酶谱升高4例。
2 急救护理
2.1降温 降温的速度与预后密切相关，体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差[3]，通常在1h内使直肠温度降至38.9℃以下，降温包括物理降温和药物降温。
2.1.1物理降温 将室内温度调至20～25℃，有助于患者体温尽快恢复正常，迅速退去患者身上衣物，用冷水擦拭全身皮肤，头置冰帽及四肢大血管处放置冰块，降温过程中，翻身、按摩受压部位1次/h，促进血液循环，防止压疮及冻伤的发生。
2.2尽快建立静脉通道，保持有效循环 一般建立2条以上静脉通道，必要时可做深静脉置管，及时补液纠正电解质失衡，内环境紊乱。根据医嘱积极配合抗炎、保肝、营养支持治疗。在输液过程中，根据血压、中心静脉压等调整输液量和速度。
2.3保持呼吸道通畅 昏迷躁动患者，头偏向一侧，避免呕吐导致窒息，给予吸氧4～6L/min，观察口唇、甲床有无缺氧表现，床旁备好气管插管箱，如有出现呼吸困难、窒息等情况，立即抢救。加强翻身、叩背，给予雾化吸入，防止因高热体液丢失过多导致的咳痰困难。
2.4病情观察
2.4.1严密观察生命体征 降温过程中，测体温1次/30min，观察降温效果，严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、心律、尿量的变化，15～30min/次，对患者病情的变化要做到早发现、早抢救。
2.4.2颅内压监测 对于出现精神症状者，如躁动、谵妄、抽搐可用镇静剂，使用甘露醇降颅压时，观察患者意识状态，瞳孔，注意患者面部表情，头痛、恶心、呕吐情况，以估计颅内压的高低程度，避免脑水肿，同时也要防止发生低血压。
2.4.3凝血功能监测 高温缺氧对血管内皮的损害启动了内源性及外源性的凝血机制，引起凝血因子广泛消耗，本组5例患者入院时实验室检查均出现凝血异常。护士在工作中要密切观察出血情况，如皮肤有无瘀斑、瘀点，结膜出血等，在操作中，动作轻柔，遵医嘱及时补充冷沉淀，早期给予小剂量肝素（12500kU/d，2ml/h），后期给予低分子肝素钠皮下注射。密切观察凝血4项检验结果，指导临床用药。
2.4.4肾功能监测 本组5例患者尿酸均升高，1例肌酐升高，肌红蛋白升高4例，做好24h出入量记录，必要时记每小时尿量，维持不少于30ml/h尿量。观察尿液颜色，根据医嘱及时测定尿比重、血肌酐尿素氮等指标，如有急性肾功能衰竭，尽早应用血液滤过疗法。
3 心理护理
3.1本组患者发病后均表现精神紧张，担心预后，护士时刻关注患者情绪变化，加强健康教育，分析讲解病情变化和治疗效果，鼓励安慰患者，经常转达上级领导及战友们的慰问、关爱，以缓解患者的紧张焦虑心情。根据病情恢复情况，制定康复锻炼计划，逐渐增加活动量，增进食欲，恢复体力，患者情绪逐渐稳定，对战胜疾病充满信心，积极配合治疗。
救治热射病首要目标是尽早降低中心体温，热射病的预后和体温升高持续的时间、程度及局部循环改变相关密切，持续高温可损伤体温调节中枢，导致体温调节失控及休克，并引起细胞变性、坏死和出血，以脑细胞受损最为严重。因此抢救热射病患者尽早降低中心体温，头部低温保护，纠正水电解质失衡，抗休克，保持呼吸道通畅，保护脏器功能，做好病情观察，以便随时发现呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿、休克、肾衰等。另外为预防DIC，早期应用肝素者，要密切注意有无出血倾向，要求护士工作比平时更频繁、细致、认真的观察患者皮肤情况，及针眼有无液体渗漏。最后，要做好一般护理，如口腔护理，尿道护理，对长期卧床患者要勤翻身，防止褥疮，对烦躁患者给予月色和保护，防止坠床和碰伤。
3.2预防措施 ①加强锻炼，提高身体耐热能力，循序渐进进修耐热适应训练；②夏季及时向各部门下发防暑降温通知，宣传中暑的防护知识，改善劳动和训练条件，做好高温环境下的防暑降温工作；③加强卫生监督，避免在直射阳光下训练，合理安排劳动，训练和休息，个别情况区别对待，放松心情。如发送意外请及时就医。
总之，热射病是一种致命性急诊，是越野训练中应严加预防的一个病种。随着全球气候变暖及热浪袭击频率和强度的逐年增加，如发生热损伤事件，应早期诊断、快速降温及各脏器的对症治疗、护理。
参考文献：
[1]宋青.热射病，致命的中暑[J].均已进修学院学报，2008，29（6）：169.
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[3]童静，张明，王莹莹.等.重症中暑热射病患者的救治与护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011.6（1）：87-88.
[4]林晓静，邹飞，李亚洁，等.过热对脂多糖介导的大鼠急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的影响[J].第四军医大学学报，2005，24.
【摘要】目的 总结中暑的临床急救诊治经验。方法 对2006年至2010年10月我科门诊及收治临床诊断的30例中暑患者的临床特点、检查结果、治疗及其转归进行总结。结果与结论 对中暑及时正确诊断，采取迅速有效的降温，大量补液，器官支持等综合治疗措施是降低死亡率，提高疗效的关键。
【关键词】中暑，急救，体会
中暑是夏季基层医院常见的内科急症，重症中暑按发病机制分热痉孪、热衰竭和热射病［1］。其中热射病(heat stroke, HS)病情严重，病程进展快，致死率高，即使得到及时治疗，其病死率亦高达10%~60％［2］。我院自2006年6月至2010年10月，共收治30例住院中暑病例，经迅速降温、大量补液及对症支持等治疗措施后，收到良好效果，分析报道如下。
1 临床资料
一般资料 30例患者中，其中男23例，女7例。年龄19~65岁，平均年龄（41±1.5）岁，发病前健康状况：体健25例，高血压3例，冠心病2例，糖尿病1例，病史不详1例，发病至入院时间1~12小时。
诊断标准：根据《内科学》第5版重症中暑分型标准［3］：热射病12例，热衰竭13例，热痉挛5例。
临床表现：患者发病初均有程度不同的头痛，头昏，口渴，多汗，乏力，注意力不集中等表现，继而出汗减少，出现呼吸频率及节律改变等。其中体温37.6~38.9℃8例，体温39~40.9℃ 17例，41~42℃ 4例，42.1℃以上1例。心率＜110次/分 10例，110~130次/分 13例，130~160次/分 7例，抽搐、二便失禁、锥体束征10例，脑膜刺激征2例，浅昏迷14例，深昏迷3例。
实验室检查 血白细胞计数升高15例，白细胞计数(10.1~19.9) x 109/L 11例，白细胞计数>20 x 10'/L 4例，、中性粒细胞比率升高20例，血CRP升高5例，（15~89mg/L）；血清谷丙转氨酶50~150 U/L 10例，151~200 U/L 6例，大于500 U/L 1例，心肌酶增高10例，其中肌酸激酶大于1000U/L1例，电解质异常：低钾18例（2.0~2.5mmol/L1例，2.6~3.0 mmol/L8例,3.1~3.5 mmol/L9例），低钠、低氯各4例。酸中毒4例，心电图有ST一T改变13例，脑CT脑水肿3例。
治疗 患者入院后立即置于宽敞通风的病房，采取电风扇吹风和空调降温，同时头部戴冰帽，在颈部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，酒精擦浴全身，冷盐水保留灌肠，争取尽快将体温降至39.8℃以下，早期有效降温：在高热时可引起全身细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体等发生一系列变化，致各脏器功能障碍，故中暑降温的快慢决定了患者的预后［4］；对上述治疗措施效果不佳者，给予氯丙嗪25~50mg，地塞米松10~20mg加入生理盐水中静脉滴入，建立人工亚冬眠，并根据体温及血压变化调节用量。对有躁动、抽搐者给予地西泮镇静。心肌酶升高者给予极化液、左卡尼汀注射液静滴。升高者可使用谷胱甘肽、甘草酸二胺、维生素C等保肝治疗。对出现脑水肿及颅内高压者，应用甘露醇，根据意识障碍程度使用纳洛酮及脑细胞营养药等。休克病人静脉输注生理盐水或林格氏液补充血容量，合理使用升压药，忌使用血管收缩剂，避免影响皮肤散热，急性肾功能衰竭应限制入水量，必要时腹膜透析或血液透析，纠正酸中毒及水电紊乱，在补充血容量，循环改善后，一般酸中毒可纠正，若未改善者，予静点碳酸氢钠，依据缺钾缺钠程度，给予补钾、补钠，应用质子泵抑制剂防止应激性溃疡以及适量抗生素预防感染等治疗。
结果 30例患者中痊愈27例（占90%），2例遗留后遗症（占6.67%），1例死亡（占3.33%）。住院时间 24小时内出院3例，7~14天19例，超过60天2例。
2 讨论
人体在高热作用下出现细胞膜或细胞膜内结构的损害，使蛋白质热变性，重者可出现肝、心、肾、肺、中枢神经系统及骨骼肌系统广泛受损，引起多器官功能障碍，病死率极高。近数年夏季天气炎热，日最高温常常超过35.0℃，若连续数日持续高温，日照强烈的户外作业人员以及年老体弱，各科慢性疾病的患者在此条件下，使体内产热增多而散热相对减少，体内热量大量蓄积，从而导致体温调节中枢功能障碍，心血管功能紊乱，心输出量减少，汗腺功能亢进，水、电解质丢失过多，继而汗腺功能衰竭，临床症状逐渐加重，由于治疗不及时或措施不得当等原因，使病情进一步发展而出现循环衰竭、休克、昏迷。
从本组病例观察到中暑19例均有不同程度的躁动和意识障碍，11例地西泮10mg肌注或50~100mg加入500ml 0.9%氯化钠中静脉滴入，基本可控制患者躁动，8例疗效不佳，加用20%甘露醇注射液125~250 ml，甘油果糖250ml交替静滴后躁动则很快缓解，提示中暑引起的躁动多与脑水肿有关，，病情稳定后查脑CT均有不同程度脑水肿。10例心肌酶升高、20例血清谷丙转氨酶升高患者的乙型肝炎病毒抗体检测均19例阴性，3例阳性，经治疗后心肌酶谱均降至正常范围，18例谷丙转氨酶降至正常范围内，提示为中暑引起的心脏、肝脏受损。重症中暑的病死率很高，据《南方日报》2010年7月7日报道重症中暑病死率可高达30%,我院对30例中暑患者急救，痊愈率达90%，我们认为最主要的是大多数患者发病后得到了及时的急救，部分患者因院前急救及时有效，为痊愈创造了先决条件，使患者及时脱离高温高湿环境，尽早建立静脉通道，早期快速足量的输液，纠正脱水及电解质失衡，改善微循环的灌注，尽早地保护脑、心、肝、肾等重要脏器的功能，同时给予很好的护理和监护，发现病情变化及时进行处理。
参考文献
［1］ 陈怀宇, 杨哲, 侯之启, 等. 超负荷运动导致重症中暑的临床分型. 中华劳动卫生职业病杂志, 2000, 18(6）: 367.
［2］ Howe AS, Boden BP. Heat-Related Illness in Athletes. Am J Sports Med，2007, 35(8): 1384-1395.
［3］ 崔书章 内科学/叶任高主编.-5版.-北京：人民卫生出版社，2000
【关键词】中暑；综合救治
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0022-01
中暑是夏季的常见病、多发病，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。它是一种威胁人类生命的急诊病，核心体温达41℃是预后严重不良的指征。体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，若超过42℃，病死率为81.3%。若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。我院自2012年5月至2016年5月共收治的26例中暑患者，经过综合治疗收到较好的效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2012年5月至2016年5月在我院收治的中暑患者26例，所有患者经临床检查均确诊为中暑，其中男50例，女6例，年龄17～46岁，平均31±1岁，热射病30例，热衰竭16例，热痉挛10例，伴有合并症者3例，其中冠心病2例，高血压1例。每例患者从发病到医院就诊时间0.2～18h，平均9h.
1.2诊断标准：根据《职业性中暑诊断标准》（CB11508-89），将中暑分为以下3级：先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。凡有高温接触史，出现体温升高、大量出汗，伴有肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断。
1.3方法：回顾性分析我院2012年5月至2016年5月进行治疗的26例中暑患者的临床表现、治疗和预后。
2结果
2.1临床表现：入院前4例患者出现体温迅速增高达41℃以上，出现嗜睡、昏迷。12例患者均出现不同程度的口渴、乏力、多汗、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等临床症状。6例患者出现皮肤干热、无汗，口唇紫绀，血压下降。8例患者出现面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低。4例患者出现严重口渴、尿少、烦躁不安。3例患者出现精神状态极差，嗜睡，脉搏细弱。1例患者出现呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸，四肢和全身肌肉抽搐。
2.2检查
1.血、尿常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，蛋白尿和管型尿。
2.肝、肾功能与电解质检测：严重病例常出现转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）升高、电解质紊乱、凝血机制异常。
3.心电图检查。
4.CT检查：方便、迅速而安全，尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断，对争取时间抢救患者起到重要作用。
5.血气分析：混合性酸碱平衡失调。
2.3治疗：患者来院后立即置于通风低温的空调环境抢救，同时给予冰袋冷敷、酒精擦拭大血管处等物理降温措施，快速建立静脉通道。依据患者缺水程度及时补充水分、电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。疑有脑水肿者，及时给予甘露醇250ml加压静滴降低颅内压，在补足体液的基础上也可以选用呋塞米。及时给予氯丙嗪进行药物降温，氯丙嗪25～50mg加入250～500ml溶液，静滴1～2h观察血压，并根据血压变化调整用量。及时补充血容量，纠正电解质紊乱。血容量不足会导致重要器官血液灌注不足，可以静脉滴注生理盐水或乳酸林格氏液以补充血容量。补液时注意观察尿量变化，依据体重和尿量计算所需液体量进行补液。在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛的患者，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C注射液 0.5g。对昏迷患者及时给予纳洛酮0.8mg加50% 葡萄糖20ml静脉注射；对高血压、冠心病患者给予利尿剂和硝酸甘油。中暑患者救治过程中注意观察患者各项生命体征，发现昏迷及时必要时采取气管内插管，建立人工呼吸，以防胃液吸入造成窒息。待患者病情稳定，转入病房进一步诊治。
2.3预后：经过综合治疗26例中暑患者无一例死亡。
3讨论
中暑（heat illness）是指高温、高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。预防中暑应从根本上改善劳动和居住条件，隔离热源，降低车间温度，调整作息时间，供给含盐清凉饮料。宣传中暑的防治知识，特别是中暑的早期症状。对有心血管器质性疾病、高血压、中枢神经器质性疾病，明显的呼吸、消化或内分泌系统疾病和肝、肾疾病患者应列为高温车间就业禁忌症。
诊疗体会：1、加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，是降低中暑死亡率的重要举措。2、积极有效的综合治疗和对症治疗是防治多脏器功能衰竭的重要保证。中暑患者的治疗原则是迅速降温，防治休克、心衰、脑水肿和急性肾衰竭等，尽快纠正水、电解质紊乱和酸中毒，及时对症和支持治疗，有助于提高抢救成功率。中暑患者需要细心的护理，特别是热射病昏迷患者极容易发生肺部感染和褥疮。提供营养丰富的食物和多种维生素B和C，促使患者早日恢复健康。3、早期发现、早期诊断、早期治疗是提高中暑抢救成功率、降低死亡率的关键环节。4、早期降温是中暑患者救治成功的重要保证。降温措施首选物理降温，对于重症高热患者，降温速度决定预后。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。体外降温无效者，用4℃冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖盐水或生理盐水1000～2000ml静脉滴注，既有降温作用，也适当扩充容量，但开始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反应。降温的速度决定患者的预后，通常要求1 h内将体温降低至38.5℃以下。5、物理降温效果不佳时，及时给予氯丙嗪进行药物降温。氯丙嗪是协助物理降温的常用药物，调节体温中枢功能，配合物理降温，使体温降低。用药过程中要注意观察患者血压变化，血压下降时应减慢滴速或停药。
参考文献
[1] 苏晓雯.中暑的预防和现场救护[J].现代医药卫生.2011年16期.
[2] 苏月辉，许远玲，陈松清.53例中暑患者的急救与护理体会[J].当代护士（下旬刊），2012年03期.
关键词：消化内科；恶心；呕吐；护理
恶心与呕吐是消化内科常见的一种病症，它是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作，医学上来说是一种保护反应，但是频繁而剧烈地呕吐可引起脱水，电解质紊乱，酸中毒，甚至休克等，就变成了一种伤害身体的病症。恶心与呕吐的症状和原因非常复杂，要想做好恶心与呕吐的护理工作就要搞清楚恶心与呕吐的症状和原因，对症下药，根据实际情况做好恶心与呕吐的护理工作。
1 恶心与呕吐的症状及原因
1.1恶心与呕吐的症状 恶心与呕吐的症状主要有3种：①急性的恶心与呕吐，这是一种病情比较紧急的症状，患者恶心呕吐的时候会出现剧烈的疼痛，这种病情的原因比较清楚，容易医生诊断；②慢性的恶心与呕吐，这是一种病情来势比较慢的症状，患者会时不时的出现头晕，恶心，呕吐的情况，这种慢性的恶心呕吐病情比较复杂，不宜诊断；③并发行的恶心与呕吐，这是一种由其他疾病引起的恶心与呕吐症状，是一种并发性的疾病，常见的引起并发性恶心与呕吐症状的的原因主要有：阑尾炎，肠胃炎和肝功能受损引起患者急性或者慢性的恶心与呕吐；胃食管反流病等引起患者胃部反酸水，厌食，进而引发恶心与呕吐的症状；食物中毒，空气污染，刺激性气味等引发患者出现的恶心与呕吐的症状。
1.2恶心与呕吐的原因 恶心与呕吐是一种很复杂的发射活动，人体通过恶心呕吐排除胃部不适食物而起到对自己身体的一定的保护作用。但大多数情况下剧烈的恶心与呕吐是对身体有害的，应及时治疗，恶心与呕吐的的原因要根据恶心呕吐的实际状况而定，原因很复杂，除了直接的恶心与呕吐之外，还有很多人的恶心呕吐是因为其他疾病引起的。能够引起恶心呕吐的原因主要有两种：一种疾病性原因，咽炎、扁桃体炎、胃炎、肝炎、胃溃疡、胆囊炎等消化道炎性疾病常常会引起恶心与呕吐，另外脑部受伤、颅内压增高、头痛、偏头痛等中枢神经系统疾病也都容易使人产生恶心呕吐的情况；另一种原因是非疾病性的，例如吃了变质的食物或含有一定农药的食物后，都会首先反应为恶心呕吐，还有妊娠反应、晕车、空气流通不好造成的闷热、刷牙、吸入冷空气、食入不良气味的食物以及过饱、过饿等，这些都会令人产生恶心呕吐的症状。
2 恶心与呕吐患者的护理
2.1观察患者病情 患者出现恶心呕吐之后，护理人员应该继续观察患者的病情，记录患者的恶心呕吐状况，主要记录以下几个方面：①护理人员应该记录下来患者有没有接着恶心呕吐，记录恶心呕吐的次数；②护理人员应该记录下来患者呕吐物的颜色，气味，量的多少等等。护理人员可以根据记录判断患者的病情：如果患者持续的恶心呕吐，可能会导致患者胃液的大量流失，造成患者新陈代谢中毒，患者呼吸出现急促或缓慢的不稳定状态，这时护理人员应该及时报告患者的病情，预防患者出现生命危险；如果患者出现血压降低，心跳过快等症状，说明患者的血容量不足，护理人员应该准确测量患者的血压，体重，尿比密等，上报给主治医生，及时为患者治疗。
2.2对患者进行药物护理
患者出现呕吐之后，护理人员可以对患者采取药物护理，一般呕吐可给予镇静药，止吐药治疗，如安定，胃复安，阿托品，吗丁啉等，谨遵医嘱严格按照药物使用程序对患者用药，根据患者恶心与呕吐的严重程度执行护理任务，药物护理主要有以下几个方面：①如果患者恶心呕吐的比较厉害，就不能用口服的药物来护理，因为患者呕吐严重，接着用口服药的话，患者会把药物也呕吐出来，更加剧患者的痛苦，因此护理人员此时应该采取给患者静脉输液的方式，给患者补充含水分和电解质，恢复患者的体能；②如果患者恶心呕吐的症状比较轻微的话，护理人员可以采取口服药物的护理，因为口服药物比较方便，又可以减少患者的痛楚，另外在进行口服药物护理时，要注意将药物分成小部分给患者服用，以免引起患者的不适，加剧恶心呕吐的痛苦；③如果口服药物达不到止吐效果或者效果不理想，护理人员应该把口服和静脉输液结合起来，保持患者身体机能的平衡。
2.3对患者进行饮食护理 患者在大量的恶心呕吐之后，胃里已经没有食物的存积，患者体能被消耗殆尽，出了药物作用的护理之外，还应该注意患者的饮食护理，此时的饮食护理跟其他的非呕吐患者的护理情况不一样，因为要考虑到患者对食物的接受力，此时的护理应该注意给患者清淡的没有明显气味的食物，以免引起患者的不适，又出现恶心呕吐症状，另外这些食物还应该含有丰富的补充人的体能的成分，为患者补充体能，还要注意饮食的平衡，为患者制定合理均衡的饮食。
2.4对患者进行恶心呕吐处理 患者恶心呕吐的时候，会有产生大量的具有刺激性气味的呕吐物倾倒而出，护理人员应该及时清洁呕吐物，为患者创造一个干净舒适的病房环境，减少细菌的传播；护理人员还应该时刻帮助患者调整合适的姿势，嘱咐患者及时调整侧卧，坐姿等，并且把头扭向一侧，防止呕吐出现；此外，对于昏迷的患者要及时清理口腔内的呕吐物防止患者误吸入呕吐物造成身体不适甚至窒息。
2.5对患者进行心理护理 恶心呕吐是一种令患者非常难以承受的症状，患者出现恶心呕吐之后，心里会产生极大的波动，容易焦躁，容易生气，异常痛苦，如果不调整好心里状态，患者的病情会更加严重，护理人员应该及时疏通患者心理，帮助患者调整心态，生活有规律，定食定量用餐，远离烟酒，保持心情舒畅，不要有过多的精神压力，积极面对疾病带来的折磨，同疾病抗争；另外，护理人员还可以通过讲述其他的事情转移患者注意力，让患者尽量不去想恶心呕吐带来的不适，帮助患者减轻痛苦，平复患者的心理波动，使患者恢复心里平静。
2.6对患者进行生活护理 患者在大量的恶心呕吐之后，体能被大量的消耗，四肢瘫软无力，如果患者长时间不活动，会引起血液循环速度减慢，身体麻木等症状，这时护理人员应该多鼓励患者起床活动或者在床上翻身活动等，防止血液循环出现问题，防止身体发麻症状的出现，还应注意提醒患者动作幅度不要太大或太猛，这样会可能会引起再一次的恶心呕吐，护理人员应该帮助患者进行适当的活动，减轻患者的痛苦；此外，护理人员还应该保持患者住院环境的干净整洁，及时打扫通风，促进新鲜空气的流通，为患者提供一个舒适温馨的修养环境。
3 结语
通过上面的讨论和分析，我们可以了解到消化内科恶心与呕吐患者的症状以及患者出现恶心与呕吐的原因，在弄清楚症状及原因之后护理人员就要采取相应措施，对患者进行药物，饮食，生活及心理上的的全面护理，帮助患者减轻恶心与呕吐带来的身体不适和痛苦，促使患者早日恢复健康[1-5]。
参考文献：
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[3]宋秀香，邵娜，盛显爱.消化内科恶心与呕吐护理体会[J].中国继续医学教育，2014，01：69-70.
关键词：牛；中暑；现场救治；静脉放血；物理降温
中图分类号：S858.23 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2013）06-0042-02
每年一到炎热的7～9月，随着农业生产进入大忙季节，役用牛使役时间的延长，导致其强度加大，抵抗力下降，在高温下易发生中暑，若延误治疗，就可能导致患病牛死亡，影响农业生产。所以，在高温下使役要特别注意防治役牛中暑[1]。中暑是牛在高温环境或暑天烈日下使役，由于强烈的阳光辐射及高温作用，尤其当气温较高、通风不良及机体适应能力下降时，引起的一种全身代谢紊乱、血液循环和中枢神经系统高度障碍的急性病[2]。
中暑又称为日射病和热射病，在炎热的夏季里，因阳光直接照射牛头部所引起的一系列病理现象叫日射病。因高温炎热、圈舍潮湿闷热，久渴失饮、通风不良等引起的一系列病理现象叫热射病。二者只是引起的病因不同，但在临床和治疗上没有区别[3]。本病若及时发现、及时治疗，一般均可痊愈，愈后良好。反之，愈后不良甚至导致死亡。现将中暑的现场急救与防治措施介绍如下。
1 现场急救
1.1 立即离开热源环境
牛中暑后要及时进行现场处理，或立即请兽医进行救治。一般及时治疗都能治愈，延误抢救则会造成死亡。现场处理是抢救中暑病牛的关键。如果发现役用牛在使役中突然精神沉郁，行走不稳，应马上停止使役，立即将患病牛移到阴凉、遮光、通风良好的地方进行紧急抢救，能行走的牵到荫凉处。如果已经卧地不起，不能行走，也应想办法抬到阴凉通风处[1]。可临时搭建遮阳棚，条件允许时可尽快移至宽敞、阴凉、通风处，尽早治疗[4]。头部用毛巾浸冰或冷水敷头部加快散热[2]。迅速降低体温，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，积极防治休克和脑水肿[4]。如果出现全身痉挛骚动不安，应将牛保定好，特别是将牛的头部固定好，不能让牛的头在地上碰撞，否则就会引起脑震荡[1]。
1.2 物理降温
给牛大量饮水或在牛的头、腰等部用凉水冲淋。降低体温是抢救中暑的首要环节，但必须正确施行。有条件的可在头部及颈静脉沟处用冰袋或冷湿布冷敷，或用冷水冲淋（深井水最好），但对心脏区和肺区不要冷敷或浇注。同时，还可用大量冷水进行直肠灌肠，用电风扇吹风或以人工方法扇风等帮助散热，或用酒精擦洗牛体表降温。治疗场所力求安静，避免围观和声音、光线的刺激[4]。
若病牛出现心脏衰弱、静脉瘀血、结膜水肿时，应先进行补液、强心之后再进行冷水灌肠。但不要用大量冷水对全身冲淋或喷洒，以免引起体表血管急剧收缩和肌肉震颤，阻碍机体散热。
1.3 简易疗法
对能自行饮水的病牛，应给予充足的冷水或1%冷盐水让病牛自饮[4]。及时减轻心、肺、脑的负荷，可采用18号或16号注射针头或小宽针颈静脉放血800～1 500 mL[1]。放血对牛中暑有急救和治疗的双重作用，不仅可减轻脑及肺部的充血、水肿，还可刺激和调节神经机能。同时还可配合耳、尾尖放血[4]。内服生石膏150～200 g、荷叶250～300 g，或者用“六一散”80～100 g，一次灌服[1]。或用急救水（十滴水），每头牛内服70 mL/次[3]。
2 预防措施
（1）合理使役.农户联合饲养的牛，用户可互相协商，先急后缓，有计划的轮流使用。要充分利用早、晚时间使用，中午11点至下午4点这段时间，最好将牛拴到通风阴凉处休息，夜间至少保证牛有3～4 h的休息时间。在农活安排上，上午气温低，可安排在农作物高的田间使役，下午气温高，最好选择在农作物矮而且通风的田间使役[1]。
（2）采取必要的防暑降温措施。在高温农忙的时期要特别注意给牛多喂些营养高、易消化的食物或草料，每次都要让牛吃饱，饮足水，牛吃草后不能马上使役，应休息30～60 min之后才去使役，这样就能让牛更好的消化吸收。同时应特别注意每天给牛多饮几次水，最好在水内加入少量的食盐。在使役中间，也要把牛牵到塘边饮水，并且每使役2～3 h休息、20～30 min。如果在烈日下使役，最好把树枝或草帽等固定在牛的头顶部，不让烈日直接晒牛头部。以上这些都能有效避免或减少牛中暑的发生[1]。
（3）加强饲养管理。实施防暑降温措施，如开窗或拆除一侧墙壁以加强牛舍的自然通风。安装电扇或排风扇进行人工通风。用凉水喷雾或对牛体滴水降温。牛舍周围种树遮阳。降低牛舍内饲养密度，在运输途中的牛或役用牛，应特别注意供给充足的清凉饮水，合理安排休息。对过于肥胖或瘦弱及有慢性病的牛。更应加强护理。做好通风、降温、降湿工作[4]。
3 中西医结合防治措施
（1）主要是进行一些必要的对症处理，在放血后可静脉注射复方氯化纳液2 000～3 000 mL[1]。如果病牛出现兴奋狂躁症状，可静脉注射安溴注射液100 ml。
在后期如果有昏迷现象出现，要及时静脉注射6%碳酸氢纳500～1 000 mL，以防止酸中毒[1]。强心及兴奋呼吸，可用10%安钠咖注射液l0～30 mL，或5%樟脑磺酸钠注射液20～30 mL交替肌肉注射，每3～6 h/次。呼吸减弱或有间断呼吸时用25%尼可刹米注射液10～20 mL皮下或肌肉注射，可兴奋呼吸中枢[4]。
（2）中暑危急症状消除后，可内服中药，药物：香薷30 g、栀子25 g、知母20 g、连翘25 g、 黄芩20 g 黄连15 g、薄荷25 g、花粉25 g、 20 g。此方可清热解暑，促进机体恢复[1]。
（3）另外，如果个别病牛中暑症状消除之后，出现食欲减退、怕冷、体温升高等症状，则多是由于抢救时全身浇冷水，引起体表血管收缩不能散热所致，中兽医认为这是寒邪束于体表，致使营卫不和，可服清热散毒的中药。药物：石膏20 g、知母30 g、花粉15 g、金银花30 g、25 g、桑叶20 g、苏叶25 g，水煎，连渣一次灌服，一般1～2剂即可痊愈[1]。
4 小结
在炎热的夏天，只要科学依据农活使役的强度、使役的时间、农作物植株的高矮、疏密等，合理安排使役，避开高温保证通风，是完全可以预防牛发生中暑的。中暑后只要有效正确及时对症处理，一般都能治愈，愈后良好。反之，多愈后不良。
4.1 加强饲养管理，有效预防中暑发生
（1）采取必要的防暑降温措施，在高温农忙时期要特别注意给牛多喂些营养高、易消化的食物或草料，每次都要让牛吃饱，饮足。采食后应休息30～60 min，让牛更好的消化吸收，保证基本营养，以提高对热的耐受力。
（2）在炎热天气时特别注意每天给牛多饮几次水，最好在水内加入少量的食盐。在使役中间，也要把牛牵到塘边饮水，并且每使役1～2 h休息，20～30 min。
（3）如果在烈日下使役，最好把树枝或草帽等固定在牛的头部，不让烈日直接晒牛头部。以上这些都能避免或减少中暑的发生。
4.2 离开热源环境，正确实施现场急救
（1）如果发现牛在使役中突然精神沉郁，行走不稳，应马上停止使役，立即将患病牛移到阴凉、遮光、通风良好的地方观察或治疗。如果已经卧地不起，不能行走，也应想办法抬到荫凉通风处，进行紧急抢救。
（2）中暑后尽快采取有效的人工降温措施，如用电风扇或人工扇风，确保通风良好。头部用毛巾浸冰或冷水敷头部加快散热降温，或用酒精擦洗体表降温等措施迅速降低体温。
4.3 抢救过程确保正确有效
（1）静脉放血是治疗中暑的有效措施，但在放血过程中要注意放血的速、量和质。速：是一个原则，即放血时血液流出的速度要快，流出越快对心脏应激反应效果越好。量：即血液流出的量，量的多少取决于血液流出的速度快慢有关，血液放出速度快、血液流出的量少也可达到目的，血液放出速度慢、血液就要放出的量多才能达到目的。质：即放血量的血质标准，依据两点掌握放血量。一是血液开始流出时是黑色、放一定量时血色变为鲜红色；二是开始放出的血液用大拇指和食指粘血张开时指间拉丝，放到一定量时，再用大拇指和食指粘血张开时指间不拉丝了即停止放血。
（2）如果出现全身痉挛骚动不安，特别应将牛的头部固定好，不能让牛的头在地上碰撞，否则就会引起脑震荡。
（3）现场处理是抢救中暑病牛的关键，及时对症纠正水、电解质与酸碱的紊乱，积极防治休克和脑水肿是治疗中暑的核心。
参考文献
[1] 刘楚汉.预防耕牛中暑与现场急救[J].当代农民，1985（7）：24.
[2] 林其清.中西兽医结合治疗耕牛中暑[J].福建畜牧兽医，2004（6）：64.
【关键词】 慢性心力衰竭；护理；生活质量
心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，不能满足机体代谢的需要。临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和（或）肺循环淤血为主要表现的临床综合征。慢性心力衰竭较为多见，也是最主要的死亡原因[1-2]。慢性心力衰竭治疗、护理的目的是稳定患者的病情、提高患者的生活质量[3-4]。我院对慢性心衰患者采用系统护理干预措施，效果满意，现报到如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年10月-2012年6月在我院接受治疗的慢性心力衰竭患者96例。其中男43例，女56例；年龄43-78岁，平均（55.6±6.5）岁。所有患者均符合世界卫生组织关于慢性心力衰竭的诊断标准。96例患者随机分为观察组和对照组两组各48例。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组患者采用心内科常规护理措施。观察组在常规护理的基础上采用系统化的护理干预，具体措施如下：
1.2.1 生活护理 休息是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排，遵循以下原则。心功能Ⅰ级患者：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级患者：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级患者：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。心功能Ⅳ级患者：绝对卧床休息，取舒适，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。
患者病房要安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。对于长期卧床的患者，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。患者保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。
1.2.2 病情观察 ①若患者出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难、心率加快、乏力、尿量减少等症状时。应及时与医师联系。②正确记录患者24小时液体出入量、定时测量体重，以观察患者出入液量是否平衡及水肿的消长情况。③注意观察感染征象：心力衰竭患者由于肺瘀血而使呼吸道分泌物增多及抵抗力下降。易发生呼吸道感染，而呼吸道感染又可诱发心力衰竭。在病程中应严密观察患者体温、咳嗽、咳痰、呼吸音的变化，及时发现肺部感染。④定时监测血电解质及酸碱平衡情况，特别对使用强利尿剂者，应观察有无电解质、酸碱平衡紊乱。
1.2.3 饮食护理 慢性心力衰竭的患者宜进食低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少食多餐、避免饱餐及刺激性食物、戒烟限酒。每日食盐量一般在5g以下，如心功能Ⅲ-Ⅳ级，食盐量则应控制在2.5g以下。应用排钾利尿剂时，应补充含钾丰富的食物并适当放宽对盐的限制也是十分重要的。
1.2.4 吸氧 根据患者缺氧程度调节给氧流量，一般为2-4L/min，鼻导管给氧。高浓度吸氧会抑制患者自主呼吸、减少肺通气量，加重二氧化碳潴留，所以根据患者情况随时调节氧气流量。
1.2.5 用药护理 洋地黄类药的护理。此类药物引起的毒性反应主要有：①胃肠道反应；②神经系统症状；③视觉异常；④心律失常。使用洋地黄类药物一定要注意监测患者使用洋地黄前、中、后的症状，记录心率。洋地黄中毒的处理：①立即停用洋地黄为首要措施；②有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂；③纠正心律失常；④采用洋地黄特异抗体。
利尿剂的应用及护理。尽量白天给药。观察记录患者24小时出入量（尿量），有无低血钾（低血钾是最主要的副作用），有无高尿酸，体重是否减轻。
1.2.6 心理护理 耐心向患者解释病情，帮助患者正确认识疾病的过程，协助患者找出不利于健康的心理社会因素，向患者讲清楚不良情绪能加重心脏负荷，造成精神紧张，情绪波动可诱发心衰、心律失常、血压升高、心绞痛发作，或使病情加重。鼓励患者表达自己的感受和焦虑的原因，避免不良刺激，减轻焦虑的程度。关心、尊重、鼓励、安慰患者，以和善的态度回答患者提出的问题，帮助其树立战胜疾病的信心。
1.2.7 健康指导 积极治疗原发病和诱因；注意饮食；合理安排活动与休息；遵医嘱用药；教育家属给于积极支持；定期门诊随访。
1.3 护理效果评价 采用明尼苏达心功能不全生活量表（MHL）在护理前后对两组患者进行评分。MHL量表得分越低说明患者生活质量越高，得分越高说明患者生活质量越低。
1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表示，采用统计学软件SPSS13.0处理。t检验，P
2 结 果
两组患者护理后生活质量均有提高，与护理干预前相比差异具有显著性（P
3 讨 论
慢性心力衰竭并发症多、死亡率高，目前无有效的治疗手段。疾病的反复发作及不断恶化的症状容易造成患者沉重的精神负担及经济压力，在很大程度上影响疾病的预后及患者的生活质量[5]。慢性心力衰竭的护理应以提高患者生活质量、降低复发率为首要目标。
本研究显示，在疾病治疗的各个阶段采用全方位的、系统化的护理措施，能够明显改善慢性心力衰竭患者的生活质量。
参考文献
[1] 曹美玲.实施护理干预对慢性心力衰竭患者生活质量的影响[J].中国医药指南，2009，7（1）：83-84.
[2] 关梅菊，曹清霞.慢性心力衰竭患者生活质量影响因素及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（9）：76.
[3] 谢亚利.护理干预对慢性心力衰竭患者心理状态和生活质量的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27（12）：4-6.
关键词：心力衰竭 心律失常 针对性照护 照护质量
心力衰竭是心脏病的终末期，其主要原因是心脏功能不全，造成静脉系统血瘀，动脉系统供血不足，进而引起心脏血液循环紊乱。心力衰竭时心排血量明显不足，可供泵血的循环血量相对减少，导致肾功能中肾小球滤过率下降，尿量减少，水肿出现。心力衰竭不是一种单独存在的疾病，而是一种由多种器质性或功能性心脏病引起的心室或射血性功能障碍综合征，原发病的治疗对患者生存质量、生存年限有极大的影响。多数心力衰竭患者合并心律失常，表现为心悸、气短、乏力无力，或因积液而引起的肺部充血和周围水肿。而心律失常也是心力衰竭患者的重要致死原因，所以要重点关注，积极预防[1-2]。用心电监护认真监测患者心律、心率、呼吸、血压与之前发生变化，及时发现异常，及时处理。慢性心力衰竭患者因心室重塑以及异常激活神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），从而加重了心肌损伤、心肌重塑、加快心力衰竭进展，影响患者预后和死亡。心力衰竭是心脏疾病发展的最后阶段，病症反复出现，患者的生活质量下降，这种临床疾病的发病率和病死率都很高，需要及时治疗和照护[3-4]。这类慢性疾患者者逐渐会出现焦虑抑郁情绪，而这些消极情绪能激活交感神经系统，释放入血大量去甲肾上腺素，并使肾上腺素髓质分泌大量茶酚类物质；不良情绪还能通过下丘脑促进肾上腺素产出类固醇，迫使细胞、体液免疫功能下降，削弱机体抗病能力，使病情恶化。所以积极改善心肌缺血缺氧状况，避免触发各种应激刺激，是心力衰竭患者治疗关键[5-6]。本研究探讨了针对性照护对提高心力衰竭并心律失常患者照护质量的效果，具体如下。
1 资料与方法1.1 一般资料
回顾性分析我院2019年12月至2020年12月的40例心力衰竭并心律失常患者，根据照护模式的差异分为两个组别，一组是接受常规照护的传统照护干预组，另一组则针对症状情况采取对症照护，纳入针对性照护干预组。当中针对性照护干预组男12例，女8例，48～84岁，平均年龄（59.21±2.45）岁。其中风湿疾病引起的心脏病4例，扩张性心肌炎引起的心脏病2例，高血压引起的心脏病2例。按NYHA分级的心功能分级，Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅲ级7例。传统照护干预组男13例，女7例，48～84岁，平均年龄（59.24±2.12）岁。其中风湿疾病引起的心脏病4例，扩张性心肌炎引起的心脏病2例，高血压引起的心脏病2例。按NYHA分级的心功能分级，Ⅱ级2例，Ⅲ级10例，Ⅲ级8例。两组资料相比，P>0.05。
1.2 方法
一组是接受常规照护的传统照护干预组，另一组则针对症状情况采取对症照护处理：(1)休息照护。令环境宁静舒适，每日开窗通风使室内空气清新流动，温湿度适宜，方便患者休息。根据患者的情况，帮助患者选择高枕，半仰卧或坐位。在急性期可采用下肢脱垂或旋转结扎，减少心血量，改善肺部充血，注意安全，防止跌倒，协助患者做好生命照护。合适的卧位，舒适的床铺，都可以使患者情绪稳定，还可使患者得到充分的精神休息，避免紧张、焦虑，保证充足的睡眠，缓解病情。护士操作要集中进行；固定时间段有效管理家属探视人数；病房清洁工作集中、迅速，尽量不干扰患者；入睡困难可采用物理疗法或药物疗法，视病情而定。心力衰竭患者常有水肿存在，管理皮肤完整性，勤翻身，变换舒服姿势，预防压疮。(2)氧气吸收照护：在4～6 L/min吸氧的急性心力衰竭患者中，采用鼻腔导管或鼻塞给氧，可改善气体交换功能，观察发绀的指甲、口唇、脸色变化，做好记录。选择静音湿化瓶，保持鼻腔湿润，吸氧管长度合适，使患者得到安全、舒适的照护。检测血氧浓度和血气变化；在输氧过程中指导患者不要随意调整氧流量，如有不适及时拨打急救电话。远离明火。(3)疾病观察：当心力衰竭合并心律失常时，应同时进行心电图监测，准备急救用品和药品，配制除颤器，持续监测生命体征，心律或心率变化。注意心律不齐的类型，防止发生恶性心律不齐。这种药用于治疗心律不齐的疾病，如利多卡因、心律平、心率减慢、异丙肾上腺素、维拉帕米、西地兰等。如果频发室性早搏，多发室性早搏，每分钟性早搏超过5次，每分钟心室性心率过快，心率超过50次，每分钟120次以上，应立即报告医师，给予适当的治疗。对于房室传导阻滞和心动过缓的患者，起搏器要随时准备好。如有心室颤动，在最早发现的时间段进行心肺复苏。患者被心电监测后极易产生精神负担，也会产生被约束的不适感，护士尽早帮助患者适应环境，简单介绍心电监护仪的作用和注意事项，尽快消除紧张情绪。(4)饮食照护：给予低盐、低脂肪、高维生素、易消化饮食，少吃多餐，不可过饱，戒烟限酒。控制钠盐含量是控制心力衰竭的有效方法，饮食清淡不可过咸，忌食咸菜、淹渍过的果子，熏制的食品也是高盐食物，罐头、酱汁都要警惕。每日摄入的盐分约为Ⅰ级5 g，Ⅱ级2.5 g，Ⅲ级1 g。若有水肿，则需低盐及低钾饮食。患者根据自身情况每日或每周两次测量体质量，如果体质量每日增加，3 d内重量增加超过2 kg，应当提高警惕，上报医师，遵医嘱调整利尿剂剂量，反思饮食结果是否违反之前原则。对于心力衰竭患者，蛋白质日摄入量控制在25～30 g，卡路里日摄入量为600 kcal。在2 d后，蛋白质可以增加到40～50 g，热量可以达到1 000～1 500 kcal。疾病改善后，逐步增加蛋白质和热量的摄入，但是不要让患者的心脏超负荷。体质量肥胖的慢性心力衰竭患者应重视减肥工作，过多的重量加重了心脏负担，对心力衰竭病情不利。应该把体质量控制在标准范围内，即体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m2），根据这个公式可以计算男20～25 kg/m2，女19～24 kg/m2。为了保护心肌，摄取足够的维他命和无机盐，应该吃更多富含纤维的食物，保持大便通畅。足够的钙质补充以维持正常心肌活动。无刺激食物，不抽烟，不喝酒，不喝茶，不喝咖啡。(5)用药服务。利尿剂：白天尽量使用，防止夜间尿过多影响睡眠。使用利尿剂时，应注意电解质状态，定期复查，防止低血容量、低钾、低钠、低氯等不良反应发生。药物治疗期间，注意观察患者是否有肌无力，腹胀，恶心等症状。严格记录24 h的摄入量和排放量，监测体质量变化，并向医师报告所有不良反应。对于急性左心力衰竭患者，排尿出现越早、尿量越多症状恢复越快；慢性心力衰竭患者掌握量出为入的原则，记录准确尿量对医师治疗有诊断意义。药物浓度要定期复查，洋地黄中毒后可出现恶心、呕吐、心律失常、胃肠道症状及神经症状，服药时要仔细观察患者，监测心率，切不可多服滥服。患者及家属发现恶心、呕吐、心跳减慢或新发心律不齐，应立即通知医师。药物灌服应以慢速为主，一般不宜过快[7-8]。心力衰竭患者静脉使用药物种类较多，注意药物之间配伍禁忌，单独输注的药物不能和其他药物同一管路，护士应精准配置准确给药。(6)给予运动相关知识教育。评估患者心功能分级，根据心功能分级，制定符合患者病情的活动时间及方式，做到劳逸结合，不增加心脏负担。合理的运动可以增加心肌收缩力，改善心室重构，从而减轻心脏负担。机体耗氧量明显减少，可促使肾脏血供增加，有利于消退水肿，缓解不适。住院期间应该在科学方法监控下，了解并评估患者心肺功能，肌力情况及身体平衡状态，以适应不同方式、不同强度的运动。为提高机体顺应性，指导患者进行有氧运动、阻抗运动及平衡运动训练。运动过程中通过血压、心率、心律及Borg评分去评价制定的运动强度是否合身，对心肺功能恢复是否有效。根据患者实际情况制定运动时间及次数，运动应循序渐进，不可求快求强。(7)个体化进行心理疏导。慢性患者者容易产生焦虑抑郁情绪，运用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）自我评价出患者焦虑抑郁情况，计算SAS、SDS标准分，再根据2个评分表中的单项项目填报，了解患者不良情绪根源，做出个体化的心理疏导框架。支撑性心理干预：态度要积极，体现出尊重、真诚、热情、共情的态度，取得患者的信任，愿意坦诚的倾诉自己的不良情绪，情感得到宣泄，心理上得到支撑。干预不良行为。仔细倾听，有情感上的交流，不做价值评判，发现患者不利于疾病恢复的生活习惯或行为方式，并及时矫正，但方式不能生硬，口吻保持柔和。交娱疗法：心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者可参加不同的社会活动，以不引起劳累为宜。适宜的文娱活动可以增加生活色彩，丰富精神世界，分散患者对疾病的注意力，分泌快乐激素，消除不良情绪。放松疗法：睡眠、泡脚等放松方法可以使患者身心愉悦，思想也轻松飞扬，患者即刻就可产生放松的感觉。社会家庭支持：住院期间要有陪护，关心安慰患者，真心为患者付出，体谅患者难处。鼓励亲朋好友支持患者战胜疾病，树立患者自信心，减少消极不良情绪发生。
1.3 观察指标
比较焦虑自评量表评分、左心室射血分数水平以及生活质量得分（0～100分，得分越高则生活质量越高）、照护质量评分（0～100分，得分越高则照护质量越高）。
1.4 统计学处理
spss24.0软件处理数据，计量行t检验，计数行χ2检验，结果P<0.05表示差异有意义。
2 结果2.1 焦虑、心功能和生活质量比较
照护前两组焦虑、心功能和生活质量比较，P>0.05；照护后针对性照护干预组焦虑自评量表评分、左心室射血分数水平以及生活质量得分优于传统照护干预组，P<0.05。见表1。
表1 照护前后焦虑自评量表评分、左心室射血分数水平以及生活质量得分比较
2.2 两组患者照护质量评分比较
针对性照护干预组照护质量评分（94.42±3.11）分高于传统照护干预组的（82.12±0.50）分，P<0.05。
3 讨论心脏衰弱时，心律失常会导致潜在的心脏疾病，如长期心肌缺血会导致心肌损伤和纤维化，导致心肌细胞肥大，从而导致心律失常。室性心律失常的发生与心力衰竭时的神经激素作用有关。此外，心力衰竭并发心律失常还与电解质紊乱和一些药物使用有关。现在心力衰竭的发病率持续上升，常见于中老年人。临床表现以肺部充血和下腔静脉充血为主；与此同时，心力衰竭并非单独存在。并发症主要为心律失常。临床医学研究报道表明，心律失常并发心力衰竭患者病死率极高，猝死和心律失常是50%心力衰竭患者死亡的危险因素。所以，心律失常合并心力衰竭患者治疗需要有针对性的照护服务配合，才能有效提高治疗效果，避免治疗中出现意外[9-11]。
心脏衰竭并发心律失常的治疗目标是预防猝死，促使患者的心脏功能得到一定改善，避免使用加重心力衰竭而引发新的恶性心律失常的药物。其治疗主要为病因治疗、药物治疗和非药物治疗。临床常用的抗凝、抗血小板等治疗方法，应加强照护。心力衰竭患者的心律失常严重威胁其身心健康，导致其生活受到了明显的影响。对原发患者采取积极治疗，控制症状等照护措施。在照护过程，采取有效针对性方式的照护，有利于对症实施照护措施，更好满足患者的需求，从而极大程度减轻病痛，减轻经济负担，缩短住院时间[12-15]。
老年慢性心力衰竭患者合并焦虑抑郁状态后，加重了原发病的症状，使患者的自我照护能力和自我认知功能都消退，导致自我否定或使治疗依从性低下，反而上升了患病率和病死率。这说明有这种消极新状态的患者应及时诊治，尽早干预，及时实施针对性照护，效果显著。消极心理状态是一个需要关心关怀的疾病，医务人员和家属一定要重视并长期投入情感。针对一些治疗效果不明显的重症心力衰竭患者，加强心理护理和药物治疗非常必要。
针对性照护是近年来备受关注的一种照护方式。相对于传统照护模式，针对性强，能更好地围绕患者的需要和病情，提供适宜的照护服务，这对于提高照护质量，改善疗效具有重要意义。针对性照护以患者为中心，通过医患沟通，充分掌握患者情况及照护需求，将人文关怀融入照护工作中，使照护措施的实施更符合患者的个性特征、治疗需求及实际需要。根据心力衰竭并发心律失常发生后心悸、胸闷等症状所引起的心理压力，有针对性地实施心理照护，有效地减轻了患者的心理负担，并通过安抚、陪伴、健康教育等方法减少了对治疗的不利影响。有针对性地为患者提供健康饮食、科学锻炼等照护服务，以患者需求为导向，采取针对性、科学性和合理性更强的照护措施，可取得更好的照护效果[16-18]。
研究显示，针对性照护干预组照护后焦虑自评量表评分、左心室射血分数水平以及生活质量得分、照护质量评分优于传统照护干预组，P<0.05。
综上所述，心力衰竭并心律失常患者在照护中，针对症状情况采取对症照护对病情改善产生显著作用，有利于患者心理状况、病情、生存情况的改善，是一种比较值得推广的照护模式。
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[关键词] 主动脉夹层；急救护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-116-02
Observation and emergency nursing of 37 patients with aortic dissection
ZHANG Xiaowei
The General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110840，China
[Abstract] Objective To Summarize observation and emergency nursing experience on of 37 patients with aortic dissection. Methods The emergency nursing of 37 patients with aortic dissection were analyzed，about emergency rescue preparation，monitoring of vital signs，observation on the nature and location and degree of pain，blood pressure and heart rate testing，carefully observing the compression symptoms，preventing aneurysm rupture，and psychological care of patients and their families. Results 24 patients were transferred operation treatment. 4 patients were treated conservatively，and 1 patient died. The mortality rate was 32.1%. Conclusion Aortic dissection aortic dissection has high fatality. Observation and Emergency nursing of patients with aortic dissection is very important before the operation. The emergency nursing staff need to fully understand the characteristics of this disease，do each nursing work，transfer patients to the follow-up treatment as soon as possible.
[Key words] Aortic dissection；Emergency nursing
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主动脉肌壁内，导致血管壁的分层。由于动脉壁中层组织坏死，血液经血管内膜裂口渗入主动脉壁并分开中层而形成的血肿，该病是一种起病急骤，发展较迅速的心血管极危重症[1]。2009年5月～2012年11月我科收治了37例主动脉夹层患者，将急救护理体会报道如下。
1 临床资料
37例主动脉夹层患者中，男23例，女14例，年龄35～87岁，均有高血压病史。按Debakey分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，Ⅲ型17例。在急诊抢救室因夹层破裂死亡9例，24例经急救处理后分别转入心血管内科、心血管外科住院治疗，4例回家保守治疗。
2 观察及急救护理
2.1 病情观察及监测
主动脉夹层病情凶险，进展快，当医生诊断为主动脉夹层时，立即引起高度重视，给予脉搏、血压、血氧饱和度监测，吸氧5～6L/min，严格卧床休息，保持情绪稳定。迅速建立静脉通道，备好药物如止痛药吗啡或派替定、降压药硝普钠、常规抢救药肾上腺素、阿托品、多巴酚丁胺及临时起搏器等，对烦躁、呼吸急促、大汗的患者给予安定10mg肌注或静推。静脉抽血检验血常规、凝血全项、血生化、心肌酶谱等，迅速执行医嘱，控制疼痛、血压和心率等，随时做好气管插管准备。
2.2 疼痛的观察及护理
该疾病最主要和最突出的症状是疼痛，呈刀割或撕裂样剧痛，有窒息或濒死感，难以忍受，常突然发作。疼痛多为突发心前区、腰背部或腹部。疼痛的性质、严重程度、部位的变化是判断病情的重要标志。如疼痛减轻后反复再次出现，提示夹层分离；疼痛加重或高血压控制后仍剧烈疼痛提示主动脉夹层动脉瘤继续扩展；剧烈疼痛持续加重，可致夹层突然破裂而死亡。在我科曾有2例严重主动脉夹层患者在2min内死亡。护士应仔细观察，掌握该疾病的疼痛规律，及时发现病情变化，报告医生。如患者疼痛明显，遵医嘱及时应用止痛药物如派替定75～100mg或吗啡10mg肌内注射。但须注意吗啡有降压和抑制呼吸的不良反应。疼痛处忌热敷、按压、拍打。烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂，使患者情绪稳定。
2.3 血压、心率的观察及急救护理
高血压是主动脉夹层分离的常见原因，导致夹层撕裂和血肿形成的主要原因是收缩压和左室射血速率的大小[2]。患者早期血压可偏高或正常，晚期可因夹层破裂出血而降低，约有1/3的患者因剧痛而休克，大汗淋漓、颜面苍白、脉搏细弱及呼吸急促，血压却表现为不下降，反而升高，血压与休克呈不平行关系。有效地降低血压，减少对主动脉壁的冲击，从而抑制左室收缩功能，是有效遏制夹层扩展的关键措施。理想的降压水平是收缩压在100～120mm Hg范围波动，使重要脏器达到适合灌注的相应水平。我科常用硝普钠静脉泵入，泵入过程中应使用避光材料包裹，以防止硝普钠遇光分解[3]，维持收缩压在100～120mm Hg，舒张压在70～80mm Hg，尿量要维持在25mL/h。护士降压过程中应密切观察血压、神志、尿量、疼痛情况，每5分钟测量血压一次，认真观察，准确纪录，适时调整用药速度，切忌血压忽高忽低，保持稳定水平。严密监测心电波形变化，使用倍他乐克使心率控制在60～80次/min，降低左室射血分数，防止血肿扩散[4]。
2.4 压迫症状的观察
由于夹层血肿所在部位不同，可出现各系统的临床表现。本组37例患者都有心血管系统临床表现，当Ⅰ型和Ⅱ型夹层累及冠状动脉时，引起急性心肌梗死、心绞痛；累及主动脉瓣时，致主动脉瓣关闭不全，导致急性左心衰竭；夹层向外破裂，引起急性心包填塞而出现相应症状。本组17例病人有神经系统表现，是由于动脉弓部有三大分支即头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。当夹层影响到任何分支时均可出现相应的症状和体征，如神志不清、头痛、昏迷或四肢血压和脉搏不对称、声音嘶哑。因此护士要密切观察声音、神志、眼球活动等变化，每1～2小时观察1次瞳孔变化，发现问题及时报告医生。本组有2例患者在就诊中发现尿少，不足400mL，急查彩超，示血肿波及肾动脉造成急性严重狭窄，导致急性肾功能衰竭。因此，应及时抽取血标本以观察肾功能，准确纪录患者尿量，发现异常及时报告值班医生。此外，我科3例女性患者入院后出现少尿，高钾致心跳骤停死亡。护士在观察病情的同时，还应多认真听取患者的主诉以了解患者的病情变化。
2.5 心理护理
该病起病急，疼痛剧烈难忍，患者多有濒死感，使患者极易产生恐惧、悲观、绝望，同时还可导致交感神经过度兴奋及儿茶酚胺水平升高，使全身血管收缩[5]，致使血压升高。我科采取护理措施是为患者创造安静环境，在止痛和降压的同时，让患者说出心里的质疑，护士深入了解患者的思想动态，积极与患者及家属沟通，加强健康教育，让患者了解基本发病经过与防治措施，取得患者的理解与信任，以配合医护治疗，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。积极开辟绿色通道，对费用不能及时到位的患者也要积极用药，以稳定患者的情绪，使其积极配合治疗与护理。
2.6 瘤体破裂的观察及预防
严密观察，早发现早治疗早解除诱因，主动脉瘤一旦破裂，患者死亡率极高，在急救室及时采取必要的预防措施，严格控制收缩压
2.7 检查及转运注意事项
因该疾病是高风险疾病之一，检查和转运前要签好风险协议书，在血压、心率降至正常时，抓紧时间医生护士同时前往，行车前检查好急救物品，备好急救药品及除颤仪，检查好输液管路保持通畅，行车时注意不应颠簸。
3 结果
来笔者科室急诊的37例主动脉夹层患者进行急救护理干预治疗后，8例患者病情稳定，安全转送到住院病区手术治疗24例，保守治疗4例；死亡9例，死亡率32.1%。
4 讨论
主动脉夹层进展快，误诊率病死率高，是临床上少见而严重的急症[6]。近年来主动脉夹层患者逐渐增多，患者往往起病急，病情变化快，容易误诊，如抢救不及时就会导致患者死亡，作为急诊护理人员，应充分了解该病基本常识，对该病特征要有充分的认识，动态观察疼痛的改变，熟练掌握抢救原则，控制好血压心率，及时准确给药，急救技术过硬，做好心理护理，加强生活护理，多巡视患者，及时发现存在的情况，并向医生汇报病情，做出相应处理，及时调整药物，尽快转入后续治疗，安全度过急性期，使患者尽快康复[7-14]。
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中国已进入了老龄社会，老年人随着年龄的增长，全身出现生理性的老化，控制膀胱排尿的神经反应性降低，协助膀胱排尿的肌肉张力减低，膀胱的容量减少，导致无法有效将尿液排出，致使尿液潴留，引起残余尿的增多[1]。各种老年性疾病如中风、帕金森病、男性患者前列腺增生等都会导致老年患者排尿不尽，药物（阿托品类、冬眠药）的影响也会导致膀胱内残余尿的增多[2]。残余尿（Residual Urine）指患者自行排尿后，停留在膀胱内未能排尽的尿液，为膀胱不能自主排空尿液的征象，也称为不完全性尿潴留[3]。据当前统计，医院内发生的感染，约40%与泌尿系有关[4]。英国数据报告泌尿系感染是患者住院期间获得性感染最多见的一种（约占30%），这种感染患者中41%进行导尿[5]。日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起[6]。老年人由于老化和疾病的影响，存在残余尿的机会更多，情况会更严重。因此，常规测定老年人的残余尿，及时发现残余尿增多的个案，及早予以护理干预，可避免因残余尿增多引起不良后果。
国内测定残余尿的方法主要是导尿法与B超法[7]。通过对广东省各大医院的调查发现，86.8%的医护人员采用视、触、叩的方法判断患者是否存在尿潴留的情况，只有25.0%的医院为患者测量残余尿，用的方法全部是导尿法或传统B超法。国外文献发现许多关于使用膀胱机测定患者残余尿的报道[8]，笔者在香港学习时，香港的公立医院使用膀胱机给每个新入院的老年人进行残余尿测定已经成为常规。膀胱机（Bladder Scan）是一种轻型的手提式的B超机，测定结果虽然不如导尿精确，但是简便易行，可反复测定，对患者无伤害，是临床上测定患者残余尿最理想的方法。
本科自2012年利用膀胱机测定老年患者的残余尿量的操作方法，以及针对残余尿增多的情况对患者采取相应的护理措施，以指导院内护理同行及时发现患者残余尿增多的情况，及时采取相应的护理措施，减少因残余尿增多而引起的各种并发症，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011-2012年本科收治的200例老年患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各100例患者，均签订了知情同意书。年龄65～92岁，平均（76.5±3.5）岁，130例脑梗死，10例脑出血保守治疗，27例帕金森，10例头痛，23例老年痴呆。两组患者在年龄、性别、病情、文化程度、住院时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组患者在入院时常规使用视、触、叩、听等方法和经验粗略评估患者是否存在尿潴留，从而决定是否给予患者进行间歇性导尿。观察组按照科室的流程利用膀胱机进行残余尿的测定，根据测定结果进行及时的间歇性导尿等护理干预。残余尿测定方法如下。
1.2.1 检查前准备 物品与环境：膀胱机BioCon-500（性能和各部件连接完好）及电极糊、纸巾、记录纸和笔、电插板、床帘或屏风。患者：自行排尿15 min之内。操作人员：流动水洗手或酒精消毒液消毒手。
1.2.2 操作方法 携用物至病床旁，向患者解释操作的目的，用床帘或屏风遮挡患者，协助患者取舒适（一般平卧位或坐位），暴露患者下腹部至耻骨联合上缘（冬天注意保暖）；插电源或直接开机（用蓄电池），仪器自检，当出现标准屏幕时，按GEN（）选择患者性别，在患者耻骨联合上缘4 cm处涂上适量电极糊；探头上仿真人（公仔）的头向着患者头的方向，探头紧贴耻骨联合上缘4 cm涂有电极糊处，按下探头上的按钮开始测量，当屏幕上见到灰白色区域（尿液）在探头的正下方，且呈近圆形时，再次按下探头上的按钮开始计算尿量。如果灰白色区域不在正下方或不呈近圆形，则需调整探头的位置；稍微调整一下位置连续测量3次，得最大数值时即为所测的残余尿量。用纸巾擦干净探头及患者下腹部，整理好患者消毒双手后记录。
1.3 制定残余尿测定流程 （1）一般老年人入院后第1次小便的15 min内，或者是使用膀胱机测残余尿的适应证时，予测残余尿。（2）当患者在没有限制水的摄入，一次性排出尿量（PU）>100 mL，残余尿（RU）在50～100 mL时，评估患者不存在发展成尿潴留的风险后，暂时不予护理干预。（3）当残余尿在100～200 mL时，给予相应的护理干预，并监测残余尿（RU）。（4）当残余尿>200 mL时，予相应的护理干预，监测残余尿（RU），如果连续3 d 3次残余尿>200 mL时，给予间歇性导尿。（5）间歇性导尿是其他护理干预效果不好，最后才使用的方法。
1.4 护理干预 两组在基础护理干预上方法基本相同，但观察组在处理方法上更客观和更有依据可循，根据测得的残余尿量，从而决定采用的护理干预措施，根据测得的残余尿量决定间歇性导尿的时机；而对照组是根据经验和感觉进行判断，会造成处理方法欠妥，或导尿次数增多。具体护理干预方法如下。
1.4.1 有自理能力的患者 鼓励变换或听流水声自行排小便，例如男患者多数不习惯于床上卧位排尿，可以搀扶患者缓慢坐起或者起立位排尿。
1.4.2 便秘 若再次排尿后，RU仍然>150 mL或者第2次解不出小便，则检查大便情况，排除因便秘而引起的残余尿增多。国内有研究报导提出便秘导致排尿能力下降，残余尿增多，从而引发尿潴留[9]。
1.4.3 热敷法 用热毛巾或热水袋（温度
1.4.4 膀胱按摩 将手放在患者下腹部隆起的膀胱区，左、右轻轻按摩，注意用力均匀，不可过猛，也不许强力将尿液挤压出来，有时可将热敷与按摩结合起来使用。
1.4.5 加压法 顺脐至耻骨联合中点处轻轻按摩，并逐渐加压，可用拇指点按关元穴部位约1 min，并以手掌自膀胱上方向下轻压膀胀，以助排尿，切忌用力过猛，以免造成膀胱破裂。
1.4.6 排便后挤压会 男性患者可以在解完小便后，用手指在阴囊与之间的会位挤压一下。这样不仅能排出残余尿，而且对患有前列腺炎的患者颇有好处。
1.4.7 指导老年人勤做提肛动作 以增强会肌肉和尿道肌肉的收缩力，可以促使残余尿尽快排出。
1.4.8 间歇性导尿 清洁间歇导尿术是公认科学的尿路管理方法，理想的间歇性导尿应以容量为基础，即在患者的安全容量范围内，尽可能达到最大膀胱容量[10]。在以上措施无效，或连续3 d 3次测量的残余尿>200 mL及紧急情况下，可在无菌操作下行间歇性导尿术，同时配合饮水计划。饮水计划是患者进行间歇导尿前1～2 d及实施间歇导尿期间必须遵从的，可以使患者控制好自我导尿时间并防止膀胱过度膨胀损害其功能[11]。待患者全身情况稳定，无尿路感染或尿路感染基本得到控制后，实施清洁间歇导尿术。导尿时，严格执行无菌操作，选择大小、软硬适宜的一次性双腔硅胶导尿管，液状石蜡油充分后插入，动作轻柔。一般一昼夜间导尿1次/4 h，当残余尿量>300 mL，导尿1次/4 h；当排尿量>100 mL且残余尿量200 mL且残余尿量
1.4.9 导尿困难的患者 可在耻骨联合上缘二指正中线处，行膀胱穿刺，抽出尿液。具体方法：叩诊确定膀胱充盈膨隆，局部常规消毒。用长针，紧靠耻骨联合上缘垂直刺入（一般不必麻醉），边刺入，边回吸，当刺入膀胱有落空感同时，轻松地回吸出尿液。一般主张，回吸尿液不可过快，一次回吸尿液量最多不宜超过500 mL。
1.4.10 前列腺增生患者 对于由前列腺增生引起的长期残余尿增多的男患者，可安排手术治疗。
1.5 评价方法 分别对两组患者进行留置尿管例数、时间、尿路感染发生率及患者满意度方面进行比较。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
观察组进行标准的残余尿测定及个体化的护理干预后，尿管的留置例数和时间及尿路感染发生率明显低于对照组，且观察组患者的满意度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
膀胱排空障碍为导致尿路感染的重要原因，残余尿增多会导致尿路感染，增加膀胱结石的机会，影响休息与活动，严重时出现尿毒症。因此残余尿量的正确估计不仅直接关系到某些疾病的诊断和治疗，而且成为其它治疗方法的疗效判断指标，是对膀胱功能的判断。残余尿量150 mL的说明膀胱功能差。一般在采取膀胱功能训练方法诱导自行排尿后，立即进行导尿，并记录尿量[13]。目前临床上膀胱残余尿量测定方法有4种：导管法、超声法，单光子发射计算机断层显像（SPECT）、尿动力学压力尿流率法，最常用的是导管法和传统超声法[14]。本文所采用的膀胱机（Bladder Scan）是一种轻型的B超机，专门为测量患者膀胱内的尿量而设计，与传统的B超机比较，具有操作简单，误差小（15%～20%），操作时间短（测量时间
【关键词】 LED蓝光灯； 新生儿； 高胆红素血症
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0022-02
体内胆红素产生率大于清除率时，容易引发高胆红素血症，以血清中总胆红素浓度升高为主要表现[1]。因新生儿各个器官尚未发育成熟，代谢功能不全，增加了高胆红素血症发生率。若不能及时治疗，易引发胆红素脑病，造成患儿死亡[2]。临床常用普通蓝光灯照射治疗，但经长时间应用发现其不良反应发生率较高。现选取笔者所在医院新生儿高胆红素血症患儿，实施LED蓝光灯治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年8月-2016年8月笔者所在医院收治的84例新生儿高胆红素血症患儿。所有患儿均满足高胆红素血症相关诊断标准。按照数字随机法，分为A组42例和B组42例。其中A组男27例，女15例，21例早产儿，21例足月儿，8例患儿日龄低于24 h，13例患儿日龄为24～72 h，21例日龄为
4～14 d。10例肺炎患儿，14例呼吸窘迫综合征患儿，8例缺氧缺血性脑病患儿，10例ABO溶血症患儿。B组男28例，女14例，22例早产儿，20例足月儿，7例患儿日龄低于24 h，12例患儿日龄为24～72 h，23例日龄为4～14 d。9例肺炎患儿，15例呼吸窘迫综合征患儿，9例缺氧缺血性脑病患儿，9例ABO溶血症患儿。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。
1.2 诊断标准
高胆红素血症相关诊断标准：胎龄≥35周的新生儿，采用（2014版）新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考，当胆红素水平超过95%时定义为高胆红素血症，予以干预；胎龄
1.3 方法
两组患儿均根据病种需要采用四联活菌片、静脉用丙种球蛋白、白蛋白、茵栀黄口服液、苯巴比妥治疗，A组患儿应用普通蓝光灯箱照射，B组患儿应用LED蓝光灯照射。所有操作均严格按照相关操作规程完成。两组患儿均实施24 h照射后，停止照射24 h，持续照射3～5 d。治疗期间满足换血指征者需实施换血治疗。
1.4 观察指标与疗效判定标准
观察指标：对两组患者平均照射时间与不良反应发生情况进行记录，并比较。疗效判定标准：所有患儿在治疗5 d后对治疗效果进行判定。皮肤黏膜黄疸消退，未见其反复出现，血清胆红素下降至低于光疗阈值胆红素50 μmol/L（3 mg/dl）以下时，判定为显效；皮肤黏膜黄疸有所缓解，血清胆红素下降至低于光疗阈值胆红素50～17 μmol/L（3～1 mg/dl），判定为有效；皮肤黏膜黄疸无显著性变化，或者有所减轻后发生复发，血清胆红素未下降或超过光疗阈值，判定为无效[3]。总有效=显效+有效。
1.5 统计学处理
对本组研究的数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患儿平均蓝光照射时间对比
A组患儿平均蓝光照射时间为（46.4±2.8）h，B组患儿平均蓝光照射时间为（31.4±2.6）h，B组明显短于A组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患儿临床疗效对比
A组患儿临床治疗总有效率为66.67%，B组患儿临床治疗总有效率为92.86%，B组明显高于A组，差异有统计学意义（P
2.3 两组患儿不良反应发生情况对比
A组患儿不良反应发生率为35.71%，B组患儿不良反应发生率9.52%，B组明显低于A组，差异有统计学意义（P
3 讨论
红细胞血红素代谢废物被称之为胆红素，其主要是经血红蛋白转化而成。红细胞衰老过程中，脾脏对红细胞的血红素进行破坏，最终形成胆红素[4]。人体代谢正常时，在肝脏的作用下，胆红素经胆管排至十二指肠，最终随着粪便排除体外。一般情况下，正常人每天机体产生胆红素量在250～350 mg，大部分来源于血液循环过程中的衰老红细胞，少部分来源于肝脏和骨髓。如果血清中胆红素过多积聚，表明容易引发胆管堵塞或者是肝脏病变等疾病。通过测定血清胆红素数值能够确定异常严重程度。人体内胆红素含量大于正常值时，将其称为高胆红素血症。有研究指出，总胆红素为34 μmol/L时，容易发现黄疸[5]。但肉眼很难发现黄疸。黄疸作为一种常见的肝胆疾病，给患者生活造成严重影响。
红细胞在凋亡后会转化成间接胆红素，在肝脏的作用下将间接胆红素转变成直接胆红素，形成胆汁，最终随大便排出。如果上述过程的某一环节出现问题，容易引发黄疸。多种因素均可造成高胆血红素血症，如直接胆红素、总胆红素升高；直接胆红素升高；间接胆红素、直接胆红素、总胆红素升高；红细胞破裂及肝细胞病变等诸多因素。
新生儿身体各个器官尚未发育成熟，若体内直接胆红素、总胆红素等升高，肝脏无法将其有效排出，进而引发高胆红素血症。新生儿高胆红素血症最为常见的一种是未结合性。当新生儿体内积聚大量胆红素，增加了黄疸发生的可能，引发多种严重性疾病，进而造成患儿死亡[6]。由此可见，采取有效措施治疗新生儿高胆红素血症，是确保新生儿生命健康的重要措施。临床中常用的治疗高胆红素血症方案包括普通蓝光灯照射与LED蓝光灯照射，在照射期间需根据病种需要加用四联活菌片、静脉用丙种球蛋白、白蛋白、茵栀黄口服液、苯巴比妥。本研究选取84例新生儿高胆红素血症患儿作为研究对象，分别采用普通蓝光和LED蓝光照射。在波长425～475 nm蓝光的作用下，能够将新生儿体内未结合胆红素进行转变，使其变成水溶性导构体，经尿液、胆汁排除，以减少新生儿体内胆红素水平，这是蓝光治疗仪的主要原理。在普通蓝光箱内，因新生儿中枢神经系统发育不完全，导致体温调节能力差，进而易引发腹泻、皮疹和发热等不良反应。本研究结果发现，在A组中有5例新生儿发生腹泻，有6例新生儿发生皮疹，有4例新生儿出现发热，不良反应率达35.71%。
窄谱LED蓝光是LED蓝光灯应用的主要光源，其波长在（470±10）nm范围内。LED作为发光二极管的一种，能够对电能进行转化，使其转变为可见光。由于其能够将电能直接转化为光能，利用光子形式实现能量发射，不会产生高热。此外，这种发光半导体期间还能对光能进行转化，使其变为细胞能量，促进体内胆红素代谢，有利于胆红素随胆汁、尿液排出。应用LED蓝光灯，给新生儿造成较小的皮肤损伤，不会造成新生儿失水、体温变化[7]。本研究结果发现，B组中各有1例新生儿发生腹泻、发热不良反应，2例新生儿发生皮疹，不良反应发生率9.52%。应用LED蓝光灯不良反应发生率明显低于普通蓝光灯照射。采用LED蓝光灯进行照射时，其光源输出强度比普通蓝光灯更为稳定，光源寿命长。本研究结果发现，B组蓝光灯照射时间明显短于A组，与LED蓝光灯光源输出强度有着密切联系。且B组治疗总有效率明显高于A组。
但在治疗期间，要对新生儿密切观察，加大巡视力度，每2小时进行1次翻身，在新生儿病情允许的情况下，取其俯卧位，尽可能将更多的体态面积暴露出来，对大便性状、颜色密切观察，适当补充核黄素，维持臀部清洁，以免造成新生儿红臀，并定期对血清胆红素进行监测，以免高胆红素血症复发[8]。
综上所述，新生儿高胆红素患儿应用LED蓝光灯照射治疗，疗效确切，可缩短照射时间，降低皮疹、腹泻和发热等不良反应发生率，有利于新生儿身体康复，具备较高的临床应用价值。
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【关键词】心力衰竭；中西医结合治疗
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0568―01
心力衰竭是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，临床上主要表现为运动耐量受限（呼吸困难和疲乏）和液体潴留。心力衰竭的治疗一直是心内科治疗学上的难题，也是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患。近些年来，随着医学技术及理论的不断更新，心衰的治疗也不断进步，特别是中西医的联合应用在心衰的治疗中越来越得到大家的认同。长期以来，人们直观的认为，中西医结合就是在治疗过程中中西药合用，其实这是很不理性的看法，我们所说的中西医结合不仅仅是表面意义的中西药简单的联用，而是两种不同理论体系的辩证结合。中医的两大基础：辨证论治和整体观念是经历了几千年考验的辩证唯物理论，在疾病的防治方面起到了不可磨灭的作用。以下就笔者对心衰的中西医结合治疗作一简单论述，以飨读者。
1 急性心衰 急则治其标
急性心力衰竭（AHF）是心功能异常导致症状和体征的急性发作的临床综合征，患者伴有心排血量降低、组织低灌注、肺毛细血管楔嵌压增高和组织充血，以往可有或无心脏病史。心功能不全可由于收缩性或舒张不全、心律异常，或由于前后负荷的不匹配所致。临床表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率增快，强迫、面色苍白等。根据患者的临床表现，中医认为其多属中医厥证、脱证范畴，患者病久心肾阳气不足，心阳宗气外泄，心阳虚脱，神明失于温煦，失其主宰作用，患者出现神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心阳不能助肺宣行，患者出现呼吸急促，喘不宁等症候，病位主要集中在心肺肾三脏。可见，无论中医还是西医，本病急性期病变主要集中在心肺两脏，病理基础-中医的病机集中在本虚标实上（心气虚为主，痰、瘀、水内停为标，本虚为主，且多兼夹阳虚，这和西医的急性心衰心功能减弱，容量负荷加重，肺水肿其实是一样的，只不过是两种不同理论体系的认识方法不同而已。认识到此，治疗也就明确了：祛其邪实，治其本虚。西医的经典强心利尿扩血管本质也就在于此，在临床过程中我们发现，在同等条件下，特别是患者出现心源性休克时，辩证加用中成药可以明显改善患者症状及临床相关指标，参附、参脉，黄芪是目前临床应用最多的中成药制剂，大剂量静脉应用可起到升压强心作用，这些是以被大量临床及实验证实的。事实上，在急性期汤药也是可行的（如果有条件），笔者曾治疗一例心衰患者，辩证为喘脱，肺肾不足者，应用张锡纯的参赭镇气汤取得了很好的效果。客观的说，心衰急性期的治疗就目前来看还是以西医为主，这不仅仅是西药的药效及相关的护理工作得当，而且也是经过实践证实的。中医药在急性期应用的普及，有待更好更高质量的中成药制剂的出现。目前的益气养阴（参麦）和益气温阳（参附）及活血化瘀的丹参等虽说有益于疾病的好转，但远远没有我们期待中的那么好，问题在哪里呢？可能和目前我们的制剂水平等因素有关，但还应该看到，心衰时病理基础认识的单一性制约了我们的思路，好像一说心衰就是阳虚、阴虚，事实上还有很多一部分是痰热、肝风等标实证为主，这就要求更多的中成药制剂得出台。在笔者看来，单纯的补气，兼加温阳或养阴是不够的，观张锡纯“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人 虚极，其肝风必先动，肝风动，即元气之脱兆。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多汗出。萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者复制最效”；徐灵胎亦云“龙得天地元阳之气以生，。。。。。。凡心神耗散、肠胃滑脱之疾皆能已之。且敛正气不敛邪气。”由此看来，收敛正气在急性期的应用是必要的。在中成药的急性心衰应用的研究领域，应该进一步扩大，特别是复方合剂的研究，相信如果能做到这一点，其临床效应应该是很可观的。
2 慢性心衰 缓则治其本
2.1识病因，究病机。心衰是一个逐渐发生发展的过程，在临床过程中，我们所见到的心衰的临床症状是多样化的，如何从这么多症状中把握疾病的本质，抓住患者的证，是真正改善患者症状，改善预后的关键。纵观近些年有关心衰的治疗方案，可以说西医领域有了很大的进展，从心脏血流动力学到目前的分子生物学，可以说，有关心衰的认识在目前先进的科技水平和技术支持的条件下，有了长足的发展，在慢性心力衰竭症状和血流动力学恶化的背后，存在者严重的神经内分泌激素紊乱。心衰发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化（包括心肌细胞肥大、调亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化等）。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，如去甲肾上腺素（NE），血管紧张素II（ATII），醛固酮，其他如内皮素（ET），肿瘤坏死因子-a（ TNF-a）等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌和细胞因子系统的长期慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此治疗心衰的关键在于阻断神经内分泌系统过度激活和由此形成的恶性循环。大量的临床试验已经证实了应用正性肌力药刺激心肌收缩、以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗一些治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用却有增加死亡率的危险，而且有些药物还能引起猝死。而改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和B-受体阻滞剂，虽在早期对血流动力血改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能明显改善心肌生物功能，改善临床症状和心功能，提高患者的生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性。因此在治疗上提出了从短期的血流动力学/药理学措施转为长期的修复性的策略，目的是改善衰竭心脏的生物学特性。心力衰竭的治疗目的不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。中医就有关心衰的认识，可以说古代就有，只是我们是从不同的角度认识问题罢了，《华佗中脏精》有云；“心有水气，则身肿不得卧，烦燥”。宋《三因方.水肿》：“短气，不得卧，为心水。”《伤寒明理论》曰：“厥而，心下悸，宜先治水，与茯苓甘草汤。”可见，无论是其临床征候还是治疗及病机，中医都是有记载的。就目前来看，比较一致的看法是：心气虚是心衰患者的本质并贯穿该病始终，阳虚、阴虚是兼证，在此基础上出现痰饮、瘀血。整个疾病是本虚标实。中医药的临床效果是不容置疑的，可惜的是，好像大家把大部分精力花费到如何证实某个药物治疗心衰的机制方面，而且是研究的越来越深刻，这对于讲究辩证的中医来说，笔者认为是不理性的。中医药是一门实践性很强的科学，讲究的是辩证的和整体观，在临床过程中，特别强调辩证，只有辩证好了，才能方从法出，而法也是从证立，如果连证都辩不出来，那还谈什么论治呢，就象西医一样，没有明确诊断，治疗也就无从谈起。
2.2遵循证，讲辩证。心衰的西医治疗，目前来说应该是比较叫明确的，大量的实验及临床证实了能够改善心脏重塑的药物（ACEI，BBS等）能显著改善患者临床症状，提高患者生存质量，根据临床的不同表现，可辩证选用利尿剂、强心剂等。心衰的中医治疗，首要一点就是要遵中医的理论体系，这是很重要的一条，如果说把辨病作为中医治疗心衰的重点，可以说是难以取得很好的效果的，只有把握了心衰临床症状的病机才能对证处理，取得理想的效果。①心衰是临床多个中医疾病的综合，虽说目前也有心衰的辩证分型，但我们在临床过程中可以看到，真正像书中描述的症候是很少能完全配上的，这就要求中医学者把握其精髓，在临床的过程中不断积累辩证的水平，积累经验，辩证取药。如前所述心衰是一种临床综合症，就其临床表现，分属中医的水肿、心悸、肺胀等病，这就要求我们在辩证过程中抛开心衰的固定辩证思维，讲求辩证，比如一个呼吸科的患者，长期慢支的病史，突然出现胸闷气促，难以平卧，口唇青紫，舌质红，苔黄，脉弦，我们就不能无知的去遵什么心衰要益气温阳活血利水之说了，这种情况下，反而是开些治疗肺系的疾病，如苇茎汤等反而会取得很好临床效果。也许有些学者认为中医没有像西医那样得到大量临床及实验的证实是不可靠、不科学的，作为辩证处方的中医药其本上决定了它不肯能像西药那样定量做临床研究，而是一门实践性很强的学科，这就决定了在这方面的不可比拟性，患者临床症状的缓解就是很好的证据，如果患者症状都不能缓解，再谈其他什么就是空话了。②.心衰总属本虚标实，气虚为主，痰瘀为标，兼夹阴阳。《黄帝内经素问-阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也 治病必求于本”。何谓本，阴阳也，故善治者，察色按脉先别阴阳。心衰到底是阴虚还是阳虚虽无定论，但有一点是肯定的，就是心衰患者一般都有不同程度的气虚。目前的观点多倾向于阳虚多。而且从心的功能上来讲似乎也是这样的。心为阳中之阳，属火主血，且心为五脏六腑之大主，精神之所舍也，人体生命活动有赖心阳的温煦和推动。心之阳气不足，推动无力，血行瘀阻，脏腑失于濡养，功能活动失调，进而产生血瘀水停，出现临床的一系列症状。现代研究表明心功能不全与中医心气虚无力推动血脉，心阳虚无以鼓动温煦在本质上是一致的。在心气虚的基础上患者原有体质的差异导致患者出现起阳虚为主或其阴虚为主的临床表现。痰瘀为标，心衰患者无论表现分属那种中医疾病，从其病机来看，都会有痰瘀的出现，只是时间和多少的问题，这就要求在开药时有意识的加用一些活血祛痰之药。当然这也是要在辩证的基础上才选的，也就是辩证和辨病结合，选些临床经过实践和实验有效的药（如丹参、毛冬青、三七，川芎等）。这里有一点要强调，我们讲辨病不是说这个病人是冠心病心衰就大量运用活血药，这是临床常见的误区，动不动就桃仁、川芎、丹参、降香、元胡索之类，也不管患者是寒是热，结果是血没活反而伤及其它脏器，西医讲循证医学，其实中医何尝不是呢。病人出现了气喘是肾虚不纳气，还是肺实不宣发，抑或是肝气不舒，木反侮金？只有抓住了疾病病机，才能辩证处方。针对心衰的临床表现，我们要分清楚什么导致了痰瘀，是气虚，是阴虚还是阳虚，气虚就补气活血，阴虚就养阴益气，气血充足自然水到渠成，阳虚久温阳活血，总之，抓主证是关键，很简单的例子，一个肺热的患者，出现咳嗽、咳痰、大便干，胸闷等症，我们抓住了肺热的关键，只用一味黄芩（清金丸）就行了，伤寒金很多方就是在于此，症候变化了，只要简单的几味药，抓住关键（但见一证便是，不必悉俱）就能解决问题。
结语：心衰的治疗，特别是中医药治疗是目前放在广大医生（特别是中医师）面前的问题，有关西医的治疗目前已经比较明确，但中医治疗领域可以说还很不足，原因何在，笔者认为很大一部分原因就在于临床医师缺乏敏锐的辩证思维，落进了固定思维的羁绊，这对于讲求辩证和整体观的中医来说是很大的障碍，事实上，观西医近些年发展（循证医学、高血压的个体化，大内科人才的培养等）都是中医辩证和整体观的运用，广大中医药爱好者，只有真正理解了中医者两大理论，才会真正实现中西医结合。
关键词：冠心病；防治；治疗
第一节冠心病概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75%。在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6.78%,60年代为15.71%，70年代为26.03%，80年代为26.80%，90年代为39.18%。
第二节冠心病分类
由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。1979年世界卫生组织曾将之分为5型。近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。现主要介绍心绞痛和心肌梗死两种疾病。
1心绞痛
由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。
2心肌梗死
是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死，（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。
第三节心绞痛的防治
预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林75～100mg/d和给予有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。
1发作时的治疗
1.1休息。发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
1.2药物治疗。较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排向量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
（1）硝酸甘油可用0.3～0.6mg置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。
（2）硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2～3小时。还有供喷雾吸人用的制剂。
2缓解期的治疗
宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。
2.1药物治疗。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列被认为作用持久的药物。
（1）β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量碱少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。负性作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌氧耗量减少的良性作用远超过其负性作用。目前常用对心脏有选择性的制剂是美托洛尔(metoprolol)25～l00mg，2次/日，缓释片95～190mg，1次/日；阿替洛尔（atenolol）12.5-25mg，1次/日；比索洛尔（bisoprolol，康忻）2.5～5mg，1次/日；也可用纳多洛尔（nadolol，康加尔多）40～80mg，1次/日；塞利洛尔（celiprolol，塞利心安）200～300mg，1次/日或用兼有α受体阻滞作用的卡维地洛(carvedilol)25mg，2次/日；阿罗洛尔（arotinolol，阿尔马尔）10mg，2次/日等。
（2）硝酸酯制剂：a.硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或胶囊口服3次/日，每次5～20mg，服后半小时起作用，持续3～5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20rng，2次/日。b.5-单硝酸异山梨酯（isosorbide5-mononitrate）：是长效硝酸酯类药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20～40mg。c.长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓缓释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片（含5～10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。
（3）钙通道阻滞剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋——收缩偶联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围皿管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。常用制剂有：a.维拉帕米（verapamil)40～80mg，3次/日或缓释剂240rng/日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。b.硝苯地平（nifedipine），其缓释制剂20～40mg，2次/日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快、水肿等，控释剂(拜新同)30mg，每日1次，副作用较少；同类制剂有尼索地平(nlsoldipine)10～40mg，1次/日；氨氯地平（amlodipine)5～10mg，1次/日等。c.地尔硫草(diltiazern，硫氮草酮)30～60mg，3次/日，其缓释制剂90mg，1次/日，副作用有头痛、头晕、失眠等。
（4）曲美他嗪（trimetazidine）：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服。
（5）中医中药治疗：目前以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。
（6）其他治疗：增强型体外反搏治疔可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。
兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。
2.2外科手术治疗。主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。
本手术主要适应于：（1）左冠状动脉主干病变狭窄＞50%；（2）左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；（3）冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；（4）稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；（5）有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；（6）介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。
术后心绞痛症状改善者可达80%～90%，且65%～85%患者生活质量提高。这种手术创伤较大有一定的风险，虽然由于手术技能及器械等方面的改进，手术成功率已大大提高，但仍有1%～4%围手术期死亡率，死亡率与患者术前冠脉病变、心功能状态及有无其他合并症有关。此外，术后移植的血管还可能闭塞，因此应个体化权衡利弊，慎重选择手术适应证。
2.3运动锻炼疗法。谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。
第四节心肌梗死的治疗
对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
1监护和一般治疗
1.1休息。急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。
1.2监测。在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰者还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。
1.3吸氧。对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。
1.4护理。急性期1～2小时卧床休息，著无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。
1.5建立静脉通道。保持给药途径畅通。
1.6阿司匹林。无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改为75～150mg每日1次长期服用。
2解除疼痛
选用下列药物尽快解除疼痛：（1）哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5，10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次，以后每4～6小时可重复应用，注意防止呼吸功能的抑制。（2）痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。（3）或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10rng舌下含用或静脉滴注，注意心率增快和血压降低。
心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。
3再灌注心肌
起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。
3.1介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）。具备施行介入治疗条件的医院，在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。
3.2溶栓疗法。无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
3.3紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行主动脉—冠状动脉旁路移植术。
4消除心律失常
心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。
4.1发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
4.2一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持（l00mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/min）。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。
4.3对缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射。
4.4房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。
4.5室上性快速心律失常选用维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。
5控制休克
根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。
6治疗心力衰竭
主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10ug/（kg/min）静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。